РАЗНОВИДНОСТИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

В зависимости от способа возникновения, течения и окончания существует три вида желудочковой тахикардии: (1) пароксизмальная, (2) непароксизмальная и (3) повторяю­щаяся „Repetetive".

Пароксизмальная форма — наиболее частый вариант. Она начинается и заканчивает­ся внезапно. Частота желудочковых сокращений большая— 150—200 в минуту, с правиль­ным ритмом. Только при наличии частых желудочковых захватов и (или) комбинирован­ных сокращений желудочков можно наблюдать более выраженную неправильность ритма желудочковых сокращений.

Непароксизмальная форма наступает без резко видимого начала, частота ее обычно меньше и может длиться долго. Она характерна для интоксикации препаратами напер­стянки и острого инфаркта миокарда. В большинстве случаев речь идет об истинном типе желудочковой тахикардии.

Желудочковая тахикардиятипа „повторяющейся" встречается очень редко. Она ха­рактеризуется многочисленными короткими приступами тахикардии, чередующимися с различным числом или, нередко, только с несколькими нормальными синусовыми сокра­щениями. На длительной записи электрокардиограммы обнаруживают многочисленные цепочки из 5—10 или большего числа желудочковых экстрасистол, которые разделяются различным числом синусовых сокращений. Больные жалуются на сердцебиение, ади­намию и дискомфорт в области сердца. При осмотре обнаруживается значительная тахиаритмия, которую без ЭКГ-иследования обычно нельзя отличить от тахиаритмии при мер­цании предсердий. В части случаев этот тип желудочковой тахикардии встречается при органическом заболевании сердца, но иногда наблюдается у молодых людей с практичес­ки здоровым сердцем. Она может длиться днями, месяцами и годами и часто очень устой­чива к медикаментозному лечению.

В зависимости от электрофизиологического механизма возникновения различают три вида желудочковой тахикардии: 1) экстрасистолическую, 2) парасистолическую и 3) идиовентрикулярную.

Экстрасистолическая, или обычная, форма встречается чаще всего. Она характери­зуется тем, что перед каждым приступом или после него наблюдаются частые желудоч­ковые экстрасистолы, у которых интервал R—R перед экстрасистолой и форма желудоч­ковых комплексов одинаковы с наблюдаемыми при приступе тахикардии (рис. 105). При­ступ тахикардии заканчивается длительной паузой, являющейся аналогом компен­саторной паузы после одиночных желудочковых экстрасистол. Экстрасистолическая фор­ма желудочковой тахикардии чаще всего возникает по механизму микровозвратного входа („micro re-entry").Обычно она развивается как пароксизмальная форма и гораздо реже типа „повторяющейся". Чтобы достоверно выявить экстрасистолический характер желудочковой тахикардии, необходимо доказать постоянный, фиксированный интервал перед экстрасис­толой и наличие длительной паузы после приступа тахикардии. Это возможно лишь при электрокардиографической регистрации начала и (или) конца приступа тахикардии.

Парасистолическая желудочковая тахикардия вызывается парасистолнческим меха­низмом, который был описан выше в главе о параснстолах. Она встречается сравнительно редко и обычно протекает в виде коротких, часто повторяющихся приступов, нередко с частотой желудочковых сокращений менее 150 в минуту. Парасистолическую желудоч­ковую тахикардию обнаруживают электрокардиографически на основании того, что пер­вое сокращение каждого приступа тахикардии находится на различном расстоянии, т.е. отсутствует фиксированное соединение с предшествующим синусовым сокращением. Кро­ме того, интервал между приступами тахикардии всегда представляет собой кратное чис­ло интервалу R—R во время приступа. При этой форме нередко обнаруживают комбини­рованные желудочковые сокращения.

Идиовентрикулярная желудочковая тахикардия возникает при подавленной и замед­ленной функции синусового узла и (или) повышенном автоматизме желудочков, вследствие усиления спонтанной диастолической деполяризации некоторых клеток проводниковой системы желудочков, которые становятся центром, определяющим желудочковый ритм (рис. 106). Такая своеобразная форма желудочковой тахикардии, при которой частота желудочковых сокращений невелика, известна под различными терминами: медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, идиовентрикулярная тахикардия, идиовентрикулярный ритм, замещающая желудочковая тахикардия, непарокснзмальная желудочковая тахикардия. Эта форма тахикардии встречается часто (в 10—30% случаев) во время острого периода инфаркта миокарда. Задний инфаркт чаще сопровождается идиовентрикулярной желудочковой тахикардией, чем передний. Други­ми характерными этнологическими факторами этой тахикардии являются интоксикация препаратами наперстянки и гнперкалиемия. Постановка диагноза идиовентрикулярной желудочковой тахикардии нетрудная.

