Астма и альвеолярный отёк лёгких

* Острое физическое перенапряжение сердца.

Структура сердечно-сосудистой патологии неоднородна в различных возрастных группах человеческой популяции. У молодых людей чаще встречаются некоронарогенные заболевания сердца (Козырев О.А., Богачев Р.С., 1997). Это гипертрофическая кардиомиопатия, пороки и аномалии развития сердца, связанные с дисплазией соединительной ткани, другие заболевания, повышающие риск внезапной сердечной смерти.

Проблема соответствия возможностей сердечно-сосудистой системы спортсмена уровню тренировочных и соревновательных нагрузок одна из основных клинических проблем современной спортивной медицины и, в частности, спортивной кардиологии. Формирование предпатологических и патологических состояний у спортсменов связано с тем, что величина физических нагрузок может быть чрезмерна, и превышает адаптационные возможности организма.

Чрезмерная физическая нагрузка становится избыточным физическим

стрессором, инициирующим определённые патофизиологические проявления и патобиохимические процессы – чрезмерный выброс «гормонов стресса», спазм кровеносных сосудов, ишемию (миокарда, головного мозга) чрезмерную клеточную гипоксию, гиперпродукцию свободных радикалов т. д..(см. гл.4.1 Этиопатогенез, стр. ). Специфика труда спортсменов заключается еще и в том, что чрезмерность физического стрессора часто сочетается с избыточностью психо-эмоционального напряжения.

В спортивно-медицинской практике актуальной проблемой является “острое физическое перенапряжение сердца” у спортсменов. Необходимо отметить, что такое название данного патологического состояния широко используется только спортивными специалистами. Врачи общей практики – терапевты, кардиологи, столкнувшись с этим заболеванием, назовут его стенокардией наряжения.

Для стенокардии главным симптомом является боль в груди и (или) в прилегающих частях тела. Эта боль возникает из-за ишемии миокарда и нарушения баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой в сердце. Стенокардия, как это часто бывает, может завершиться инфарктом миокарда, повреждением клеток проводящей системы сердца, аритмией и т.д. Она может сопровождаться спазмом сосудов головного мозга, или с него начинается.

Транспорт кислорода уменьшается при спазме венечных артерий, что ведет к гипоксии в клетках седечной мышцы, заявляющей о себе болью или иными неприятными ощущениями.

Нередко, при остром физическом перенапряжении, у спортсменов присутствуют лишь симптомы, связанные с нарушением мозгового кровообращения: острая общая слабость, головокружение, чувство тошноты, рвота, но отсутствуют специфические признаки стенокардии напряжения.

Иногда эта острая патология сердца у спортсменов становится фактором возникновения опасного хронического заболевания – гипертрофической кардиомиопатии. И вполне вероятно, что это бывает значительно чаще, чем мы думаем.

Причиной острого физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы является чрезмерная однократная тренировочная или соревновательная нагрузка. Под “однократной нагрузкой” подразумевается одна тренировка (или её часть) или две-три тренировки одного дня.

Чрезмерной (неадекватной) может оказаться нагрузка одного соревновательного старта (забег - в легкой атлетике, или схватка - в единоборствах), нескольких стартов, или схваток, в течение одного соревновательного дня. Необходимо помнить, что чрезмерная нагрузка необязательно слишком велика по объему и интенсивности. Известны случаи развития острого физического перенапряжения сердца у спортсменов уже в процессе разминки.

Существует большая группа факторов способствующих превращению обычной тренировочной или соревновательной нагрузки в нагрузку чрезмерную. Нагрузка может стать неадекватной в связи с ошибкой тренера в её дозировании, или из-за энтузиазма самого спортсмена. Нередки случаи, когда спортсмены проводят самостоятельно дополнительные тренировки, не согласовав свои намерения с тренером.

Известно, что диссимуляция - распространенное явление в спорте. Спортсмены, часто, стараются скрыть от окружающих начинающееся забтолевание (ангина, и др.), переутомление, недовосстановление, связанное с недосыпанием, нарушением восстановительного режима (курение, употребление алкоголя и др.). Тренировки больных спортсменов или их участие в соревнованиях особенно часто становятся фактором превращения обычной физической нагрузки в нагрузку избыточную, и ведут к острому физическому перенапряжению.

Заболевания, травмы, физические и эмоциональные перегрузки у спортсменов осложняются возникновением вегетативной дисфункции и астенического состояния. Симптоматику этой сопутствующей патологии спортивные врачи часто плохо представляют и потому её диагностикой и необходимым лечением не занимаются. Поэтому - возвращение спортсмена, после завершения лечения основной патологии (травма, ангина, перенапряжение и т.п.), к тренировочной и соревновательной деятельности, в этих случаях также может спровоцировать острое физическое перенапряжение сердечно-сосудистой системы.

