НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Здоровый новорожденный — ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и ро­дов, с оценкой по шкале Ангар 8-10 баллов, имеющий массу тела от 3 до 4,5 кг, с массо-ростовым коэффициентом 60-80, с нормально протекав­шим периодом адаптации, с максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6-8%, находящийся на естественном вскармлива­нии и выписанный из родильного дома на 5-6 сут.

К новорожденным условно относят детей первого месяца жизни (до 28 сут).

Выделяют следующие клинические группы новорожденных.

• Доношенные дети, родившиеся при сроке беременности 38-40 нед,
с массой тела 2501 г и более, ростом 47 см и более, морфологически и
функционально соответствующие гестационному возрасту.

• Недоношенные дети, родившиеся при сроке беременности менее
38 нед, массой тела менее 2500 г, ростом менее 47 см. Недоношенные де­
ти могут быть зрелые, незрелые, с внутриутробной гипотрофией.

■ Классификация степеней недоношенности по гестационному
возрасту к моменту рождения приведена ниже.

♦ I степень — 35-37 нед беременности.

♦ II степень — 32-34 нед беременности.

♦ III степень — 29-31 нед беременности.

♦ IV степень — менее 29 нед беременности.

■ До сих пор существует классификация недоношенных детей в
зависимости от массы тела.

♦ Масса тела от 2500 до 2001 г — недоношенность I степени.

♦ Масса тела от 2000 до 1501 г — недоношенность II степени.

♦ Масса тела от 1500 до 1001 г — недоношенность III степени.

♦ Масса тела от 1000 до 500 г — недоношенность IV степени.

• Незрелые дети — не соответствующие по степени зрелости гестаци­
онному возрасту. Они могут быть доношенными и недоношенными.

• Переношенные дети — родившиеся при сроке беременности более
42 нед и имеющие признаки переношенности.

• Дети с внутриутробной гипотрофией — дети, у которых массо-рос-
товой показатель ниже нормы (норма 60-80) или имеются признаки за­
держки внутриутробного развития.

■ Формы задержки внутриутробного развития приведены ниже.

♦ Гипотрофическая форма: характерно преимущественно дефи­
цит массы тела по отношению к длине.

♦ Гипопластическая форма: относительно пропорциональное
уменьшение всех показателей физического развития.

♦ Дистрофическая (диспластическая) форма: выраженные
диспропорции, нарушение телосложения, трофические рас­
стройства на фоне значительного снижения не только массы
тела, но и длины тела и окружности головы.

■ Выделяют следующие степени тяжести задержки внутриутроб­ного развития.

♦ Легкая: снижение массы тела на 2 сигмы по сравнению с нор­
мальным значением массы тела соответствующего гестацион-
ного возраста при нормальной или умеренно сниженной дли­
не, размеры головы не выходят за пределы М — 2 сигмы.

♦ Средняя, снижение массы и длины тела на 2 и более сигмы по
сравнению с нормальными значениями этих показателей со­
ответствующего гестационного возраста. У 75% таких детей
отмечают аналогическое уменьшение окружности головы.

♦ Тяжелая: значительное уменьшение всех параметров физичес­
кого развития и особенно длины тела (на 3 и более сигм)

• Маленькие дети, рожденные в срок — дети с массой тела менее 2500 г, анатомически и функционально зрелые в соответствии с геста-ционным возрастом, имеющие рост пропорциональный массе тела.

После выписки новорожденного из родильного дома ребенок пере­водят под наблюдение в детскую поликлинику. Сведения о выписке де­тей поступают в детскую поликлинику ежедневно. Эти данные записы­вают в журнал регистрации новорожденных и в тот же день передают участковым педиатрам.

Врачебно-сестринский патронаж к новорожденному проводят вне зависимости от прописки матери. Профилактическая работа с этой воз­растной группой детей заключается в проведении первичного врачебно-сестринского патронажа в первые 3 сут после выписки из родильного дома, если новорожденный здоров, и обязательно в первые сутки, если у него имеются отклонения в состоянии здоровья или неблагоприятные условия проживания.

ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ ПАТРОНАЖ

Первичный врачебно-сестринский патронаж проводят по опреде­ленной схеме.

Участковый педиатр должен уточнить и оценить социальный, гене­алогический и биологический анамнез, используя сведения опроса ма­тери, дородовых патронажей и данные из обменной карты новорожден­ного.

Особое внимание уделяют вскармливанию новорожденного.

• Оценивают навыки и знания матери о кормлении ребенка грудью
для выявления трудностей и проблем со вскармливанием.

