Клинические особенности

Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение больных в кри­тическом состоянии во время операции. Катетериза­ция легочной артерии позволяет определить преднагрузку левого желудочка точнее, чем катете­ризация центральной вены или физикальное иссле­дование. Кроме того, катетер Свана-Ганца дает воз­можность получать образцы смешанной венозной крови, а также диагностировать воздушную эмболию и ишемию миокарда. Катетеры, снабженные термис-тором (рассмотрены ниже в данной главе), позволя­ют измерять сердечный выброс, что помогает рассчи­тать многие параметры гемодинамики (табл. 6-4). Некоторые модели катетеров имеют встроенные электроды, позволяющие регистрировать внутрипо-лостную ЭКГ и проводить электрокардиостимуля-цию. Волоконно-оптический пучок (имеющийся в некоторых моделях) способствует проведению не­прерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.

Старлинг показал, что существует прямая зави­симость между насосной функцией левого желудочка и длиной его мышечных волокон в конце диастолы (которая обычно пропорциональна конечно-диасто-лическому объему). Если можно исключить патологически низкую растяжимость (что бывает, напри­мер, при ишемии миокарда, перегрузке объемом или тампонаде сердца), то конечнодиастолическое дав­ление в левом желудочке должно отражать длину мышечных волокон. Если митральный клапан не­поврежден, то во время диастолы, когда он открыт и кровь из левого предсердия поступает в левый же­лудочек, давление в левом предсердии приблизи­тельно равно давлению в левом желудочке. Левое предсердие сообщается с правыми отделами сердца через легочные сосуды. Дистальный просвет пра­вильно заклиненного в легочной артерии катетера изолирован от давления в правых отделах сердца за­полненным баллоном. На дистальное выходное от­верстие катетера воздействует только давление за­клинивания, которое — в отсутствие высокого давления в дыхательных путях или заболевания ле­гочных сосудов — равно давлению в левом предсер­дии. Действительно, аспирация через дистальный просвет катетера при раздутом баллоне позволяет получить артериализованную кровь. Представлен­ная цепочка рассуждений позволяет сделать вывод, что определение давления заклинивания легочной артерии является косвенным методом измерения длины мышечных волокон левого желудочка и, сле­довательно, его функции.

В то время как катетеризация центральной вены позволяет точно определить функцию пра­вого желудочка, катетеризация легочной артерии показана при дисфункции правого или левого желудочка, приводящей к рассогласованности ге-модинамики между большим и малым кругом кровообращения.

ТАБЛИЦА 6-4. Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных, полученных при катетеризации легочной артерии

Примечание.ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; г-м — грамм-метр.

ЦВД не отражает давления в ле­гочных капиллярах, если фракция изгнания со­ставляет менее 0,50. Даже давление заклинивания легочной артерии не всегда соответствует конеч-но-диастолическому давлению левого желудочка (табл. 6-5). Зависимость между конечно-диасто-лическим объемом левого желудочка (истинная преднагрузка) и давлением заклинивания легочной артерии (измеряемая преднагрузка) нарушается при снижении растяжимости левого предсердия или желудочка, при дисфункции митрального кла­пана, при высоком сопротивлении легочных вен. Эти состояния часто встречаются в ближайшем послеоперационном периоде после серьезных вме­шательств на сердце и сосудах, а также на фоне инотропной терапии и при септическом шоке.