СТАРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

Старший школьный возраст (возраст с 12 до 17-18 лет) — период половою созревания. Он характеризуется резким изменением функций эндокринных желез. У девочек старший школьный возраст — период бурного полового созревания, у мальчиков — начало полового созрева­ния.

К концу полового созревания можно четко диагностировать низко-рослость и избыточно высокий рост С появлением менструаций увели­чение размеров тела девочек резко замедляется. В этом возрасте, как у девочек, так и у мальчиков значительно повышается жизненная ем­кость легких, мышечная сила и работоспособность.

Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность ведет к значительному напряжению обмена веществ и работы эндокринных желез, а также нервной системы. Усиливаются процессы общего воз­буждения, затрудняется стабилизация условных рефлексов. Несколько ухудшается кровоснабжение мозга, из-за чего возникает повышенная утомляемость, неустойчивость вегетативной регуляции, расстройства сосудистого тонуса.

Часто у школьников отмечают нарушения физического и полового развития Также широко распространены расстройства питания (туч­ность) и заболевания ЖКТ (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь). У девушек может нарушаться терморегуляция.

Старший школьный возраст подразделяют на подростковый (девоч­ки 12-15 лет, мальчики 13-16 лет) и юношеский или ювенильный (де­вушки 16-20 лет, юноши 17-21 лет).

Подростковый возраст — реально существующий период в жизни человека, когда он уже не ребенок, но еще не взрослый. Под влиянием половых гормонов происходит перестройка эндокринной системы и формирование вторичных половых признаков. В результате реализа­ции генетической программы завершается образование морфологичес­ких и функциональных структур организма. Специфика этого этапа развития в значительной мере определяется важнейшим биологичес­ким фактором — половым созреванием.

Выделяют следующие особенности подросткового возраста.

• Биологические (функциональные и соматические, в том числе
морфологические и половые).

• Психологические.

• Социальные.

Функциональные особенности характеризуются выраженной неста­бильностью эндокринной и вегетативной регуляции, эмоциональной лабильностью, сниженной выносливостью к физическим и психичес­ким нагрузкам. Для подростков характерны сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психи­ческим, физическим факторам, в том числе и экологически обусловлен­ным Эндогенные (очаговая инфекция) и экзогенные (курение, алко­голь, токсичные вещества и наркотики) интоксикации наносят организ­му больший вред, чем организму взрослых.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Для периода полового созревания характерна интенсивная диф­ференциация ЦНС. В этом возрасте завершается формирование коры головного мозга, происходит бурная перестройка в высших регулиру­ющих центрах вегетативных функций, что обусловливает их значи­тельную ранимость у подростков. ЦНС в подростковом возрасте ха­рактеризуется снижением порога возбудимости, лабильностью веге­тативных реакций. При электроэнцефалографических исследованиях в этом возрасте нередко выявляют преобладание возбуждения над торможением. Возможна медленная реакция на вербальную и звуко­вую информацию, что важно учитывать при построении учебных программ и контроле их адекватности возрастным особенностям раз­вития. Нейрогуморальная лабильность в пубертатном периоде спосо­бствует развитию выраженных изменений со стороны жизненно важ­ных органов и систем, что позволяет считать детей подросткового

возраста группой риска развития функциональной и хронической па­тологии.

В 13-14 лет усиливается активность симпатоадреналовой системы, что обеспечивает адекватное энергоснабжение и адаптацию организма к внешним воздействиям. Влияние симпатоадреналовой системы к 17— 18 годам постепенно снижается. Временное преобладание симпатикото-нии следует учитывать при оценке состояния здоровья, функций веду­щих систем организма подростка, в первую очередь сердечно-сосудис­той, дыхательной и пищеварительной.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Изменение эндокринных взаимоотношений в период с 10 до 18 лет приводит к завершению онтогенетических этапов развития: ребенок — подросток — взрослый. Основной особенностью эндокринной перест­ройки в пубертатном возрасте служит активизация деятельности гипо­физа и тесно связанного с ним гипоталамуса. Резкое повышение актив­ности гипоталамуса на начальном этапе полового созревания обуслов­ливает резкие изменения в функционировании организма. Незрелость периферических половых желез и отсутствие их тормозящего влияния считают основным фактором, определяющим чрезмерную активность гипоталамуса.

