Клиническая картина

Клинические формы

В большинстве случаев обнаруживается приступообразное трепетание предсердий с правильным желудочковым ритмом и частотой сокращений желудочков 125—150 в ми­нуту. Это типичное клиническое проявление трепетания предсердий. Формы с желудоч­ковой аритмией и неучащенной сердечной деятельностью встречаются редко.

Субъективные симптомы приступообразных форм с тахикардией

Внезапно наступающее сердцебиение

Общая слабость

Головокружение и синкопе

Страх, возбуждение

Боли типа стенокардии

Признаки сердечной недостаточности

Признаки кардиогенного шока

Субъективные симптомы при приступообразных формах трепетания предсердий очень сходны с симптомами пароксизмальной тахикардии. Обычно приступы начинаются вне­запным сердцебиением и заканчиваются внезапно, но нередко, особенно у больных с хро­нической сердечной недостаточностью, нельзя четко уловить начало и конец приступа. Если основное сердечное заболевание тяжелое, особенно у пожилых людей, учащенная желудочковая деятельность может привести к сердечной недостаточности или кардиогенному шоку. При предшествующей сердечной недостаточности она быстро учащается пос­ле начала трепетания предсердий. Иногда трепетание предсердий выражается явлениями сердечной астмы или острого отека легких. Случаи с коронарным атеросклерозом могут сопровождаться болями типа стенокардии.

Постоянные формы и формы с неучащенной желудочковой деятельностью часто остаются незамеченными больными. В таких случаях симптомы определяются характером основ­ной болезни и степенью наличной сердечной недостаточности.

Объективные симптомы

Тахикардия с частотой 120—180 чаще всего 150 в минуту (атриовентрику­лярная проводимость 2:1)

Частота сердечной деятельности обычно не изменяется после физических усилий, ортостатической пробы, эмоций и применения атропина

Ритм правильный

Иногда скачкообразное учащение сердечной деятельности; возможно появ­ление аритмии после физической нагрузки и резкого вставания

В момент раздражения блуждающего нерва наблюдается временное за­медление сердечной деятельности, но никогда не наступает купирование трепета­ния предсердий

Шейные вены пульсируют ритмично, частота пульсации больше частоты артериального пульса и желудочковых сокращений

Альтернирующий пульс

Данные на наличие основного заболевания сердца и сердечной недоста­точности

Эмболии в 4% случаев

Каждая стойкая тахикардия с правильным ритмом и частотой 120—180, чаще всего 150 ударов в минуту, которая остается неизменной в состоянии покоя и после движения, особенно при данных на сердечное заболевание, вызывает подозрение на наличие трепе­тания предсердий.

Клиническая картина во многих случаях напоминает картину пароксизмальных та­хикардии. Ритм обычно правильный и частота остается без изменения после физических напряжений, эмоций и атропина.

Скачкообразное ускорение сердечных сокращений наблюдается в некоторых случаях у больных с трепетанием предсердий после резкого вставания или физической нагрузки вследствие внезапного снятия атриовентрикулярной блокады под влиянием повышенного симпатического тонуса и пониженного влияния блуждающего нерва. Иногда скачкообраз­ное учащение сокращений сопровождается желудочковой аритмией в результате быстрых изменений степени атриовентрикулярной блокады.

Наличие трепетания предсердий весьма вероятно, когда при тахикардии с частотой от 120 до 150 ударов в минуту после физической нагрузки или только после резкого встава­ния появляется аритмия с сильным учащением сердечной деятельности. В отличие от тре­петания предсердий, ни при синусовой тахикардии, ни при пароксизмальной тахикардии после физического напряжения не наступает клинически уловимой аритмии. У некоторых больных с трепетанием предсердий можно наблюдать противоположное явление: при нали­чии желудочковой аритмии после физического усилия сердечная деятельность может стать правильной, благодаря устранению колебаний в степени атриовентрикулярной блокады.

Вагусная проба не устраняет трепетания предсердий, но повышает степень атрио­вентрикулярной блокады, вследствие чего наступает замедление сердечной деятельности, иногда внезапное и скачкообразное, только во время раздражения блуждающего нерва. Через короткий интервал времени после прекращения вагусной пробы прекращается подавление атриовентрикулярного узла и частота сердечных сокращений скачкообразно возвращается к исходным величинам.

Скачкообразный переход от правильного ритма в аритмию, и обратно, и внезапные изменения частоты сердечной деятельности после физических усилий или вагусных проб являются характерными, но не обязательными симптомами трепетания предсердий

Осмотр шейных вен имеет большое значение для диагноза. Частота пульсаций шейных вен, синхронных быстрым, ритмичным сокращениям предсердий, в два, три или четыре раза больше частоты сокращений желудочков, устанавливаемых при аускультации серд­ца и пальпации артериального пульса. Следует иметь в виду, что не всегда хорошо видны пульсации шейных вен. Обнаруживаются значительные индивидуальные различия, кото­рые зависят от соотношения между сокращениями предсердий и желудочков.

Артериальный пульс обычно правильный, учащенный, частота его соответствует со­кращениям желудочков. Дефицит пульса обнаруживается только в случаях трепетания предсердий с очень ускоренной деятельностью желудочков и полной аритмией. Во многих случаях трепетания предсердий со значительной тахикардией появляется альтернирую­щий пульс.

Изменение силы. первого тона устанавливается при трепетании предсердий с желудоч­ковой аритмией в результате различных интервалов между сокращениями предсердий и желудочков. Сила первого тона нарастает, когда укорочен интервал Р—R.

„Тонами трепетания" называют предсердные тоны, соответствующие сокращениям предсердий. Они выслушиваются в случаях трепетания предсердий с неучащенной или замедленной желудочковой деятельностью во время длительных диастолических пауз.

Трепетания предсердий с очень быстрыми изменениями степени атриовентрикуляр­ной блокады клинически выражаются полной аритмией. Иногда обнаруживается „псевдобигемнния".

Редкие клинические формы трепетания предсердий

Брадикардия при очень высокой степени атриовентрикулярной бло­кады — 4:1, 5:1 и др.

артериального пульса. Наблюдает­ся скачкообразное ускорение сер­дечной деятельности после физиче­ских усилий и перехода в ортостатическое положение, иногда с появ­лением аритмии