Лучевые симптомы поражений легких

Легочные поражения весьма многообразны. Описание их лучевой кар­тины — задача специальных руководств и монографий. В вузовском учеб­нике целесообразно остановиться на семиотике наиболее важных заболева­ний, с которыми студенты часто встречаются при курации больных в тера­певтической и хирургической клинике.

2.4.1. Повреждения легких и диафрагмы

При острой закрытой или открытой травме грудной клетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача -- исключить повреждение внутренних органов, оце­нить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического ос­мотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, под­кожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

В случае необходимости выполнения неотложных реанимационных мероприятий или оперативного вмешательства лучевое исследование, заключающееся в обзорной рентгенографии легких при повышенном напряжении на трубке, проводят прямо в реанимационном отделении или операционной. В отсутствие столь экстренных показаний и при ме-

нее тяжелом состоянии пострадавшего его диитаьлинл в реп испивший кабинет, где выполняют рентгенограммы легких и по возможности КТ. Кроме того, целесообразно провести сонографию органов брюшной полости, в частности почек. Патологические изменения в органах грудной полости могут постепенно нарастать, а с 3—5-го дня иногда к ним присоединяется такое осложнение, как пневмония, поэтому рент­генограммы легких при повреждении внутренних органов необходимо производить повторно в течение нескольких суток.

Переломы ребер, сопровождающиеся смещением отломков, легко обна­руживают на снимках. В отсутствие смещения распознаванию переломов помогает выявление параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственнс болевой точке. Достаточно четко определяются переломы грудины, ключии и позвонков. Обычно наблюдаются компрессионные переломы тел позвон­ков с различной степенью их клиновидной деформации.

Как при открытой, так и при закрытой травме грудной клетки может быть нарушена целость легкого (его разрыв).

Патогномонтным признаком разрыва легкого является скопление газа б плевральной полости — пневмоторакс (рис. III.23) или непосредственно в легочной паренхиме в виде полости — «травматическая киста».

При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полостр поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочны> полей на снимках появляется своеобразный «перистый» рисунок — резуль­тат расслоения мышечных волокон газом. Кроме того, газ по интерстици-альному пространству легкого может проникнуть в медиастинальную клет­чатку, что на рентгенограммах проявляется в виде эмфиземы средостения.

Непосредственно в легочной ткани могут выделяться разные по интен­сивности, форме и протяженности участки уплотнения. Они представляют собой зону пропитывания паренхимы кровью, очаги отека, субсегментар­ных и дольковых ателектазов. Иногда кровоизлияния в легочную ткаш проявляются в виде множественных мелких очагов или, наоборот, одиноч­ной округлой гематомы (см. рис. III.23).

Нарушение целости плевры сопровождается кровоизлиянием. В большин­стве случаев кровь скапливается в плевральной полости, обусловливая картину гемоторакса (см. рис. III.23). При горизонтальном положении пострадавшего гемоторакс вызывает общее понижение прозрачности легочного поля, а при вертикальном — затемнение в его наружном v нижнем отделах с косой верхней границей. Одновременное попадание в плевральную полость воздуха (при открытой травме) или газа из лег­кого (при разрыве легкого) обусловливает типичную картину гемо-пневмоторакса, при котором верхний уровень жидкости в любых поло­жениях тела остается горизонтальным (см. рис. III.23).

Ранение диафрагмы сопровождается высоким положением ее поврежден ной половины и ограничением двигательной функции. В случае пролапса орга нов брюшной полости через дефект в диафрагме рентгенолог обнаруживав' в грудной полости необычное образование, отграниченное от легочно!

Рис.III.23. Рентгенологические прояв­ления травмы легких и плевры (схема).

а — пневмоторакс; б — гематома в легких; в — гемоторакс; г — гемопневмоторакс.

ткани и примыкающее к грудо­брюшной преграде (травматиче­ская диафрагмальная грыжа). Если в грудную полость проникли петли кишечника, то это образование состоит как бы из скоплений газа, разделенных узкими перегородка­ми. Для такой грыжи характерна изменчивость рентгенологической картины при перемене положения тела больного и повторных иссле­дованиях. Введение контрастной массы в желудок и кишечник дает возможность установить, какие

отделы пищеварительного канала пролабировали в грудную полость и где располагаются грыжевые ворота: на уровне последних отмечается сужение просвета кишки (см. рис. III. 14).

К сожалению, травма органов грудной полости нередко осложняется развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Лучевые методы — рентгенография, томография, компьютерная томография — обеспечивают их распознавание. При подозрении на бронхоплевральный свищ прибегают к бронхографии. Для оценки состояния капиллярного кровотока в легком и функциональной способности легочной ткани полезна сцинтиграфия.