• Осматривают грудные железы матери.

При необходимости дают следующие рекомендации.

• Как правильно располагать и прикладывать ребенка к груди.

• Кормить ребенка по требованию (до 8-12 раз в сутки) без ночных
перерывов.

• Не давать новорожденному никакой иной пищи, кроме грудного
молока.

• Не пользоваться сосками и пустышками.

При объективном обследовании новорожденного обращают внима­ние на ряд признаков

• Общее состояние, крик, активность сосания.

• Состояние кожи, слизистых оболочек, наличие отеков, пастознос-
ти, цианоза, «переходных состояний», реакции на введение вакцины
БЦЖ.

• Телосложение, питание.

• Поза, мышечный тонус, двигательная активность.

• Костная система: форма черепа, швы, роднички, стигмы дизэмбри-
огенеза, ключицы, врожденный вывих бедра

• Дыхательная система: тип, частота, характер дыхания, форма груд­
ной клетки, перкуссия, аускультация органов дыхания.

• ССС: границы сердца, звучность тонов, шумы, видимая пульсация,
ЧСС.

• Состояние живота: осмотр пупочного кольца и пупочной ранки, оп­
ределение размеров печени, селезенки, осмотр половых органов. Выяс­
няют частоту и характер стула.

Антропометрические данные новорожденного сопоставляют с пока­зателями физического развития детей данного возраста, дают оценку физического развития.

Существует ряд особенностей неврологического обследования но­ворожденных, свойственных только этому возрастному периоду. Вна­чале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз, и в последнюю очередь в положении на животе. Обращают внимание на положение головы, ту­ловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние че­репных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогемато-мы, родовой опухоли, а также кровоизлияний в кожу головы, лица, склеры глаз.

Для новорожденных характерен физиологический, нерезкий гипер­тонус сгибательных мышц конечностей, ноги слегка разведены в бедрах, кисти рук сжаты в кулачки. Мышечный тонус разгибательных мышц го­ловы и шеи несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме от­мечают легкую тенденцию к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в стороны. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 с.

На первой неделе жизни отмечают следующие особенности.

• Ребенок жмурится и беспокоится при ярком свете, вздрагивает при
громком звуке (звонок, хлопок), глазные яблоки плывут в сторону
громкого звука.

• Возможно легкое сходящееся косоглазие.

• Торможение преобладает над возбуждением.

• При пробуждении и голоде ребенок кричит, а на лице появляется
гримаса неудовольствия.

• Сон спокойный, ребенок просыпается, если мокрый.

• У груди матери, сытый и переодетый, ребенок засыпает.

• Все безусловные рефлексы симметричны; из сухожильных рефлек­
сов наиболее постоянными бывают коленные.

• Хорошо можно вызывать физиологические рефлексы: Бабкина,
Робинсона, Моро, подошвенные, рефлексы подвешивания, опоры, вып­
рямления, автоматической ходьбы, Переса, Таланта, сосания, глотания.
К 10-му дню ребенок, положенный на живот, пытается поднять голову,
задерживает взгляд на лице матери.

Наличие выраженного тремора рук, нистагма, симптома «заходяще­го солнца», судорог, ригидности затылочных мышц, парезов, параличей указывают на функциональное или органическое поражение нервной системы новорожденного.

В итоге оценки состояния здоровья, определяют группу здоровья, группу риска и составляют план диспансеризации на первый месяц жизни. План должен включать моменты режима, ухода, воспитания, вскармливания и закаливания ребенка, а при показаниях — восстанови­тельные, профилактические и лечебные мероприятия. Предусматрива­ют также меры по профилактике гипогалактии у матери.

Данные первичного врачебно-сестринского патронажа вносят в ис­торию развития ребенка (форма № 112/у).

При последующих осмотрах оценивают адаптацию новорожденного к новым условиям жизни, состояние его здоровья, динамику массы те­ла, особенности поведения и нервно-психического развития, контроли­руют соблюдение правил ухода, вскармливания и выполнение назна­ченных мероприятий.

ПОВТОРНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ПАТРОНАЖ

Повторный врачебный патронаж здорового новорожденного участ­ковый педиатр проводит на 14-21 дни жизни ребенка, а в возрасте 1 мес мать с ребенком приглашают на профилактический прием в поликли­нику. Детей II-V групп здоровья врач посещает, как правило, чаще:

• Детей II группы здоровья педиатр осматривает в первые сутки пос­
ле выписки из родильного дома, на 10-й, 14-й и 21-й дни жизни, а в воз­
расте 1 мес мать с ребенком приглашают на профилактический прием в
поликлинику.

