А — воспаление; б — ателектаз; в — цирроз.

Сложнее уста­новить субстрат затемнения. Разумеется, данные анамнеза, результаты кли­нического и лабораторного исследований нередко проливают свет на природу уплотнения легочной ткани. Однако, учитывая клинические сведения, рентгенолог всегда составляет собственное мнение, руководствуясь рядом соображений. Их удобно перечислить на примере поражения верхней доли правого легкого. На рис. 13 представлены симптомы наиболее часто вы­явленных патологических состояний этой доли.

При пневмонической инфильтрации затемнение по размерам соответст­вует доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу, отделяю­щую ее от средней доли (междолевая плевра). На фоне затемнения могут быть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено. При ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородна, а средостение слегка смещено в сторону затемнения. При пневмосклерозе доля также уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону, но затемне­ние неоднородно: на его фоне видны просветления, соответствующие взду­тым участкам сохранившейся легочной ткани или полостям, а также пере­плетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаза проходимость бронхов сохранена, что прекрасно отображается на томо­граммах.

Приведенные соображения по дифференциальной диагностике пол­ностью относятся к внутридолевым сегментарным патологическим процес­сам. Однако чем меньше объем поражения, тем обычно труднее разгадать его природу. Наиболее общие соображения здесь таковы. Пневмоническая и туберкулезная инфильтрация имеет вид разлитых или очаговых затемнений с нерезкими очертаниями. Об опухолевом разрастании свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контура­ми. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увели­ченные лимфатические узлы в корне легкого. Уплотнение, обусловленное крупным инфарктом легкого, дает треугольную тень, основанием примы­кающую к грудной стенке или междолевой границе. Конечно, диагностике инфаркта помогают такие факты, как наличие явного источника тромбоэм­болии (например, тромбофлебит нижней конечности), боли в груди, одыш­ка, кровохарканье, перегрузка правых отделов сердца, выявляемые при электрокардиографии.

Читателю, вероятно, уже известно, что затемнение части легочного поля совсем не обязательно связано с уплотнением легочной ткани: опу­холь, растущая из ребра или плевры, плевральная шварта и плевральный выпот также вызовут затемнение легочного поля, поскольку они тоже по­глощают большое количество рентгеновского излучения. Однако с помо­щью рентгенограмм в разных проекциях и тем более компьютерных томо­грамм всегда можно установить краевую локализацию поражения, вне ле­гочной ткани.

Ограниченное затемнение части легочного поля может быть обусловлено диафрагмальной грыжей, т.е. выходом органов брюшной полости в грудную полость через дефект в диафрагме. В этом случае затемнение неотделимо от контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани. Если в составе грыжи находятся часть желудка или кишечные петли, то затемнение не­однородно из-за наличия просветлений, обусловленных скоплениями газа в этих органах (рис 14). Все сомнения устраняет исследование, прове­денное после приема больным бариевой взвеси, которая последовательно заполняет желудок и кишечник. В этом случае на снимке видно, какая часть пищеварительного канала находится в составе грыжи, и можно уста­новить локализацию грыжевых ворот.

Рис. III. 14. Левосторонняя диафрагмальная грыжа, содержащая левый изгиб тол­стой кишки.