2.4.2. Острые пневмонии

Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легоч­ной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое ис­следование является ведущим методом распознавания пневмоний. Оно позво­ляет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически протекающих пневмониях, вызванных микоплазмои, хламидиеи, легионел-лой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной вентиляции легких.

С помощью правильно проведенного рентгенологического исследова­ния могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполнен­ных воздухом легких (рис. III.24). В этом участке нередко заметны со­держащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы ин­фильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, ко­торая примыкает к междолевой плевре.

Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля легкого поражена (рис. III.25). Сплошная инфильтрация целой

Рис. П1.24.Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела

верхней доли. В инфильтрате различимы узкие просветы бронхов.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в левой боковой проекции.

доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безоши­бочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгено­граммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне уси­ленного легочного рисунка группами в одном легком или обоих легких. Они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. III.26).

При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно-

7 8

Рис. 111.25.Рентгенологическая картина долевых пневмоний (схема).

а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — верхняя доля правого легкого 2 — -

- нижняя, 4 — верхняя доля левого легкого, 5 — нижняя 6—8 вочные доли (варианты нормы), 9 — задняя, нижняя и доля непарной вены

доба-

111.26.Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого.

¥^{казаны мелкие} пневмонические очаги, двойной стрелкой - полоска плевры.

диафрагмальном синусе. Под­вижность соответствующей по­ловины диафрагмы уменьшается. В процессе выздоровления больного тень инфильтрирован­ного участка на всем протяже­нии постепенно ослабевает или же распадается на отдельные мелкие участки, между которы­ми располагаются восстановив­шие свою воздушность легочные дольки. Рентгенологические из­менения обычно наблюдаются дольше, чем клинические при­знаки выздоровления, поэтому заключение о полном излечении можно сделать на основании ре­зультатов совместной оценки клинических и рентгенологичес­ких данных. Одним из неблаго­приятных осложнений пневмо­нии является гнойное расплав­ление легочной ткани с образо­ванием абсцесса. В этих случаях в инфильтрате определяется по­лость, содержащая газ и жид­кость (рис. III.27, III.28).

Рис. 111.27.Исходы долевых пневмоний (схема).

а — инфильтрация доли; б — полное рассасы­вание инфильтрата; в — нагноение с образова­нием абсцесса; г — развитие рубцового поля.

Рис.III.28. Правосторонняя абсцедирующая пневмония. В центре прикорневого ин­фильтрата — полость, содержащая жидкость и газ (указано стрелкой).

Рис. III.30.Обзорная рентгенограмма легких. Инфаркты в обоих легких (указаны стрелками). Тень высокой («металлической») плотности от прибора — водителя ритма сердца.

Конечно, результаты сцинтиграфии нужно оценивать с учетом клини­ческих и рентгенографических данных, поскольку сходные дефекты накоп­ления могут наблюдаться при других легочных заболеваниях, сопровожда­ющихся снижением легочного кровотока: пневмонии, опухоли, эмфиземе. Для того чтобы повысить точность интерпретации перфузионных сцинти-грамм, производят вентиляционную сцинтиграфию. Она позволяет вы­явить локальные нарушения вентиляции при обструктивных заболеваниях легких: обструктивном бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме, раке лег­кого. Однако именно при тромбоэмболии на вентиляционных сцинтиграм-мах не возникает дефектов, так как бронхи в зоне поражения проходимы.

Таким образом, характерным признаком тромбоэмболии легочной ар­терии является дефект накопления РФП на перфузионных сцинти-граммах при нормальной картине на вентиляционных сцинтиграммах. Подобное сочетание при других заболеваниях легких практически не регистрируется.

2.4.4. Хронические бронхиты и эмфизема легких

Хронические бронхиты — группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненный) и осложненный бронхит. Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гной-ный и смешанный бронхит.

Рис. 111.31.Перфузионная сцинтиграмма легких (снимок со спины). Тромбоэм­болия левой верхнедолевой артерии. В область поражения РФП не поступил.

Рис. III.32.Перфузионная сцинтиграмма легких. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Неоднородность изображения легких. Справа — профилограм-ма, иллюстрирующая неоднородность распределения РФП в легком.

Рис. III.33.Компьютерная томограмма. Обструктивный бронхит и диффузная эм­физема легких. Структура легких значительно перестроена. Фиброзные тяжи, бронхоэктазы, небольшие буллы и крупный эмфизематозный пузырь.