Следует отметить, что вегетативная дисфункция (ВД), являющаяся одним из факторов, способствующих превращению обычной (адекватной) физической нагрузки в чрезмерную, имеется у большинства подростков, юношей и девушек с дисплазией соединительной ткани. Она (ВД) имеет место у всех взрослых людей, имеющих названную дисплазию и у большинства выходцев из «неполных семей».

Стандартная тренировочная нагрузка может превратиться в нагрузку чрезмерную, если неквалифицированно используются восстановительные мероприятия или они недостаточны. Форсированная и чрезмерная «сгонка веса», употребление алкоголя, курение, допинги так же являются факторами, способствующими превращению стандартной тренировочной (или соревновательной) нагрузки в нагрузку чрезмерную, и ведут к острому, или хроническому, физическому перенапряжению сердечно-сосудистой системы.

Пренебрежение педагогическими принципами спортивной тренировки также чревато возникновением перенапряжения. Особенно часто это происходит, если не соблюдается «принцип постепенности втягивания в нагрузки» или «принцип рационального сочетания работы и отдыха». Принцип постепенности… нарушается особенно часто, при возобновлении тренировок после какого-то перерыва в тренировочном процессе (болезнь, травма, каникулы и др.) или при переходе спортсмена из молодежной команды в основной состав.

Именно такая ситуация имела место в 1961 году, когда талантливый хоккеист, из студенческой команды, был приглашен в основной состав известного хоккейного клуба «Трактор». Вскоре спортсмен был отчислен из клуба - по состоянию здоровья. После возникшего у него, в процессе тренировки, острого физического перенапряжении сердца, на электрокардиограмме были выявлены признаки множественных микроинфарктов сердечной мышцы, что и стало причиной завершения спортивной карьеры.

Экстремальные погодные условия (жара, влажность, избыточная аэроионизация) нередко становятся фактором, способствующим превращению адекватной тренировочной нагрузки в нагрузку неадекватную (чрезмерную). Так же, пренебрежение адаптационными мероприятиями при перемещениях спортсменов в иные часовые пояса, в среднегорье или в другие климатические зоны, может способствовать возникновению острого физического перенапряжения сердца.

Очень часто спортсмен приступает к тренировкам или участвует в соревнованиях уже на следующий день, или через несколько дней, после получения травмы. Она кажется легкой и тренеру и самому спортсмену – ушиб, легкое растяжение и т.п. Но при разложении белков, в погибших при травме клетках, образуются клеточные токсины, которые поступают в ток крови и отравляют клетки сердечной мышцы, нервные клетки (головного мозга и др.) и т.д., нарушая их функционирование.

Так, диастолический объем крови, под их воздействием, снижается на 14%, а систолический – на 22%! То есть, клеточные токсины также могут быть фактором, способствующим возникновению острого физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы.

- Клиническая картина острого перенапряжения сердца

Приступ возникает внезапно, и может протекать по типу сердечной, сосудистой или сердечно-сосудистой недостаточности, с острым нарушением коронарного кровообращения, спазмом сосудов головного мозга.

Характерным симптомом заболевания является боль в груди, вызванная ишемией сердечной мышцы. Иногда пациент жалуется на ощущение давления, сжимания, тяжести, давления за грудиной или в эпигастрии. Боль может иррадиировать в левую лопатку, плечо и предплечье, иногда достигает кисти. Она (боль) может охватывать левую сторону шеи. При этом наблюдаются потливость, поверхностное дыхание, могут быть жалобы на чувство поташнивания.

В некоторых случаях, симптоматике острого физического перенапряжения предшествуют, выявляемые визуально, признаки острого переутомления: бледность или, наоборот, покраснение кожных покровов, чрезмерное потоотделение, нарушения координации движений, одышка, специфическое выражение лица. Это и страх, и растерянность.

При расспросе спортсмен жалуется на чрезмерную усталость, чувство общей слабости и плохую переносимость нагрузки.

Часто острое физическое перенапряжение сердца возникает без предшествующих признаков острого переутомления, о котором не может быть и речи, если приступ, свидетельствующий о перенапряжении сердца, возникает в процессе проведения разминки.

В эпоху высокотехнологичной медицины, представляющей возможность проведения врачами сложнейших диагностических исследований, правильный диагноз может быть поставлен и с помощью рутинных методов. Так, например, визуальное наблюдение, в процессе выполнения спортсменом физической нагрузки, целенаправленный расспрос и осмотр, при возникновении приступа, играют ключевую роль в оценке ситуации и постановке диагноза.