• Детей III группы здоровья посещают в первые сутки после выпис­
ки из родильного дома, затем каждые 5 дней в течение первого месяца
жизни, далее соответсвенно основному заболеванию.

• Детей IV—V групп здоровья обязательно осматривают в первые
сутки после выписки из отделения патологии новорожденных, затем
2 раза в неделю в течение первого месяца жизни и далее соответсвенно
основному заболеванию.

Патронажная медицинская сестра на первом году жизни посещает ре­бенка 20-25 раз: на первом месяце в первые сутки после выписки, далее 2 раза в неделю, в течение 2-го и 3-го месяцев — 3 раза в месяц, в течение 4-го, 5-го и 6-го месяцев — 2 раза в месяц и во 2-м полугодии — 1 раз в ме­сяц. При подозрении на гнойно-воспалительные заболевания медицинс­кая сестра осматривает новорожденного ежедневно в течение 10 сут.

5 течение первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказы­вают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому.

К концу периода новорожденное™ участковый педиатр составляет план диспансеризации на первый год жизни ребенка, в зависимости от группы здоровья и групп риска. В плане предусматривают следующие мероприятия.

• Проведение профилактических прививок.

• Осмотры специалистами (возможно диспансерное наблюдение).

• Дополнительные обследования (анализы крови, мочи, по показа­
ниям биохимические, рентгенологические и инструментальные иссле­
дования и др.).

• Профилактические (профилактика анемии, рахита), корригирую­
щие и оздоровительные мероприятия.

Матери дают рекомендации по профилактике гипогалактии и раци­ональному вскармливанию.

При оказании медицинской помощи заболевшему новорожденному на дому участковый педиатр и медицинская сестра наблюдают его ежед­невно до полного выздоровления. По показаниям ребенку на дому про­водят все необходимые лабораторные исследования, вызывают для кон-

сультаций специалистов узкого профиля. При затруднениях в диагнос­тике или дифференциальной диагностике выявленный у новорожден­ного патологии участковый педиатр обязан пригласить заведующего отделением или более высококвалифицированного специалиста. Ос­тавлять ребенка с неясным диагнозом на дому без оказания медицинс­кой помощи или проведения консультации врач не имеет права.

ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ НА ДОМУ

Для здорового новорожденного очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования со своевре­менным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех функциональных систем организма.

При кормлении новорожденного рекомендуют использовать мето­дику свободного вскармливания, при которой ребенок получает пита­ние 8-10 раз в сутки, в том числе и в ночное время. При такой практи­ке кормления ?юворожденного у матери формируется быстрая и доста­точная выработка грудного молока, поведение ребенка становится более спокойным, его потребность в пищевых веществах удовлетворя­ется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физи­ческое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введе­нии жидкости (кроме особых случаев, например, в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и др.). Обычно в до­машних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери ус­танавливается достаточная лактация, а ребенок способен за каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него выраба­тывается индивидуальный режим кормления (6 или 7 раз в сутки, обыч­но без ночного перерыва).

Детям, поздно приложенным к груди, или находящимся на раннем смешанном и искусственном вскармливании целесообразно назначать пробиотики в течение 3-4 нед.

Ко времени выписки новорожденного из родильного дома необходи­мо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка.

Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комна­ты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 30°), голов­ной конец матраца слегка приподнять (под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло).

Температура воздуха в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 "С, а для недоношенного или ребенка с ги­потрофией — 23-24 °С. Проветривать комнату следует через каждые 3 ч по 10-20 мин в любое время года. Зимой форточку следует закрыть сеткой для уменьшения скорости воздушного потока.

Заранее для новорожденного должны быть приготовлены следую­щие предметы.

• Ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмыва­
ния ребенка, кувшин для воды.

• 3 градусника: для измерения температуры тела, воздуха и воды.

• Резиновые баллончики: для очистительной клизмы и для очистки
носовых ходов от слизи и корочек.

• Газоотводная трубка.

• 2 кастрюли: для кипячения сосок и для кипячения бутылочек.

• 3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармлива­
ния).

• Стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ло­
жечки.

• Емкость для сбора грязного белья.

Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета необходи­мы следующее.

• Детский крем или прокипяченное, а затем процеженное подсолнеч­
ное масло.

• 5% раствор перманганата калия.

• Детское мыло.

• Ножницы, пипетки (для носа и для глаз).

• 4-6 детских простыней.

• 3 пододеяльника.