В диагностике простого бронхита лучевые методы не имеют большого значения, а главную роль играет фибробронхоскопия. Задача рентгеноло­га—в первую очередь исключить другие поражения легких, которые могут обусловить схожие клинические признаки (туберкулез легких, рак и т.д.). На рентгенограммах отмечается лишь усиление легочного рисунка, пре­имущественно в нижних отделах, вследствие утолщения стенок бронхов и перибронхиального склероза. Совсем другое дело - - распознавание об-структивных форм бронхита, при которых результаты рентгенологических и радионуклидных исследований служат важным дополнением к клиничес­ким данным. На рентгенограммах, томограммах и компьютерных томо­граммах при обструктивном бронхите отмечаются три группы симптомов: 1) увеличение объема соединительной ткани в легких; 2) эмфизема и легоч­ная гипертензия; 3) относительно малые размеры сердца.

Увеличение объема соединительной ткани выражается прежде всего в утолщении стенок бронхов и перибронхиальном склерозе. Вследствие этого на снимках вырисовываются, особенно в прикорневых зонах, просветы брон­хов, окаймленные узкой теневой полоской (симптом «трамвайных рельсов»). Если эти бронхи отражаются в осевом сечении, то они выделяются в виде небольших кольцевидных теней с наружным неровным контуром. В связи с развитием фиброзной ткани легочный рисунок принимает сетчатый вид. Как правило, обнаруживается и фиброзная деформация корней легких.

Сужение просвета мелких бронхов ведет к развитию диффузной эмфи­земы легких и легочной гипертензии. Рентгенологическая картина этих со­стояний была описана выше. Смещаемость ребер и диафрагмы при дыха­нии уменьшается, как и различия в прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе; площадь легочных полей увеличена.

Рентгенологическая картина обструктивного бронхита настолько ха­рактерна, что обычно не возникает необходимости в специальном контрас­тировании бронхов — бронхографии. Бронхографические симптомы брон­хита разнообразны. Наиболее важными из них считают проникновение контрастного вещества в расширенные устья бронхиальных желез (адено-эктазы), деформацию бронхов с неравномерностью контуров, спазмы бронхов в области их устья или на протяжении, незаполнение мелких вет­вей, наличие маленьких полостей (каверникулы), скопления мокроты в просвете бронхов, обусловливающие различные дефекты накопления РФП

в тени бронхов.

При сцинтиграфии легких, помимо увеличения легочных полей и обще­го уменьшения накопления РФП, нередко отмечаются дефекты в его распре­делении (см. рис. III.22). Им соответствуют участки нарушенного кровотока и вентиляции — эмфизематозные пузыри и буллы. Очень четко вырисовыва­ются эмфизематозные полости на компьютерных томограммах (рис. III.33).

2.4.5. Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы

Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и ста­дии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильт­рация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза (рис. III.34). Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину до­полняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслое­ния вокруг пораженного отдела легкого.

Однако врача всегда подстерегает опасность принять за хроническук пневмонию ограниченный неспецифический пневмосклероз, который возника ет вследствие перенесенной пневмонии, завершившейся не полным расса сыванием инфильтрации, а развитием фиброзного (рубцового) поля. Н; рентгенограммах тоже определяется неоднородное затемнение, вызванно< сочетанием участков склероза и дольковой эмфиземы. Измененный отде. легкого уменьшен, в нем различимы переплетающиеся тяжи фиброзно] ткани, между которыми находятся розеткоподобные светлые участки -вздутые дольки, но в отличие от пневмонии нет очагов инфильтрации и tci более мелких гнойных полостей, очертания всех теневых элементов резкие а не расплывчатые. На повторных снимках картина не меняется. Нет и кли нико-лабораторных признаков хронического воспалительного процессе если не считать признаков регионарного бронхита, который иногда обо стряется в зонах пневмосклероза.

циальные изменения преобладают при пневмокониозе шлифовальщиков, алюминозе, вдыхании пыли вольфрама и кобальта, антракозе.

Развернутая картина силикоза и пневмокониоза шахтеров характеризу­ется наличием множественных очагов на фоне диффузного сетчатого фиб­роза, т.е. наблюдается узелковый тип болезни. Пневмокониотические узел­ки обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг пылевых час­тиц. Размеры очагов различны — от 1 до 10 мм, форма неправильная, очер­тания неровные, но резкие. Более густо они расположены в средних и ниж­них отделах (рис. III.38). Корни легких увеличены, фиброзно уплотнены, в них могут быть увеличены лимфатические узлы (очень показательно крае­вое, скорлупообразное обызвествление таких узлов). Периферические отде­лы легких вздуты. Признаком повышения давления в малом круге являются расширение крупных ветвей легочной артерии, небольшие размеры сердеч­ной тени, гипертрофия мышцы правого желудочка, углубление его сокра­щений. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к формированию больших фиброзных полей и участков уплотнения (большие затемнения). Это — узловой тип поражения (рис. III.39). Распознавание его не составля­ет труда. Необходимо лишь исключить нередко наблюдающееся сочетание конгломеративного пневмокониоза с туберкулезом легких.

