ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Электрокардиографическое исследование играет самую важную роль для диагноза сердечных аритмий. Во многих случаях без электрокардиограммы нельзя выявить нару­шений ритма и проводимости.

Электрокардиографическое исследование включает в себя регистрацию обычных 12 отведений со скоростью 50 мм в секунду, а непосредственно вслед за этим необходимо делать продолжительную запись электрокардиограммы с небольшой скоростью—25 и (или) 10мм в секунду. При одноканальном электрокардиографе продолжительную ЭКГ-запись необходимо провести в отведении, на котором яснее всего видна волна Р. Чаще всего таким бывает II или иногда III и aVF-отведение. Нередко V1 или правое грудное отведение V3R дают наиболее четкую волну Р. Поэтому продолжительную запись электрокардиограммы следует проводить одновременно или отдельно в отведении II и V1 и (или) V3R. Иногда при очень низких и трудных для различия волн Р необходимо получить продолжитель­ную ЭКГ-запись с двойным усилением (2N) электрокардиографа, что дает возможность увеличить волну Р. При помощи некоторых более специальных ЭКГ-отведений можно лучше представить волну Р, чем на обычных 12 ЭКГ-отведениях. Сюда относятся одно­полюсное отведение в третьем правом межреберном пространстве около грудины и двух­полюсное отведение от грудины (85), располагая положительный (активный) электрод (L) в пятом межреберном пространстве у грудины и отрицательный электрод (R) на рукоятке грудины. При регистрации отведения 85 электрокардиограф включается на программу для I отведения. Наилучшие результаты, по нашему опыту, получаются при проведении усиленных двухполюсных грудных отведений с передне-задним расположе­нием электродов. Большое усиление достигается при использовании ЭКГ-канала для фетальной электрокардиографии.

Пищеводные отведения и нормальная пи­щеводная электрокардиограмма.

Когда при помощи указанных выше отведений нельзя идентифицировать электричес­кую активность предсердий и отношение между волной Р и комплексом QRS неясно, тогда необходимо провести запись электрокардиограмм с отведениями от пищевода (рис. 22). В настоящее время применяются однополюсные, двухполюсные и многополюсные пи­щеводные электроды. Пищеводный электрод установлен на кончике тонкого зонда с метками через 1 и 5 см, в котором проходит проводник, связанный с электрокардиографом. После местного обезболивания носоглотки введением в нос 1—2 капель вязкого масля­ного раствора лидоканна зонд смачивают физиологическим раствором и вводят через нос в пищевод и на различном уровне регистрируют электрокардиограмму. Пищеводные от­ведения отмечают буквой П с цифровым индексом внизу, показывающим расстояние в сантиметрах от ноздрей до электрода. Самое большое значение имеют отведения между 30 и 50 см. Дыхание вызывает большие колебания основной линии пищеводной электро­кардиограммы и изменяет форму волны Р. Ввиду этого пищеводные отведения следует записывать при задержке дыхания. Одновременная регистрация пищеводного и какого-нибудь из обычных ЭКГ-отведений дает больше возможностей для определения точного диагноза сердечных аритмий. Волна Р в отведениях от пищевода имеет большую ампли­туду и очень часто бывает больше комплекса QRS. Желудочковый комплекс QRS обыч­но зазубренный и шире волны Р; его внутреннее отклонение больше. Наоборот, контуры волны Р гладкие. Она уже комплекса QRS и ее внутреннее отклонение меньше. Различают три вида пищеводных отведений—над предсердиями, на уровне их и ниже предсердий. Отведения над предсердиями (П30) имеют отрицательные, отведения ниже предсердий (П40—45) — положительные, а отведения на уровне предсердий (П37-38) — двухфазные волны Р. Введение пищеводного электрода может вызвать сильное раздражение носоглот­ки, что при свежем инфаркте миокарда нежелательно.

Техника внутриполостной электрокардиографии от правой половины сердца. Регистрирующий электрод находится непосредственно под медиальной створкой трехстворчатого клапана откуда записывается электрограмма от пучка Гиса.