• Продукция гипофизом соматотропного гормона увеличивается с
10-летнего возраста, достигая максимума к 12-14 годам, и именно в
этом возрасте отмечают скачок роста у подростков.

• Повышение продукции адренокотрикотропного гормона способ­
ствует секреции гормонов надпочечниками, обеспечивая рост костной и
мышечной ткани, формирование вторичных половых признаков и соз­
ревание репродуктивной системы, облегчает формирование условно-
рефлекторной деятельности, повышает ее устойчивость, обеспечивает
биологические основы усвоения знаний, трудовых навыков, адаптаци­
онно-приспособительные реакции.

• Высокое содержание гонадотропинов влияет на формирование по­
лового поведения.

• Гормоны щитовидной железы воздействуют на все виды обмена,
уровень интеллекта, физического развития и полового созревания. Вы­
сокий уровень этих гормонов способствует правильному созреванию
подростков, у которых в силу ускоренного развития повышается пот­
ребность организма в тиреоидных гормонах, что часто приводит к «ра­
бочей» гипертрофии щитовидной железы. У девочек гиперплазию щи­
товидной железы выявляют чаще, чем у мальчиков. Ювенильная гипе­
рплазия щитовидной железы может маскировать различные болезни

этого органа, в том числе аутоиммунный тиреоидит, узловой токсичес­кий зоб, кисты, рак щитовидной железы.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Согласно современным представлениям, в онтогенезе существует 5 критических периодов состояния иммунной системы, последний из которых совпадает с подростковым периодом (у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков в 14-15 лет). В пубертатный период наблюдают уменьше­ние массы лимфоидной ткани, в первую очередь вилочковой железы и миндалин с разрастанием в них соединительной ткани, что сопровожда­ется снижением показателей клеточного звена иммунитета и может приводить к возникновению хронических воспалительных, аутоиммун­ных и лимфопролиферативных заболеваний.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Физическое развитие — главный критерий состояния здоровья де­тей. Индивидуальная оценка уровня физического развития основана на антропометрических данных, полученных при популяционных иссле­дованиях, результаты которых позволили достоверно определить пока­затели физического развития подростков в возрасте 10-17 лет. Сущест­вует определенная связь между гормональной активностью гонад и ди­намикой физического развития.

Пубертатное ускорение роста у мальчиков и девочек начинается в разном возрасте: у мальчиков наиболее интенсивный рост происходит в 13-15 лет, у девочек на 2 года раньше (в 11-13 лет). Девочки начинают обгонять в росте мальчиков с 10 лет. После 13-14 лет с наступлением менархе скорость увеличения роста девочек уменьшается, и мальчики вновь начинают их обгонять. До 11 лет масса тела девочек и мальчиков одинакова, с 11 до 14 лет масса тела девочек превышает таковую у маль­чиков, а после 15 лет отмечают обратные соотношения, и уже к 16 годам масса тела юношей значительно превосходит массу тела девочек. В пос­ледние годы среди подростков уменьшилось число лиц с нормальным соотношением роста и массы тела и с избыточной массой тела, однако, стало больше подростков с ее дефицитом. Уменьшение числа подрост­ков с нормальными росто-весовыми соотношениями, снижение распро­страненности избыточной массы тела, увеличение частоты низкой мас­сы тела свидетельствует о тенденции к грациализации.

ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Половое созревание происходит в подростковом возрасте. Созрева­ние репродуктивной системы заканчивается только к 17-18 годам.

В пубертатном периоде возникает интенсивная половая дифференци-ровка. После 8 лет у девочек значительно усиливается рост матки, яич­ников, у мальчиков — предстательной железы, яичек. Одновременно происходит и качественное изменение их строения. Основным призна­ком полового созревания у девочек служит менархе, у мальчиков — спермархе.