2.4.7. Туберкулез легких

В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен прин­цип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и свое­временная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и ста­ционарах общемедицинской сети. Клиническая классификация туберкуле­за была утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 34 от 22 ноября 1995 г. Она обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений страны. В соответствии с этой классифика­цией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких.

Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсе­менение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Как видно, клиническая классификация туберкулеза легких основывается на морфоло­гических данных, выявляемых при рентгенологическом исследовании.

Рис. 111.40.Первичный туберкулезный комплекс. Первичный очаг (указан стрел­кой) в верхней доле. «Дорожка» от очага к корню легкого. Увеличены лимфати­ческие узлы в корне и паратрахеальные (х).

Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких: 1) установить наличие туберкулезного процесса в легких; 2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; 3) определить форму и фазу бо­лезни; 4) контролировать динамику процесса и эффективность тера­пии.

Первичный туберкулезный комплекс — очаг ацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определя­ются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальнрй зоны, которая обу­словлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Под влиянием специфической терапии перифокальная зона уменьшается к концу 3—4-й недели и рассасывается за 3—4 мес. Лимфатические узлы постепенно умень­шаются, уплотняются. В течение 2—3 лет в легочном очаге и лимфатических узлах откладываются соли извести. Обызвествленный первичный очаг полу­чил название очага Гона. Его обнаруживают при проверочных рентгенологи­ческих исследованиях у 10—15 % здоровых людей.

Туберкулез внутригрудных лимфатических уз­лов — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в дет­ском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцированное™ их тени (рис. III.41). В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические

Рис. 111.41.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Пакет увеличенных лимфатических узлов в корне правого легкого.

а — рентгенограмма; б — томограмма. 216

Рис. III.42.Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множествен­ными мельчайшими однотипными очагами.

узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтра­ции. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения.

Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминирован-ный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем.

При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных по­лях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже­на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. 111.42).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризу­ется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным расса­сыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей (рис. III.43). Очаги разнообразны по ве­личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких.

Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа раз­личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного пе­риода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, преимущественно в вер

Рис. 111.43.Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Хронический диссеминированный туберкулез. Многочисленные очаги, местами сливающиеся, и каверна в верхней доле правого легкого (указана стрелкой). Очаги бронхоген-ной диссеминации в среднем отделе левого лег­кого.

хушках и подключичных отделах легочных полей (см. рис. III. 18). На пе­редней рентгенограмме общая протяженность поражения не должна превы­шать ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек), иначе говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе.

Инфильтративный туберкулез легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протя­женность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это ок­руглый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соот­ветствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация ле­гочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит: от 218

Рис. III.44.Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.

«сциссура» - междолевая щель). Динамика инфильтрата различна В бла

[ятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается

озныи центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзно

или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата ,

занием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто

перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему.

еознаяпневмония принадлежит к тяжелым формам ту

ркулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой до_Л1

быстро возникающим казеозным распадом и образованием по

и или появлением множественных дольковых очагов, также склонны;

. слиянию и распаду (рис. III.44).

Губеркулема легких — один из вариантов прогрессированш

очного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ-

>и, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегкг

«ровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы-

•ся более светлые участки распада полулунной формы или более

ключения - отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер-

мы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных

i и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной

гностике с первичным раком легкого (см. ниже).

Кавернозный туберкулезлегких возникает как следствие пада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его характерный

Рис. 111.45.Большая туберкулезная каверна (указана стрелками) в подключичной зоне левого легкого, связанная «дорожкой» с корнем легкого.

рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле (рис. 111.45). Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или при­цельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание поражен­ных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочислен­ные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.

Цирротический туберкулез легких — конечный этап прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко умень­шена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных оча­гов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевраль­ные наслоения, соседние отделы легких вздуты.

