Электрокардиограмма

1. Интервалы R—R сильно укоро­чены. Частота сокращений желудоч­ков чаще всего 150—200 в минуту

2. Ритм правильный или нередко слегка неправильный. Разница меж­ду длиной интервалов R—R от 0,02 до 0,03 секунды

3. Желудочковые комплексы де­формированы, уширены — полностью сходны с формой желудочковых экс­трасистол. Место эктопического оча­га определяется по правилам топи­ческого диагноза желудочковых экс­трасистол.

4. Волны Р полностью независи­мы от желудочковых комплексов, с гораздо меньшей частотой. Расстояния между отдельными волнами одина­ковы. Предсердные волны прихо­дятся на различные расстояния перед или за желудочковыми комплексами или сливаются с ними, оставляя иногда небольшие расщелины или зазубрины.

Самое большое значение для диагноза имеют три классических электрокардиографи­ческих признака желудочковой пароксизмальной тахикардии: 1 Выявление предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) диссоциа­ции. 2.Появление комплексов с так наз. желудочковым зах­ватом („ventricular capture") и (или) комбинированные сокращения желудочков („fusion beats"). 3. Наличие перед и (или) пос­ле приступа желудочковых экстрасистол, форма которых такая же, как форма желудочковых комплексов во время желудочковой тахикардии.

Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) диссоциация

Выявление волн Р, совершенно независимых и с меньшей частотой, чем желудочко­вые комплексы, является основным требованием для электрокардиографического диаг­ноза желудочковой тахикардии. В большинстве случаев, однако, волны Р остаются сов­сем скрытыми в густо расположенных, сильно уширенных и измененных желудочковых комплексах, и таким образом практически невозможно доказать наличие атриовентрику­лярной диссоциации. Кроме того, Предсердно-желудочковая диссоциация отсутствует при желудочковой тахикардии с ретроградным проведением импульсов к предсердиям. Как правило, при сочетании желудочковой тахикардии с мерцанием предсердий волны Р от­сутствуют. Для выявления волн Р и доказывания атриовентрикурярной диссоциации при желудочковой тахикардии имеют значение грудные (V,. V₂) и правые грудные отведения (V_3R), как и некоторые специальные ЭКГ-отведения. В этом отношении наибольшее значе­ние для диагноза желудочковой тахикардии имеют пищеводные отведения, а также и внутрисердечные отведения, получаемые при помощи введенного через вену электрода в правое предсердие или правый желудочек.

Желудочковая тахикардия с ясно выраженными волнами Р в пищевод­ном отведении П₄₀

В отведениях II и V₁ обнаружи­вают частые, расширенные и дефор­мированные желудочковые комплек­сы с частотой 173 в минуту, но вол­ны Р нельзя определить. На пище­водном отведении от уровня желу­дочков (П₄₀) обнаруживают высокие положительные волны Р с частотой 95 в минуту, совершенно независи­мые от желудочковых комплексов. Волны Р оказываются на различных расстояниях перед желудочковыми комплексами, за ними или сливают­ся с ними, т.е. налицо предсердно-желудочковая диссоциация

Сокращения с желудочковым захватом („ventriculare capture") и комбинированные сокращения желудочков („fusion beats")

Иногда при желудочковой тахикардии синусовые импульсы из предсердий, незави­симые от желудочковых эктопических импульсов, могут достичь атриовентрикулярного узла во внерефрактерный период. Таким образом возникает возможность для прохожде­ния некоторых предсердных импульсов через атриовентрикулярную систему, которые, достигнув желудочков, могут вызвать одиночные неэктопические сокращения желудоч­ков. Такой захват желудочков одиночными синусовыми импульсами имеет большое диагно­стическое значение при желудочковой тахикардии. Сокращения с захватом желудочков узнают по тому, что на фоне близко расположенных уширенных и измененных эктопичес­ких комплексов QRS появляются одиночные сокращения с неуширенными и неизменен­ными комплексами QRS, которым предшествуют волна Р и неизменяющийся интервал P-Q (R).

Чаще при желудочковой тахикардии обнаруживают появление комбинированных сокращений желудочков. И в этом случае имеет место прохождение одиночных синусо­вых импульсов через атриовентрикулярную систему в желудочки, что совпадает по вре­мени с возникновением следующего эктопического желудочкового импульса. Таким об­разом желудочки одновременно активируются синусовым импульсом и эктопическим же­лудочковым импульсом. Комбинированные желудочковые сокращения узнают по тому, что в цепи расположенных рядом уширенных и измененных эктопических комплексов QRS появляются одиночные желудочковые сокращения, которым предшествует волна Р, а начальная часть желудочкового комплекса, являющаяся выражением активирования синусовым импульсом, не деформирована. Средняя и финальная части комплекса QRS значительно более деформированы, так как это является выражением активности, вызван­ной эктопическим желудочковым импульсом.

Для выявления желудочкового захвата и комбинированных сокращений желудоч­ков необходима непрерывная запись электрокардиограммы в течение многих минут. Они появляются чаще при замедлении частоты желудочковой эктопической активности после внутривенного введения лидокаина или прокаинамида.

Желудочковая тахикардия с по­явлением желудочкового захвата и комбинированных сокращений же­лудочков

Эктопические желудочковые ком­плексы расширены, деформированы и имеют форму блокады правой нож­ки пучка Гиса (эктопический очаг находится в левом желудочке). Ча­стота эктопических сокращений же­лудочков — 170 в минуту; ритм их правильный. Не видно волны Р. Диа­гноз желудочковой тахикардии до­казывается наличием сокращений с желудочковым захватом и комбини­рованных желудочковых сокраще­ний. В отведении I видны два, а в V₁ — одно сокращение с желудочко­вым захватом. Для них характерно наличие нормальной волны Р и оди­наковой длины интервала Р—Q(R), как и неизмененного, неуширенного комплекса QRS. Комбинированные желудочковые сокращения, по одно­му в I и V₁ отведении, характеризуют­ся наличием волны Р и слегка из­мененным комплексом QRS

Появление сокращений с желудоч­ковым захватом и комбинированны­ми сокращениями желудочков нару­шает правильный ритм желудочко­вой тахикардии

Желудочковые экстрасистолы до и (или) после приступа

Наличие желудочковых экстрасистол перед началом и (или) после окончания присту­па тахикардии говорит о желудочковой тахикардии. Диагноз становится несомненным, когда желудочковые экстрасистолы одинаковы по форме с желудочковыми комплексами во время приступа и интервал (coupling) перед экстрасистолой равен интервалу R—R во время приступа.

Желудочковая тахикардия с пред­шествующими желудочковыми экс­трасистолами

Форма желудочковых экстраси­стол и интервал перед экстрасисто­лой (0,25 секунды) полностью совпа­дают с формой желудочковых комплексов и длиной интервала R—R при при­ступе тахикардии. Это указывает на то, что желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия происходят из одного и того же эктопического оча­га в желудочках.