• Первым регистрируемым показателем пубертата у девочек считают
начальное увеличение молочных желез в возрасте от 8,5 до 13 лет. На­
чальное оволосение лобка отмечают на 3-8 мес позже первых призна­
ков увеличения молочных желез, однако оволосение лобковой области
формируется быстрее, чем развиваются молочные железы: полное ово­
лосение лобка регистрируют через 2,5-3 года, а полное созревание мо­
лочной железы — почти через 4 года. Оволосение в подмышечных впа­
динах появляется в среднем через 1,5-2 года после лобкового, и дости­
гает максимума к 18-20 годам. Возраст менархе колеблется в пределах
от 12 до 14 лет (появление менархе в возрасте 9,5-10 лет, по мнению за­
рубежных авторов, следует считать вариантом нормы). Правильные
овуляторные циклы устанавливаются через год после наступления ме­
нархе, и обычным считают 28-30 дневный менструальный цикл. Для
девочек ранним половым созреванием следует считать увеличение мо­
лочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или ме­
нархе до 9-10 лет, а задержкой полового созревания — отсутствие ка­
ких-либо вторичных признаков полового созревания у девочек в воз­
расте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше.

• Все соматические изменения, происходящие у мальчиков и обозна­
чаемые как период полового созревания, протекают в течение 3-4 лет.
Начало заметного увеличения яичек в возрасте 11,5-12 лет можно счи­
тать первым признаком начала полового созревания. Рост яичек закан­
чивается к 17-18 годам. Рост и внешние изменения наружных половых
органов начинаются или сразу или спустя 6-18 мес после увеличения
яичек (в среднем с 12-12,5 лет) и заканчивается к 16 годам. Оволосение
на лобке возникает с ростом наружных половых органов в среднем в
12-13 лет и к 16-18 годам достигает выраженности, свойственной муж­
чинам. Оволосение в подмышечных впадинах впервые отмечают в сере­
дине пубертатного периода (в 13-15 лет). Рост усов и бороды, как пока­
затель половой зрелости, регистрируют в конце полового созревания
(15 лет). Поллюции возникают не ранее 13 лет, и к 14,5-15 годам их
наблюдают у большей части подростков. Половое созревание мальчи­
ков можно считать преждевременным в случае появления вторичных
половых признаков в возрасте до 10 лет, а поздним — при их отсутствии
в 13,5 лет и старше.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Большие изменения происходят в ССС, которая в пубертатном пе­риоде отличается существенными анатомо-гистологическими и функ­циональными особенностями. В подростковом возрасте происходит усиленный рост сердца во всех направлениях (в длину, толщину и ши­рину) и размеры сердца удваиваются. Левые отделы сердца в раннем детском возрасте превышают правые в 1,5 раза, а в пубертатном в 3 ра­за. Отставание темпов роста правой половины сердца в период полово­го созревания при повышенных требованиях к ССС может сказаться на механизмах компенсации кровообращения.

Одной из особенностей ССС подростка служит выраженное несоот­ветствие объема полостей сердца емкости магистральных сосудов, кото­рое выражается в том, что диаметр приводящих сосудов больше отводя­щих, что создает условия для повышенного сопротивления току крови и изменяет характер гемодинамики. Развитие сосудов в основном за­вершается к 12 годам.

Особенности роста и развития сердца зависят от пола и возраста подростков. Быстрое увеличение объема сердца у девочек отмечают в возрасте 10-15 лет, а после 16 лет размеры сердца не меняются. У юно­шей рост сердца происходит менее стремительно и продолжается до 17-18 лет. Возрастающая нагнетательная сила сердца (ударный объем) и относительная узость сосудов при тенденции их к спазму может при­вести к повышению периферического сопротивления и развитию гипе­ртрофического варианта сердца в подростковом возрасте, а также к юношеской артериальной гипертензии.