2.4.8. Первичный рак легкого

Первичный рак легкого в ранних фазах развития не дает отчетливых субъективных симптомов и ясной клинической картины. Несоответствие клинических проявлений болезни и анатомических изменений служит при­чиной того, что больной не обращается к врачу. На пути болезни должна быть преграда — массовое обследование населения с применением флюоро-

графин или рентгенографии. Ежегодному обследованию подлежат контин-генты, у которых наиболее часто развивается рак легкого: курящие мужчины старше 45 лет и лица, страдающие хроническими заболеваниями легких. У всех больных, у которых на флюорограммах или рентгенограммах обнару­жены изменения в легких, необходимо в первую очередь исключить рак.

Основные методы рентгенодиагностики первичного рака легкого -рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить обе основные формы рака — центральную и периферическую.

Центральный рак исходит из эпителия сегментарного, долево­го или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заме­тить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, по­этому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследова­ние. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появ­ляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологичес­кая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы и, наконец, ателектаза — описана выше (см. с. 181). В этих случаях про­водят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его кон­туров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе.

При преимущественно экзобронхиальном росте опу­холи и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1—1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при пе-рибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при разветвленном пе-рибронхиальном раке изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составлен­ный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и со­провождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета до­левого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинти-графии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле. В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ате­лектаз сегмента, доли или всего легкого (рис. III.46).

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком (рис. III.47). Его особенности следующие: 1) не­большая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10—15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Из­вестковые включения наблюдаются редко — лишь в 1 % случаев перифе­рического рака.

По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на ли

Рис. III.51. Обзорная рентгенограмма легких. Множественные метастазы злокаче­ственной опухоли в легких.

которые на обычных снимках нелегко заметить (в околомедиастинальных или краевых субплевральных зонах).

Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метаста­зов в лимфатических узлах средостения является сцинтиграфия с цитратом галлия. Этот РФП обладает способностью накапливаться как в узлах рака, так и в скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфо-саркоме, лимфолейкозе (рис. III.50). Свойством концентрироваться в рако­вой опухоли легкого обладает также препарат технеция — "^П1Тс-сесамиби.

Практически во всех случаях операбельного рака необходимо выполнить бронхоскопию или трансторакальную пункцию с целью получения кусочка ткани для его микроскопического исследования. Под контролем телевизион­ной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиа-стинальных образований, но в отдельных случаях, когда трудно попасть в небольшую «мишень» и выбрать оптимальную траекторию движения иглы, пункцию производят под контролем КТ. Тонкую биопсийную иглу вводят по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что конец иглы находится в правильном положении.

Многие злокачественные опухоли (рак легкого, рак молочной железы, семинома, остеогенная саркома и др.) склонны к метастазированию в лег­кие. Картина достаточно типична, когда в легких выявляются несколько или много округлых опухолевых узелков (рис. III.51). Сложнее диагностика ракового лимфангита, когда извилистые полоски словно пронизывают нижние отделы легочных полей. Это поражение особенно характерно для метастазирования в легкие рака желудка.

2.4.9. Диффузные (диссеминированные) поражения легких

Под диффузными (диссеминированными) поражениями легких понимают распространенные изменения обоих легких в виде рассеяния очагов, увели­чения объема интерстициальной ткани или сочетания этих состояний.

К числу часто наблюдающихся очаговых поражений относятся все формы диссеминированного туберкулеза, карциноматоз легких, острый бронхиолит, детские инфекции.

На рентгенограммах, линейных и компьютерных томограммах опреде­ляются множественные однотипные или разнокалиберные очаги в обоих легких. В зависимости от величины очагов различают милиарное обсеменение (очаги размером 0,5—2мм), мелкоочаговое (2—4мм), среднеочаговое (4— 8 мм) и крупноочаговое (более 8 мм).

Увеличение объема интерстициальной ткани легких выражается на рент­генограммах в усилении легочного рисунка, который принимает вид нежной или более грубой сетки. Раньше всего эту сетчатую перестройку структуры легких обнаруживают на компьютерных томограммах. По ним удается су­дить о состоянии междольковых перегородок, наличии перибронхиальных уплотнений, экссудата в альвеолярной ткани, дольковой эмфиземы, мелких гранулематозных узелков. К числу часто выявляемых сетчато-узелковых по­ражений относятся пневмокониозы, саркоидоз, экзогенные и эндогенные аллергические альвеолиты, токсические альвеолиты, лекарственная болезнь, раковый лимфангит и все формы идиопатического фиброзирующего альвео-лита, в том числе синдром Хаммена—Рича (рис. III.52).

Рис. 111.52.Диффузное поражение легких при саркоидозе. В нижнем отделе левого легкого над куполом диафрагмы определяется металлический шов (после биопсии).