• 2 тонких и 1 теплое одеяло.

• 20 тонких квадратных пеленок площадью 1 м².

• 10 фланелевых пеленок.

• 25-30 подгузников длиной 65 см и шириной 60 см из марли или
выношенной хлопчатобумажной ткани.

• 10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных и 4-6 фланеле­
вых.

• 2-3 чепчика или косынки.

• Памперсы соответствующего размера.

Следует осуществлять ежедневный туалет новорожденного.

• Туалет глаз проводят, протирая глазные щели отдельными для
каждого глаза стерильными ватными тампонами, смоченными охлаж­
денной кипяченой водой. При необходимости используют раствор фу-

рациллина (1:5000). Протирать глазные щели следует от наружного края глаза к внутреннему. При наличии показаний, после туалета в гла­за закапывают 20% раствор альбуцида, 0,25% раствор левомицетина. При стойком сохранении гнойного отделяемого из глаз рекомендовано проконсультировать ребенка у офтальмолога, сделать бактериологичес­кое исследование.

• Туалет носа осуществляют утром и в течение дня по мере необхо­
димости. Носовые ходы очищают при помощи ватных жгутиков (для
каждого носового хода используют отдельный жгутик), смоченных
стерильным растительным маслом. При наличии сухих корочек можно
использовать физиологический раствор или грудное молоко (при отсу­
тствии гнойного отделяемого). При появлении ринита (заложенность
носа, обильное серозное отделяемое) следует перед каждым кормлени­
ем, а при необходимости и чаще, отсасывать слизь из носовых ходов
маленьким резиновым баллончиком, наконечник которого смазывают
стерильным растительным маслом. После отсасывания в носовые ходы
закапывают 0,01% раствор називина, фурациллин-адреналиновые кап­
ли, используют противовирусные мази. При наличии гнойного отделя­
емого необходимы осмотр отоларинголога, бактериологическое иссле­
дование.

• Туалет пупочной ранки проводят 70% этиловым спиртом, а затем
5% раствором перманганата калия или 2% раствором бриллиантового
зеленого. При наличии свежего или засохшего отделяемого из пупоч­
ной ранки его предварительно удаляют с помощью 2-3% раствора пере­
киси водорода. В случаях геморрагических корочек или кровотечения
для обработки ранки используют раствор адреналина гидрохлорида.

• Обработка слизистой оболочки полости рта у новорожденного ре­
бенка необходима при появлении молочницы. Обработку проводят 2%
раствором соды (1 чайная ложка соды на 200 мл кипяченой воды) или
противогрибковыми препаратами. Ротовую полость обрабатывают пе­
ред каждым кормлением с помощью марлевой салфетки. Эффектив­
ность лечения молочницы у ребенка зависит от качества обработки ма­
теринского соска перед кормлением грудью. При стойко сохраняющей­
ся молочнице и наличии в анамнезе у матери или ребенка терапии ан­
тибактериальными ЛС необходимо обследовать ребенка на дисбакте-
риоз.

• Туалет наружных слуховых проходов производят редко: их проти­
рают сухими ватными жгутиками.

Ногти новорожденному и ребенку грудного возраста нужно обре­зать. Удобнее использовать ножницы с закругленными браншами или щипчиками для ногтей.

Уход за кожей новорожденного включает утренний туалет, подмыва­ние после дефекации и гигиеническую ванну. Утром после сна мать про­тирает все кожные складки ребенка салфеткой, смоченной в кипяченой воде, и после их подсушивания мягкой пеленкой, смазывает стерильным растительным маслом или детским кремом. В настоящее время в прода­же существует большой выбор этих средств. Использовать детские при­сыпки нежелательно, поскольку они с кожным отделяемым ребенка ска­тываются в шарики и вызывают микротравматизацию кожи новорож­денного, что может стать причиной опрелостей и гнойничковых сыпей.

Белье ребенка должно быть чистым. Стирать его можно только детс­ким мылом или специальными порошками для детского белья, а затем обязательно проглаживать с обеих сторон.

Купа гь ребенка следует после отпадения пуповины ежедневно. Ку­пание проводят в кипяченой воде с температурой 36,5-37 °С, а детей в возрасте 6-12 мес — с температурой 36-36,5 °С. Дважды или трижды в неделю при купании используют детское мыло. В остальные дни ребен­ка купают без мыла, используя фланелевую или махровую рукавичку. Купать ребенка лучше перед последним кормлением. Продолжитель­ность купания должна составлять 5-10 мин Лицо и голову моют в пос­леднюю очередь. После купания ребенка обливают из кувшина водой с температурой 36 °С. Затем кожу тщательно высушивают мягкой прос­тыней или пеленкой. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышеч­ных и паховых областях) смазывают детским кремом или маслом. Если родители неопытные, то при первом купании должна присутствовать медицинская сестра, которая это купание и проводит. После купания мать кормит ребенка и укладывает спать.