В течение всего периода детства происходит уменьшение ЧСС, и к 14-15 годам ЧСС соответствует таковому у взрослых (60-84 в 1 мин). Половые различия ЧСС выявляют уже в начале пубертатного периода (11-14 лет). У мальчиков пульс становится реже, чем у девочек. Ритм и ЧСС, как и АД, в пубертатный период подвержены индивидуальным колебаниям.

Начало полового созревания служит мощным фактором, значитель­но влияющим на уровень АД. Возрастная динамика средних показате­лей АД почти аналогична динамике роста: до 10 лет АД более высокое у мальчиков, с 10-12 лет — у девочек, а с 13-14 лет АД у мальчиков по­вышается быстрее и остается более высоким в течение всего юношеско­го периода. У юношей с возрастом отмечают равномерное увеличение значений АД, в то время как у девушек максимальное АД отмечают в возрасте 13-14 лет. К 15-18 годам АД у юношей выше, чем у девушек. Подростки с повышенным АД при наличии наследственной огягощен-ности, избыточной массы тела, гиподинамии или гиперкинезии, хрони-

ческого психоэмоционального напряжения имеют высокий риск стаби­лизации и прогрессирования артериальной гипертензии. У подростков с ранним половым созреванием, сопровождающимся интенсивным уве­личением роста и массы тела, отмечают более высокое АД У девочек с появлением менструаций значение систолического АД повышается, а при установлении регулярного цикла приближается к исходному.

Физиологическая гиперфункция гипоталамо-гипофизарной систе­мы обусловливает высокий уровень продукции катехоламинов и их предшественников, андрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидина, обла­дающих симпатическим эффектом. Последний вызывает неэкономный режим функционирования ССС и обусловливает возникновение разно­образных отклонений («юношеское сердце»): изменение конфигурации и размеров сердца (юношеская гипертрофия сердца, малое сердце, мит­ральная конфигурация сердца при его нормальных размерах), наруше­ние отдельных функций сердца (автоматизма, проводимости, возбуди­мости), наличие функционального шума над областью сердца и круп­ных сосудов.

Особенности функции автоматизма сердца у подростков проявля­ются в различных номотопных нарушениях ритма в виде синусовой та­хикардии, тахиаритмии, брадикардии, брадиаритмии, синусовой арит­мии Чаще среди нарушений проводимости у подростков отмечают не­полную блокаду правой ножки пучка Хиса и нарушение внутрижелу-дочковой проводимости. У подростков могут возникать изменения про­ведения возбуждения по атриовентрикулярной системе. Синдром ран­ней реполяризации желудочков в подростковом возрасте также бывает не редкостью, что связано с несовершенством нейровегетативного конт­роля электрической активации сердца и преобладанием парасимпати­ческих влияний

Нарушение возбудимости миокарда у подростков проявляется в ви­де экстрасистолии. Экстрасистолы возникают в конце диастолы, харак­теризуются большим интервалом сцепления и их оценивают как позд­ние экстрасистолы, что указывает на их доброкачественный генез

В подростковом возрасте возможна физиологическая гипертрофия миокарда левого или правого желудочков. Этот ЭКГ-синдром расцени­вают как признак быстрорастущего сердца

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Период полового созревания характеризуется завершением форми­рования костной системы Обмен кальция зависит от функционального состояния органов пищеварения и мочеотделения, с которыми связаны поступление и выведение этого элемента. Изменение гормонального го-

меостаза, наличие патологии органов пищеварения, почек, недостаточ­ное употребление высококалорийных и белковых продуктов, продуктов содержащих витамин D, кальций, фосфор приводит к развитию остео-пении, остеопорозу и ухудшению формирования костной и хрящевой ткани, замедлению или ранней остановке роста костей скелета, возник­новению заболеваний костей, суставов и позвоночника.

В подростковом возрасте часто отмечают остеохондропатии Пос­кольку рост и развитие грудной клетки завершается к 20 годам и проис­ходит гетерохронно, в подростковом периоде часто формируются де­формации позвоночника, грудной клетки, артропатии. Из-за патологии костной ткани в последующем возможна социальная недостаточность (ограничения в выборе профессии, трудоустройстве и др.).