Внимание врача (тренера) должно привлечь появление выражения испуга на лице спортсмена, связанное с внезапным ощущением острой боли в сердце, другими необычными и пугающими ощущениями. Это приступ внезапной резкой общей слабости, потемнение в глазах, о которых он расскажет врачу при последующем расспросе. В подобных ситуациях, чаще всего, спортсмен сам прекращает выполнение упражнения.

Расспрос позволяет получить детальное представление о специфических симптомах заболевания, их связи с физической нагрузкой и выявить её неадекватность. Спортсмен жалуется также на внезапно возникшее головокружение, ощущения потемнения в глазах, сердцебиения и перебоев в работе сердца, говорит о характере боли в сердце. У него может наблюдаться страх смерти.

В тяжелых случаях у пострадавшего заостряются черты лица, кожа лица резко бледнеет, слизистые губ, зона носогубного треугольника приобретают бледно-синюшную окраску. Артериальное давление падает, а пульс становится нитевидным.

Обычно острое физическое перенапряжение протекает без возникновения обморочного состояния, но спортсмен может быть заторможен и с трудом вступает в контакт. При этом, чем тяжелее перенапряжение, чем позднее оно замечено, тем больше будет симптомов. В подобных случаях выше вероятность смертельного исхода или трансформации острого процесса в хроническую форму - гипертрофическую кардиомиопатию.

Приступ может продолжаться от 20-30 секунд до 20 минут и прекращается после укладывания больного, а так же после приема сосудорасширяющих средств. Если названные мероприятия не устраняют боли, и она продолжается дольше 20 минут – имеет место инфаркт миокарда или же боль не связана с патологией сердца.

Перечисленные выше признаки острого физического перенапряжения – симптоматика классической «стенокардии напряжения». Поэтому необходимо учитывать то обстоятельство, что у лиц, не относящихся к категории спортсменов и испытавших такой приступ впервые, существует 30-процентная вероятность «значительного нежелательного кардиального события» в течение последующих 2-х лет.

Можно предполагать возможность подобного события и у спортсмена, перенесшего острое физическое перенапряжение сердца. В отдельных случаях, ишемия миокарда протекает без болевых или иных неприятных ощущений (бессимптомно).

Чрезмерная физическая нагрузка, в тяжелых случаях может привести к перерастанию острого физического перенапряжения сердца в левожелудочковую (или левопредсердную) острую сердечную недостаточность, проявляющуюся сердечной астмой и отёком лёгких.

- Мероприятия неотложной помощи.

Спортсмена необходимо, немедленно, уложить, так как если этого не сделать, состояние быстро отягощается, о чем будет свидетельствовать появление новых симптомов: потливость, тошнота, рвота, чувство нехватки воздуха, нарастание ощущения общей слабости.

Из медикаментозных средств наиболее эффективен спрей «Изокет», который разбрызгивается на слизистую ротовой полости. В момент разбрызгивания больной должен задержать дыхание, а затем 30 секунд дышать через нос. С интервалом в 30 секунд нужно повторить разбрызгивание спрея на слизистую ротовой полости еще 2 раза. Сосудорасширяющий эффект воздействия спрея проявляется через 30 секунд и сохраняется от 15 до 120 минут. Необходимо контролировать величины артериального давления и ЧСС.

Для прекращения приступа стенокардии возможно использование нитроглицерина, но сосудорасширяющий эффект этого препарата наступает значительно позже.

Неотложная помощь при остром физическом перенапряжении - тем эффективнее, чем раньше она начата. Поэтому, очень важно, чтобы тренер и врач постоянно находились рядом со спортсменами, тогда самые первые симптомы перенапряжения сразу привлекут их внимание. Крометого, сами спортсмены должны хорошо знать симптомы острого физического перенапряжения сердца и алгоритм своих действий в случае их возникновения. И если эти симптомы возникают, он должен прекратить тренировку (соревнование), немедленно лечь и обратиться за помощью к врачу или тренеру.

Когда тренер, или врач, замечают симптомы надвигающегося патологического состояния, они обязаны прекратить выполнение нагрузки (тренировочной или соревновательной) и немедленно уложить спортсмена. Затем проводится быстрый целенаправленный расспрос, по поводу описанных выше симптомов, и начинается оказание неотложной помощи. Одновременно организуется вызов «скорой помощи» (кардиологической).

