А — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма после заполнения толстой кишки контрастной массой: стрелками указаны грыжевые ворота.

В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные затемнения легочного поля, при которых тень патологического образо­вания на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или овала диаметром более 1 см. Такую тень обусловливает фо­кус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или туберкулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт лег­кого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, аль-веококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль (первичная или метастатическая) и многие другие патологичес­кие состояния.

Дифференциальная диагностика одиночных и множественных круг­лых теней в легких иногда затруднена. В этих случаях важную роль игра­ют данные анамнеза и клиническая картина заболевания (например, при пневмонии, инфаркте легкого, метастатических опухолях). Кроме того, большую помощь оказывает то обстоятельство, что многие забо­левания, при которых на рентге­нограмме видны круглые тени, встречаются редко. «Что часто, то часто, а что редко, то редко»,— любят повторять старые рентге­нологи. Практически приходится различать главным образом за­крытые кисты, туберкулемы и опухоли легких.

Закрытая киста определяет­ся как тень круглой или овоидной формы, резко отграниченная от окружающей легочной ткани (рис. 16). Контуры ее четкие, дугообразные.

Рис. 16. Синдром круглой тени в легочном поле. Закрытая эхинококковая киста в левом легком (указана стрелками).

Тень абсолютно фиброзной капсуле кисты при эхинококке (выявление этих краевых кальцинации упрощает диагностику). При КТ киста сразу выдает себя, так как, по данным денситометрии, содержимым ее оказывается жид­кость.

Дифференцирование туберкулемы, доброкачественной опухоли и рако­вого узла облегчается, если имеются рентгенограммы, выполненные ранее, поскольку можно установить темп роста образования. В противном случае может возникнуть необходимость в трансторакальной пункционной биопсии, поскольку рентгенологическая картина при этих патологи­ческих состояниях может быть очень схожей. Однако существуют и на­дежные опорные пункты для рентгенологической дифференциальной диа­гностики. Из доброкачественных опухолей легкого наиболее часто наблю­дается гамартома. Она, так же как туберкулема и рак, дает на рентгено­грамме округлую тень с резкими и не совсем ровными очертаниями, но ее легко распознать, если в глубине узла имеются известковые или кост­ные включения. Признаками туберкулемы в известной степени можно считать туберкулезные очаги вокруг нее или в других отделах легких, а также наличие щелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит дренирующий бронх. О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла и в на­правлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне (по­дробнее см. ниже). При обнаружении в легком одиночного шаровидного об­разования рекомендуется применять следующую диагностическую про­грамму.

Своеобразной формой затемнения является кольцевидная тень в легочном поле — рентгенологическое отображение полости содержащей газ или газ и жидкость. Обязательным требованием д. выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентген граммах в разных проекциях. Дело в том, что на снимке в какой-либо одной проекции пересекающиеся тени сосудов могут напоминать кольцо. Иногда кольцевидные фигуры на снимке в одной проекции могут быть образованы костными мостиками между ребрами.

С учетом анамнеза и клинической картины, результатов анализа состяния полости и окружающей ее легочной ткани необходимо определить и патологоанатомический субстрат рентгенологического синдрома. Одиночная врожденная киста обусловливает на снимках тонкую кольцевидную теп расположенную на фоне неизмененной легочной ткани. Множественные врожденные кисты, наслаиваясь друг на друга, созда­ют характерную картину «мыль­ных пузырей».

Полость абсцесса содержит газ и жидкость; в ней виден характер­ный горизонтальный уровень жид­кости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очерта­ниями. Свежая туберкулезная ка­верна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или располо­жен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллимет­ров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми края­ми. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.

Наиболее часто наблюдающимся видом затемнений являются очаговые тени (рис. III. 18). Этим термином обозначают округлые или непра­вильной формы теневые образования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Условно принято считать очаги до 2 мм милиарными, от 2 до 4 мм мелкими, от 4 до 8 мм средними и от 8 до 12 мм крупными. За­метим лишь, что одиночный круглый очаг размером более 1 см обычно относят к синдрому круглой тени в легочном поле.

Число очаговых теней может быть разным. В одних случаях это оди­ночное образование, в других — группа рядом расположенных очагов. Иногда имеется множество очагов. Если они охватывают довольно значи­тельную область, но не большую, чем верхушка легкого и два прилежащих межреберья на прямой рентгенограмме, говорят об ограниченной диссеминации. Большее по территории рассеяние очагов именуют распространен­ной диссеминацией. Встречаются, наконец, случаи диффузной диссеминации, когда очаги густо усеивают оба легких.

При анализе рентгенограмм следует прежде всего учитывать локализа­цию очагов. Расположение их в верхушках и наружных отделах подключич­ной зоны в большинстве случаев указывает на туберкулезную природу забо­левания - очаговый туберкулез легких. Наличие очагов в средних и нижних отделах легких характерно для очаговой пневмонии. С особой тщательностью необходимо анализировать контуры и структуру очагов, а также легочный фон вокруг них. Нерезкие очертания очагов - признак активного воспалительного процесса. Об этом же свидетельствуют усиленный рисунок в той же зоне и склонность очагов к слиянию.

Рис.18. Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней. В верхушках и наружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плот­ности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

Плотные четко очерченные очаги — свидетельство гранулематозного или же затих­шего воспалительного поражения. Часть туберкулезных очагов в неактив­ную фазу заболевания обызвествляется.

Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в легких при должном внимании к клиническим данным больших труднос­тей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных диссеминациях (см. далее). Как правило, решение выносят на основании результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии кли­нических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруп­пированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявле­ния полостей, невидимых на обзорных снимках.