Методика и осложнения

Хотя существует несколько вариантов катетера для введения в легочную артерию, наиболее популярная модель представляет собой четырехпросветный (четырехканальный) поливинилхлоридный катетер размером 7 F и длиной 110 см (рис. 6-20). Через тер-мисторный канал проходит провод, соединяющий термистор с устройством для расчета сердечного выброса; воздушный канал предназначен для запол­нения баллона воздухом; проксимальный порт ведет в канал, через который вводят инфузионные раство­ры, в том числе для измерения сердечного выброса, а также измеряют давление в правом предсердии; дистальный порт ведет в канал, который предназна­чен для забора образцов смешанной венозной крови и измерения давления в легочной артерии.

Для установки катетера в легочную артерию прежде всего по методике Сельдингера катетери­зируют центральную вену. Вместо обычного кате­тера используют сосудорасширитель и катетер-футляр, которые проводят по проволочному проводнику. После извлечения сосудорасширите-ля и проводника в просвет катетера-футляра вво­дят плавающий катетер (рис. 6-21).

Перед установкой осуществляют проверку пла­вающего катетера: надувают и опустошают баллон, через дистальный и проксимальный порт промы­вают катетер гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Дистальный порт со­единяют с датчиком, и на уровне среднеподмышеч-ной линии проводят процедуру установки нулево­го значения.

Рис. 6-20. Плавающий катетер с баллончиком для катетеризации легочной артерии (катетер Свана-Ганца). (Из: Blitt C. D. Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. Churchill Livingstone, 1990. Воспроизведено с раз­решения.)

Рис. 6-21.Чрескожный интродьюсер (система для чрес-кожного введения катетера Свана-Ганца) состоит из со-судорасширителя и катетера-футляра, которые проводят по проволочному проводнику

Через просвет катетера-футляра плавающий ка­тетер проводят во внутреннюю яремную вену. При­близительно на уровне 15-сантиметровой отметки (на катетер нанесена маркировка) кончик катетера попадает в правое предсердие, при этом на мониторе на кривой центрального венозного давления отри­цательные волны совпадают с дыхательным цик­лом. Баллон раздувают воздухом в соответствии с рекомендациями производителя (обычно 1,5 мл).

После того как катетер попадает в правое предсер­дие, во время продвижения баллон должен всегда ос­таваться заполненным воздухом, что предотвра­щает травматизацию эндокарда кончиком катетера, а также заставляет катетер мигриро­вать с током крови. Наоборот, при извлечении кате­тера баллон необходимо опустошить. Во время вве­дения катетера необходимо проводить мониторинг ЭКГ для распознавания аритмий. Преходящие эк­страсистолы — распространенное явление при раз­дражении эндокарда правого желудочка баллоном или концом катетера, но необходимость во в/в вве­дении лидокаина возникает редко. О попадании ка­тетера в правый желудочек свидетельствует резкое повышение систолического давления (рис. 6-22). При продвижении катетера на 35-45 см его кончик попадает в легочную артерию, что проявляется рез­ким повышением диастолического давления.

Если после продвижения катетера на расчетное расстояние кривая давления не претерпевает ожи­даемых изменений, то для предотвращения узлооб-разования следует опустошить баллон и удалить ка­тетер. В особенно трудных случаях (низкий сердечный выброс, легочная гипертензия, врожден­ный порок сердца) способность катетера к мигра­ции с током крови можно улучшить с помощью не­которых приемов: увеличить дыхательный объем (попросить больного сделать глубокий вдох); под­нять головной конец операционного стола и повер­нуть больного на правый бок; ввести через прокси-мальный порт ледяной изотонический раствор натрия хлорида, что повышает жесткость катетера, хотя одновременно влечет за собой риск перфорации; ввести в/в небольшую дозу инотропного пре­парата, что увеличивает сердечный выброс.

Рис. 6-22.Нормальные значения давления и форма кривой по мере продвижения катетера Свана-Ганца от правого

предсердия до заклинивания в легочной артерии

После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед на незначительное расстояние, что приводит к резкому снижению ам­плитуды кривой давления — "заклиниванию". Если после этого баллон опустошить, то на мони­торе снова появляется кривая давления в легочной артерии. Если заклинивание достигнуто при не полностью раздутом баллоне, то это значит, что кончик катетера мигрировал слишком дистально: катетер следует немного вытянуть (конечно, при этом опустошают баллон). Разрыв легочной арте­рии,который в 50-70 % случаев приводит к леталь­ному исходу, обычно обусловлен перераздуванием баллона, поэтому число попыток заклинивания следует строго ограничить. Во избежание опасной чрезмерной миграции катетера следует проводить постоянный мониторинг давления в легочной ар­терии (но не давления заклинивания!). Так, если проксимальное выходное отверстие (которое долж­но открываться в правый желудочек) находится в 10 см от кончика катетера, то при его смещении в дистальном направлении кривая давления будет соответствовать легочной артерии.

ТАБЛИЦА 6-3. Частота развития осложнений при катетеризации легочной артерии

Правильность положения катетера следует под­твердить рентгенограммой грудной клетки в боко­вой проекции. Хотя в большинстве случаев катетер смещается в каудальном направлении и вправо, иногда он мигрирует вперед по направлению к по­лой вене. В этой ситуации истинное давление в ле­гочных капиллярах может быть ниже, чем альвео­лярное давление, что при ИВЛ под положительным давлением вызывает ложное завышение значений.

Катетеризация легочной артерии может со­провождаться теми же осложнениями, что и ка­тетеризация центральной вены, и, помимо того, бактериемией, эндокардитом, тромбообразовани-ем, инфарктом легкого, разрывом легочной артерии (особенно при лечении антикоагулянтами, у пожи­лых, у женщин, при легочной гипертензии), узлооб-разованием катетера, нарушениями ритма и прово­димости, повреждением клапанов легочной артерии (табл. 6-3). Не следует игнорировать даже незначи­тельное кровохарканье, так как оно может быть при­знаком разрыва легочной артерии. Своевременная интубация двухпросветной эндотрахеальной труб­кой обеспечивает адекватную оксигенацию через неповрежденное легкое. Чем больше продолжи­тельность катетеризации, тем выше риск развития осложнений: плавающий катетер следует удалить не позже чем через 72 ч после введения.