При болях в области сердца необходимо применить сосудорасширяющие средства (изокет, нитроглицерин). Если через 5 минут боли не прекращаются, нужно повторно дать лекарство. Но, в случае применения изокета, необходимость повторного применения должна быть определена врачом и сопровождаться контролем величины артериального давления.

Если боль в сердце не исчезает в течение 20 минут, в большинстве случаев, имеет место инфаркт миокарда. При невозможности вызова «скорой помощи», необходимо, обязательно, доставить спортсмена в больницу.

Спортсмен должен находиться в положении лежа не менее 1-2 часов. В этом случае боль в области сердца может исчезнуть, уже через несколько минут, даже без применения сосудорасширяющих средств. Нередко все симптомы перенапряжения исчезают, после 10-15 минут пребывания пострадавшего в положении лежа, и он, считая, что все неприятности позади, пытается вставать. Этого нельзя допускать, так как все симптомы перенапряжения немедленно возобновятся и примут более тяжелую форму. Известны случаи, когда острое перенапряжение сердца, в подобных ситуациях, заканчивалось инфарктом миокарда и смертью.

Удивление и возмущение вызывает ситуация, возникшая в процессе проведения знаменитого “Лондонского марафона” весной 2002 года, в котором обычно принимают участие многие сотни спортсменов и спортсменок. Телевидение Великобритании транслировало на многие страны напряженную борьбу спортсменов, в процессе которой у некоторых из них неоднократно возникали приступы рвоты. Телекамеры постоянно и продолжительно фиксировали такие ситуации. У одних спортсменов эти приступы возникали после финиша, у других - в процессе прохождения дистанции марафона.

Рвота свидетельствует об очень тяжелом и опасном перенапряжении сердечно-сосудистой системы спортсмена. Но никто не прервал выступления таких спортсменов, не оказал им остро необходимой неотложной помощи. Такая организация медицинского обеспечения - публичный позор английской медицинской службы и оргкомитета известного и популярного соревнования.

Исходы лечения. Легкое острое физическое перенапряжение может пройти бесследно. Нередко повторные перенапряжения сердца возникают уже при меньших уровнях нагрузки, то есть имеет место снижение порога реагирования организма на чрезмерную нагрузку (В.Л. Карпман, 1987). После тяжелого перенапряжения длительное время наблюдается снижение работоспособности, повышенная утомляемость, эпизодические болевые ощущения в области сердца.

Спортивная работоспособность восстанавливается в разные сроки, в зависимости от его тяжести. По нашим наблюдениям процесс восстановления, иногда, затягивается на 1 – 2 года.

Проведенные нами исследования спортсменов, перенесших острое физическое перенапряжение сердечно-сосудистой системы, показывают, что у значительной их части (более 30%) наблюдаются проявления астено-вегетативного синдрома:

- повышенная утомляемость, постоянное ощущение усталости,

- тревожность, раздражительность, агрессивность,

- непереносимость яркого света и громких звуков,

- мигрирующие болевые ощущения, гиперестезия,

- вялость, отсутствие желания тренироваться,

- нарушения сна,

- забывчивость, нарушения концентрации внимания,

- снижение веса, отсутствие аппетита, снижение либидо и др.

Очень важно чтобы спортсмен знал причину, и факторы возникновения острого перенапряжения сердца, его симптомы и исходы. Последствия будут минимизированы, если он обратится за помощью (к врачу или тренеру) при появлении самых первых симптомов болезни.

Тренеры должны знать симптоматику этой патологии и владеть методикой неотложной доврачебной помощи. И они обязаны представлять себе всю тяжесть последствий пренебрежения рекомендациями врачей, относительно профилактики повторных перенапряжений сердца.Рецидивы перенапряжений опасны тем, что могут стать фактором возникновения еще более опасного заболевания - гипертрофической кардиомиопатии.

Спортсмен, перенесший острое физическое перенапряжение сердца, должен немедленно пройти обследование в кардиологическом отделении и пройти курс лечения. Возобновление тренировочного процесса возможно только с письменного разрешения врача-кардиолога, который решает вопрос о допуске к тренировкам и соревнованиям лишь после проведения стресс-теста или фармакологической пробы.

Втягивание в тренировочный процесс должно идти под постоянным контролем тренера и врача. Рекомендуются регулярные измерения артериального давления и пульсометрия (в покое и при нагрузке), ортопроба, тест Рюфье, пробы с повторной нагрузкой. Электрокардиографическое исследование, в первую неделю тренировок, проводится ежедневно, а далее - 1 раз в 3 дня.

