Милиарный туберкулез многообразен по своим клиническим проявлениям.

- Самый тяжелый вариант течения милиарного туберкулеза — острейший туберкулезный сепсис, характеризующийся массивной инвазией и циркуляцией микобактерий туберкулеза в кровотоке. Множественные туберкулезные бугорки, появляющиеся в межуточной ткани легких и других органов, слабо отграничены от окружающей ткани и быстро подвергаются казеозному некрозу. Состояние больных бывает крайне тяжелым: имеет место тяжелейшая интоксикация, потеря сознания, общемозговая симптоматика. Заболевание трудно отличить от обычного сепсиса.

Могут быть лейкемоидные реакции, проявляющиеся тромбоцитопенией, анемией, лейкопенией, агранулоцитарными реакциями.

Заболевание протекает настолько тяжело, что больные часто умирают от нераспознанного туберкулеза в течение двух недель от начала заболевания, иногда без четко документированных очаговых изменений на рентгенограммах грудной клетки. На вскрытии во всех органах находят мелкие участки некроза с огромным количеством микобактерий туберкулеза без реактивных изменений.

В зависимости от превалирования отдельных клинических признаков традиционно выделяют также три основных типа острого милиарного туберкулеза: тифоидный, легочный, менингеальный, которые представляют различные стороны течения единого процесса.

Может предшествовать период продромальных явлений, которые возникают между моментом массового проникновения МБТ в кровь и развитием анатомических изменений в органах после оседания туберкулезных микобактерий.

Эти жалобы чрезвычайно разнообразны: слабость, ухудшение сна, аппетита, похудание, повышенная температура, головные боли, тошнота, потливость в ночное время.

Все эти неопределенные жалобы отмечаются за несколько дней и недель, а иногда и 3 месяцев до появления милиаризации: кратковременное повышение темпера­туры до высоких цифр, недомогание, похудание.

В этот период диагнозы могут ставиться самые разные: грипп, пневмония, пиелит, гепатит, малярия.

В других случаях продромальный период проявляется либо ничтожными, почти незаметными для больного явлениями или без всяких жалоб: больной заболевает неожиданно, причем температура сразу поднимается до высоких цифр, нередко болезнь начинается ознобом.

В начале заболевания температура носит постоянный характер, в последующем может становиться неправильной со значительными колебаниями в течение дня. Рано появляются тахикардия, вегето-сосудистые нарушения.

В последующем симптомы интоксикации нарастают, становятся резко выраженными и доминируют в клинической картине милиарного туберкулеза, что соответствует тифоидному варианту его течения или острому общему милиарному туберкулезу.

Клиническая картина с резко выраженными явлениями общей интоксикации при тифоидном варианте течения милиарного туберкулеза соответствует клинике острых инфекционных заболеваний, с которыми наиболее часто и приходится проводить дифференциальную диагностику.

Вариант течения милиарного туберкулеза с преимущественным поражением легких характеризуется выраженными признаками легочной недостаточности; на первый план выступают одышка, цианоз, развивающиеся на фоне высокой температуры и общего токсикоза. У отдельных больных может быть сухой, надсадный кашель.

Менингеальный вариант течения милиарного туберкулеза характеризуется появлением на фоне общих явлений интоксикации клинических проявлений менингита и менингоэнцефалита. Менингит может присоединиться на любом этапе течения милиарного туберкулеза: или возникает с первой волной генерализации и выступает па первый план в клинической картине, или на волне вторичной диссеминации, в том числе и на терминальной.

n Большое значение в диагностике приобретает исследование спинномозговой жидкости, поэтому при подозрении на туберкулезный менингит люмбальная пункция и последующее исследование спинномозговой жидкости являются обязательными.

n У части больных милиарным туберкулезом на первый план в клинике выступают абдоминальные нарушения: парез кишечника, гепатолиенальный синдром, острый живот. Такие больные, как правило, поступают в хирургические отделения стационаров с ошибочным диагнозом «острый живот». Источником генерализации при этом является туберкулез кишечника или туберкулезный мезоаденит.

Р- картина:на рентгенограммах в первые дни заболевания определяют диффузное понижение прозрачности со смазанностью легочного рисунка, а затем появление мелкой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани.

На второй неделе заболевания, у некоторых несколько позднее, появляются множественные, не склонные к слиянию, мономорфные очаги, расположенные по ходу кровеносных сосудов в виде цепочек. Размеры очагов 2—3 мм или еще меньше, их образно сравнивают с «манной крупой».