При нарушении санитарно-гигиенических условий ухода у ново­рожденного возможно развитие потницы — мелкоточечной краснова­той сыпи, локализующейся в местах естественных складок на коже ту­ловища и конечностей. Появление потницы связано с недостаточным или неправильным уходом за ребенком, с его перегреванием. Потница обычно исчезает после ликвидации указанных факторов. В качестве ле­чебных средств можно рекомендовать ванны с отварами череды, чисто­тела, коры дуба, ромашки, зверобоя. Отвар трав готовят из расчета 15 г сухого вещества на одно купание.

У новорожденного при нарушении условий ухода могут появиться опрелости. Чаще они локализуются в области ягодиц, внутренней пове­рхности бедер, в естественных складках и за ушами. Различают 3 степе­ни опрелости.

• I степень: умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности.

• II степень: яркая гиперемия кожи с большими эрозиями.

• III степень, яркая гиперемия кожи, мокнутие в результате слив­
шихся эрозий.

Опрелости II и III степени могут инфицироваться.

Лечение опрелостей заключается в правильном санитарно-гигиени­ческом уходе за новорожденным: тщательное подмывание ребенка пос­ле акта дефекации, с последующим высушиванием кожи мягкой пелен­кой или простыней и обработка складок маслом или детским кремом, драполеновой мазью, 1% раствором бриллиантового зеленого. Гигиени­ческую ванну желательно проводить с добавлением отваров лекар­ственных трав 2 раза в день (утром и вечером). Пеленки необходимо тщательно проглаживать с обеих сторон. При опрелостях II и III степе­ни можно использовать открытое пеленание и местное УФО-облучение пораженных участков кожи. Участковый врач должен обратить внима­ние на диету матери, исключив из нее облигатные аллергены, а ребенку назначить антигистаминные препараты. При подозрении на аллерги­ческий генез опрелостей препаратами выбора служат хлоропирамин, хифенадин, клемастин в дозах, соответсвующих возрасту. Антигиста­минные препараты можно использовать и в виде мазей.

При инфицировании потницы или опрелостей можно назначить ма­зи с антибактериальными средствами, которые можно сочетать с лечеб­ными ваннами из отвара трав. В таких случаях ребенка следует обследо­вать на дисбактериоз.

ЗАКАЛИВАЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Новорожденному в помещении рекомендуют находиться без чепчи­ка. Пеленать ребенка нужно на время сна или кормления, чтобы ограни­чить его общую двигательную активность. Во время бодрствования ре­бенок должен быть в распашонке, ползунках или трусиках. Хорошим средством закаливания с периода новорожденности служит обнажение стоп. Если стопы холодные и ребенок начал чихать, можно накрыть нижнюю часть тела одеялом, но не пеленать ребенка.

Прогулки в теплое время года при отсутствии противопоказаний можно начинать сразу после выписки из родильного дома, избегая воз­действия прямых солнечных лучей на ребенка. Продолжительность прогулки вначале должна составлять 15-20 мин, а затем ее постепенно доводят до 1,5-2 часов. В ветреные, дождливые, и в очень жаркие дни (более 30 °С) ребенку лучше спать в помещении при открытых окнах или на веранде. Зимой прогулки с новорожденным следует начинать дома при открытой форточке или окне. К пребыванию на свежем возду­хе в прохладное время ребенка следует приучать постепенно, начиная с

продолжительности прогулки равной 15-20 мин Выносить гулять на улицу его можно при температуре не ниже минус 10 °С. Лицо ребенка закрывать не следует, а одевать его нужно в соответствии с погодой.

Для правильного физического развития необходимо с возраста 2 нед укладывать новорожденного на живот перед кормлением на 2-3 мин с постепенным увеличением этого времени до 10 мин Вначале ребенка выкладывают на живот 1-2 раза, затем 3-4 раза в сутки.

Показателем эффективности диспансерного наблюдения за ново­рожденным на педиатрическом участке служит его нормальное физи­ческое и нервно-психическое развитие при отсутствии заболеваний.

Результаты наблюдения за новорожденным и оценку его состояния фиксирует врач в истории развития (форма № 112/у).