Необходим постоянный визуальные контроль, расспрос спортсмена о переносимости тренировочных нагрузок, наличии желания тренироваться, аппетите, качестве сна и степени восстановления после него. Врача должны интересовать необычные ощущения спортсмена – тревожность, наличие или отсутствие приступов сердцебиений, с «перебоями» в работе сердца, «комка в горле», «ползания мурашек по телу», гиперэстезии, онемения и пр. Наличие названных симптомов может указывать на сопутствующую астению, которая часто осложняет перенапряжение сердца.Увеличение тренировочных нагрузок должно опираться на результаты назватнных выше исследований.

Острое физическое перенапряжение сердца может протекать без явлений сердечной недостаточности, без жалоб спортсмена, без всех описанных выше симптомов. Лишь на электрокардиограмме, в этом случае, можно обнаружить признаки кардиальной патологии (А.Г. Дембо, 1991).

В одних случаях наблюдается снижение высоты зубца Т, в других изменения касаются конечной части желудочкового комплекса – сегмент STсмещается вниз (выпуклостью вверх) и наблюдается инверсия неравносторонних зубцов Тв различных отведениях. Подобные, не слишком значительные, изменения электрокардиограммы сопровождают острое перенапряжение сердца, которое иногда достигает степени несовместимой с жизнью.

-Профилактика острого физического перенапряжения сердца.

Она заключается, прежде всего, в устранении всех тех факторов, которые способствуют превращению обычной тренировочной или соревновательной нагрузки в нагрузку чрезмерную.Устранять эти факторы должны тренеры, спортивные врачи, спортсмены. Даже члены их семей должны быть озабочены этой проблемой.Необходимо также, чтобы спортсмен очень хорошо знал симптомы переутомления, которое, нередко, предшествует острому физическому перенапряжению сердца. И, конечно же, он должен хорошо знать симптомы острого физического перенапряжения сердца и алгоритм своих действий в случае их появления.

Врач спортивного коллектива должен знакомить спортсменов, членов их семей, тренеров с причинами, симптоматикой острого физического перенапряжения сердца, возможными тяжелыми последствиями и с методами профилактики острого физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы.

Профилактике этого опасного патологического состояния служит и повседневный врачебный контроль адаптационных процессов, оценка характера ответной стресс-реакции организма спортсмена на тренировочные и соревновательные нагрузки, определение функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем.

Важным профилактическим мероприятием является регулярная работа врача, направленная на оценку средств, методов спортивной тренировки, соблюдение основополагающих принципов её проведения, педагогических и психологических восстановительных мероприятий.

В некоторых случаях, когда адаптационные возможности организма спортсмена снижены предшествующим недосыпанием, переутомлением, перенесенной болезнью или травмой, но остро необходимо его участие в соревновании, хороший эффект даёт профилактическое использование кардиопротекторов (панангин, милдронат и др.), адаптогенов, антигипоксантов, антиоксидантов.

В процессе соревнования, врач должен особенно внимательно контролировать состояние такого спортсмена и переносимость им соревновательной нагрузки. Это, прежде всего, визуальное наблюдение, расспрос, пульсометрия, измерение артериального давления. При негативном развитии событий может возникнуть необходимость отстранения спортсмена от продолжения соревнования.

* Сердечная астма.

Клиническая картина - характеризуется возникновением приступа удушья (мучительное ощущение нехватки воздуха), приступом сердцебиения, небольшим сухим кашлем. Пульс учащенный, слабого наполнения, аритмичный. Тоны сердца глухие, может выслушиваться «ритм галопа». Артериальное давление постепенно снижается. Описанный приступ удушья может развиться после исчезновения симптомов острого перенапряжения сердца, уже ночью.

Причина названных явлений – дисфункция левого желудочка сердца, иногда, изолированная дисфункция левого предсердия.

При выслушивании легких - дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. На ЭКГ наблюдается снижение зубцов Т, интервалаST.

* Альвеолярный отёк легких.

Клиническая картина этой острой патологии связана с увеличением давления крови в легочных венах, капиллярах, артериолах, повышением проницаемости стенок капилляров и пропотеванием жидкой части крови, пропитыванием ею стенок альвеол, а затем проникновением крови и в просвет альвеол (альвеолярный отёк). Всё это ведёт к нарушению диффузии газов.

Больной испытывает ощущение резкого удушья и у него наблюдаются: - кашель - с пенистой (с примесью крови) розоватой мокротой,

- клокочущее дыхание,

- влажные хрипы в лёгких,

- набухшие шейные вены,

- холодный пот,

- синюшность кожных покровов лица.

Пульс слабый, нитевидный, аритмичный, выслушиваются глухие тоны сердца, ритм «галопа», артериальное давление снижается.