В подростковом возрасте отмечают наиболее интенсивное нараста­ние мышечной массы. У девушек в возрасте 14-15 лет показатели мы­шечной силы достигают уровня взрослых женщин. У юношей мышеч­ная сила значительно увеличивается в 14 лет, но становится такой же как у взрослых намного позже. На фоне пубертатного ускорения роста возможно отставание развития координации движений, что сопровож­дается угловатостью движений и неповоротливостью.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

В подростковом возрасте заканчивается рост и формирование при­даточных полостей носа и гортани, происходят интенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц, рост зон и сегментов легких, раз­растание межклеточной соединительной ткани, увеличение размеров ацинусов, эластических и мышечных волокон, преимущественно в стен­ках альвеол и межальвеолярных пространствах. В этот период значи­тельно увеличиваются объем и поверхность легких, жизненная емкость, легочная вентиляция. Дыхание становится глубже и реже. Число дыха­ний в 17-18 лет соответствует аналогичному показателю у взрослых (16-20 в минуту). К этому времени формируются половые различия в типе дыхания (у юношей отмечают брюшной тип, у девушек — грудной тип) и показателях функции внешнего дыхания, что преимущественно обусловлено более развитой мышечной системой у юношей, чем у деву­шек.

Организм подростка нередко испытывает недостаток в кислороде, что компенсируется частыми глубокими вздохами. Подростки менее ус­тойчивы к гипоксии, хуже, чем взрослые и дети, переносят кислородное голодание. Девушки хуже адаптируются к недостатку кислорода, чем юноши. Симптомом функциональной гипоксии могут быть обмороч­ные состояния, возникающие у подростков при нахождении в помеще-

нии с недостаточным воздухообменом и при неадекватных физических нагрузках.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

В подростковом возрасте завершается структурное и функциональ­ное развитие пищеварительной системы: к 14-15 годам оканчивается формирование зубов (кроме 3-х коренных зубов), к 11-13 годам — слюнных желез и пищевода. К 10-11 годам гистологическая структура желудка, а к 11-13 годам слюнных железы и пищевод становятся таки­ми же, как у взрослого человека.

Подросткам свойственны гиперсекреция и гиперхлоргидрия нато­щак и в периоде «последовательной секреции» (повышение количества общей и свободной соляной кислоты). Наряду с повышением эвакуа-торной активности желудка возможен спазм пилорического отдела. Эти особенности желудочной секреции и моторики создают благоприятные предпосылки для формирования функциональных и патологических изменений со стороны желудка.

Важной в практическом отношении особенностью служит свой­ственная подросткам слабость связочного аппарата брюшных органов, способствующая развитию птоза органов (чаще желудка).

К концу пубертатного периода завершается морфофункциональное преобразование желчевыделительной системы. Характерны ее выра­женная моторной лабильность с развитием гиперкинезии или гипоки­незии в зависимости от преобладания парасимпатической или симпати­ческой вегетативной нервной системы.

Особенности секреции желез ЖКТ у подростков обусловливают вы­сокую ранимость пищеварительной системы при длительном эмоцио­нальном и физическом напряжении, нарушении режима питания, труда и отдыха, способствуют увеличению частоты гастроэнтерологической патологии в данной возрастной группе со склонностью к прогрессиро-ванию при несвоевременной диагностике и лечении.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Значительные анатомические и функциональные преобразования претерпевает в период полового созревания мочевыделительная систе­ма. В этот период происходит бурный рост и совершенствование струк­туры почки. У подростков к 17-18 годам масса почки почти удваивает­ся по сравнению с таковой у подростков в возрасте 10-11 лет. Одновре­менно наблюдают интенсивный рост и развитие мочевого пузыря, моче­точников и мочеиспускательного канала, что особенно важно при оцен­ке результатов функциональных исследований.

Таким образом, процессы роста и развития составляют основную ха­рактеристику детского возраста. На всем этапе созревания (от момента рождения до половой зрелости) рост и развитие организма протекают в соответствии с объективно существующими законами роста.