В редких случаях, когда сердечные аритмии неясны и трудны для диагноза, приходится регистрировать интракардиальную (внутриполостную) электрокардиограмму (рис. 23). Ее применяют в тех случаях, когда из-за комы, одышки или безучастия больного нельзя получить технически годную для толкования пищеводную электрокардиограмму. Основная линия внутриполостной электрокардиограммы устойчивая. Одновременная регистра­ция однополюсного и двухполюсного внутриполостного и нескольких обычных ЭКГ-отведений дает больше возможностей для определения диагноза. Внутриполостную элек­трокардиограмму снимают путем подкожного трансвенозного введения зонда-электрода в v. mediana basilica в локтевой ямке, v. iemoralis или v. saphena magna, как при зонди­ровании плавающим катетером полостей правой половины сердца, без рентгеновского кон­троля и венесекции. На кончике зонда установлен небольшой электрод, а проводник на­ходится в просвете зонда. Электроды для внутриполостной электрокардиограммы могут быть однополюсными, двухполюсными и много полюсными. Сейчас предпочитают пользо­ваться двухполюсными электродами. Интракардиальный электрод можно ввести в разные участки правой половины сердца и обе полые вены. В зависимости от этого получают правопредсердную, правожелудочковую внутриполостную электрокардиограмму и электро­кардиограмму от пучка Гиса. Внутриполостная электрокардиограмма, регистрированная от правого предсердия, дает лучшие возможности для анализа электрической активности предсердий. Электрокардиограмма, регистрированная в верхней полой вене, сходна с элек­трокардиограммой в отведении aVR, а электрокардиограмма в нижней полой вене сход­на с ЭКГ в отведении aVF. На электрокардиограмме, записанной от полости правого предсердия, видна гораздо большая волна Р и небольшой зазубренный комплекс QRS. Волна Р от верхней части правопредсердной полости отрицательная, от средней части — двухфазная, от нижней части — преимущественно или только положительная. Отведение от полости правого желудочка имеет очень большой отрицательный желудочковый комплекс QS-формы и небольшую положительную волну Р. Постепенное вытягивание зонда из полости правого желудочка в правое предсердие через трехстворчатый клапан дает воз­можность регистрировать электрограмму от пучка Гиса (рис. 24). Это происходит именно тогда, когда кончик зонда проходит через трехстворчатый клапан. Потенциал от пучка Гиса находится между предсердным и желудочковым комплексом. На электрограмме от пучка Гиса потенциалы предсердия, пучка Гиса и желудочка представлены в виде нес­кольких небольших вертикальных линий. Больше всего амплитуда линий желудочкового, а самая малая — предсердного потенциала. Колебания потенциала от пучка Гиса по вы­соте занимают среднее место. На рис.24 показана типичная двухполюсная электрограмма от пучка Гиса. Небольшой сдвиг кончика катетера от положения, в котором регистри­руется электрограмма от пучка Гиса, в сторону полости правого желудочка, дает возмож­ность записать потенциал правой ножки пучка Гиса. Гораздо реже электрограмму пучка Гиса записывают из левой половины сердца при помощи зонда, введенного артериальным путем в полость желудочка на уровне митрального клапана. Электрограмма пучка Гиса значительно расширила возможности диагностики при нарушениях ритма и проводимости. Есть основания думать, что в будущем этот метод займет большее место в диагностической практике.

Двухполюсная электрограмма от пучка Гиса и синхронная запись II электрокардиогра­фического отведения:

П — потенциал предсердий; Г-потенциал от пучка Гиса; Ж-потенциал от желудочков. ПГ-интервал между потенциалами от предсердия и от пучка Гиса. ГЖ — интервал между потенциалами от пучка Гиса и от желудочков. РП — интервал между началом волны Р до внутриполостного предсердного потенциала. Нормальные величины указанных интервалов: РП=24—45 мсек (37±7), ПГ=50—120 мсек (77±16) и ГЖ=34—45 мсек (40±3).

В настоящее время показания к проведению регистрации электрограммы от пучка Гиса можно представить так:

1. Явления синкопе у взрослых людей без доказанного отказа синусово­го узла, синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады, ввиду того, что обычная электрокардиограмма не может предоставить данных о характере и локализации нарушения проводимости

2. Явления синкопе у больных с электрокардиографическими данными о на­рушении проводимости, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокаде ножек пучка Гиса, трифасцикулярной блокаде, с целью точно определить пока­зания для лечения искусственным водителем ритма

3. Высокостепенная синусовая брадикардия с явлениями синкопе и гемодинамическнми нарушениями, для определения показаний к лечению искуственным водителем ритма

4. Синдром бради-тахиаритмии («больной синусовый узел») для опреде­ления правильного терапевтического подхода

5. Тахикардии с уширением и расщеплением комплекса QRS с целью проведения дифференциального диагноза желудочковой тахикардии от пред­сердной и узловой тахикардии с аберрантной проводимостью.