• Рост — отражение системного процесса развития. Увеличение дли­
ны тела ребенка — индикатор физического развития детского организ­
ма в целом. Замедление роста скелета одновременно приводит к замед­
лению роста и дифференцировки головного мозга, скелетных мышц,
миокарда и других внутренних органов.

• Замедление скорости роста с возрастом. Максимальные темпы рос­
та отмечают в периоде внутриутробного развития, а на постнатальном
периоде — в первые месяцы жизни, затем на первом году жизни и др

• Неравномерность изменения скорости роста. Этот закон применим
к нескольким периодам жизни: ускорение роста у детей через 2-3 нед
после рождения и так называемое препубертатное ускорение роста
(после 11-12 лет). У некоторых детей прослеживают еще и так называ­
емый «полуростовой скачок» в возрасте от 5 до 8 лет. Большинство тка­
ней и органов растут согласно вышеуказанным возрастным показате­
лям или синхронно с ростом скелета. Вместе с тем, для головного моз­
га, черепа, лимфоидной ткани и органов репродуктивной сферы выде­
ляют особенные характеристики.

• Краниокаудальный градиент роста. После рождения дистальные
сегменты растут с большей скоростью по сравнению с верхними или
проксимальными сегментами. В течение всего постнатального роста
стопа увеличивается относительно больше, чем голень, голень относи­
тельно больше, чем бедро, и меньше всего относительный прирост шеи
или высоты головы. Наличие краниокаудального градиента роста ле­
жит в основе перестройки пропорций тела, происходящей от периода
новорожденности до взрослого возраста. Только в периоде полового
созревания скорость роста туловища больше скорости роста нижних ко­
нечностей.

• Чередование направлений роста. Каждая отдельная кость и скелет
в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в шири­
ну (в поперечнике) При этом, как и в росте ребенка, отмечают чередо­
вание периодов вытягивания и округления.

• Половая специфичность темпа роста. Существует общая тенден­
ция к более быстрому росту скелета у мальчиков. Исключение состав­
ляет только короткий период 2-го вытягивания, который наступает у
девочек раньше, и в это время они обгоняют мальчиков по росту. Вмес­
те с тем, скорость созревания скелета после 2-3 лет у девочек больше.
В период полового созревания девочки по показателям роста, массы те-

ла, окружности груди превосходят своих мальчиков. В 15 лет интенсив­ность роста у мальчиков возрастает, и они по своим антропометричес­ким показателям вновь опережают девочек. Одновременно наблюдают неодинаковый темп развития многих функциональных систем, особен­но мышечной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Различия выявля­ют не только в физической работоспособности, но и в психофизиологи­ческих показателях.

• Асимметрия роста. При сложившейся праворукости и леворукости
ребенка инициация ростовых сдвигов и некоторое их опережение всег­
да происходит на стороне доминирующей руки.

• Рост скелета в длину происходит исключительно вследствие про­
цессов, происходящих в эпифизарных хрящах, которые и бывают глав­
ными «органами» роста ребенка. Все сложные влияния на процессы
роста как на вытяжение скелета опосредованы через изменение функ­
ционального состояния эпифизарного хряща.

Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует так называе­мый биологический возраст, не согласуется с календарным возрастом, опережая его, или, наоборот, отставая. Под термином «биологический возраст» подразумевают достигнутый индивидуумом уровень физичес­кого развития и других процессов жизнедеятельности. Существует большое количество данных о несовпадении календарного и биологи­ческого возраста, из-за чего дети одного календарного возраста по-раз­ному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияние средо-вых факторов.

Основные критерии биологического возраста приведены ниже.

• Зрелость, оцениваемая по степени развития вторичных половых
признаков.

• Скелетная зрелость (порядок и сроки окостенения скелета).

• Зубная зрелость (сроки прорезывания молочных и постоянных зу­
бов).

• Темпы физического развития ребенка.

• Темпы нервно-психического развития ребенка.