Другими важными с клинической точки зрения формами желудочковой тахикардии яв­ляются „двунаправленная" и тахикардия с полиморфными желудочковыми комплексами.

Электрокардиографически устанавливают уширенные, деформированные ком­плексы QRS, наступающие в виде часто повторяющихся цепочек, состоящих из 5 до 20 или более желудочковых сокращений, между которыми расположены короткие периоды синусового ритма. Частота эктопических желудочковых со­кращений составляет 55—110 в минуту, чаще всего 60—90 в минуту. Интервал между последним синусовым сокращением и первым эктопическим желудоч­ковым сокращением при приступе длинный. Первое или последнее сокращение при приступе часто представляет собой комбинированное желудочковое сокра­щение. Как правило, обнаруживается выраженная синусовая аритмия. Эктопи­ческие сокращения желудочков появляются в медленную фазу синусовой арит­мии, а восстановление синусового ритма происходит во время быстрой фазы синусовой аритмии. Частота синусовых импульсов и эктопических желудоч­ковых импульсов почти одинаковая. Это создает возможность для частого возникновения комбинированных желудочковых сокращений. Идиовентрикулярная желудочковая тахикардия сопровождается незначительными нарушения­ми гемодинамики, и прогноз ее лучше, чем при других формах желудочковой тахикардии. Возможность перехода в опасное для жизни мерцание желудочков не столь велика. Опасность возникновения мерцания желудочков значительно больше, когда идиовентрикулярная желудочковая тахикардия предшествуется или сопровождается удлиненным интервалом Q—Т

«Двунаправленная» тахикардия

Эта эктопическая тахикардия характеризуется чередованием рас­положенных в двух направлениях желудочковых комплексов — одного с главным колебанием, направлен­ным вверх, а следующего — с главным колебанием, направленным вниз.

В сущности, речь идет о чередовании комплексов QRS с сильным левым (AQRS —30—90°) и сильным правым (aqrs свыше +90°) отклонением элек­трической оси сердца. Частота сокращений желудочков обычно более 150 в минуту

Происхождение такой тахикардии невыяснено. Вероятнее всего, происхождение ее в одних случаях наджелудочковое, а в других — желудочковое. При наджелудочковой, или, точнее, узловой форме эктопический очаг расположен в атриовентрикулярном уз­ле, и противоположное направление желудочковых комплексов является результатом че­редующейся, функциональной блокады левой передней ветви и левой задней ветви пучка Гиса (гемиблокады). В большинстве случаев налицо и постоянная блокада правой ножки пучка Гиса с большим или меньшим уширением комплексов QRS. Функциональная гемиблокада (передней ветви) левой ножки пучка Гиса вызывает появление желудочковых комплексов с патологическим отклонением влево, а функциональная задняя гемиблокада левой ножки пучка Гиса — желудочковые комплексы с патологическим отклонением элек­трической оси сердца вправо.

При желудочковой форме „двунаправленной" тахикардии эктопический очаг может находиться в общем стволе, или в передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Наличие чередующейся, функциональной блокады дистальнее эктопического очага обус­ловливает чередование комплексов QRS с формой блокады передней и задней ветвей ле­вой ножки пучка Гиса. Так, например, дистальная блокада при наличии эктопического очага в передней ветви левой ножки пучка Гиса вызовет появление комплексов QRS с формой левой передней гемиблокады, а тот же импульс, когда он не блокируется дистально, создает комплекс QRS, напоминающий по форме заднюю левую гемиблокаду. Почти всегда при желудочковой „двунаправленной" тахикардии налицо постоянная блокада пра­вой ножки пучка Гиса.

„Двунаправленная" желудочковая тахикардия может являться результатом возбуж­дения из одного очага в желудочках и тогда интервалы R—R равны, или из различных очагов и тогда длина интервалов R—R различная. Очень трудно провести дифференциаль­ный диагноз между узловой и желудочковой „двунаправленной" тахикардиями. Для это­го необходимы интракардиальная электрокардиограмма, зарегистрированная от пучка Гиса, и электрокардиографическая запись во время электростимуляции предсердий.

„Двунаправленная" тахикардия, независимо от ее происхождения, обусловливается чаще всего интоксикацией препаратами наперстянки и (или) очень тяжелым поражением миокарда с далеко зашедшей декомпенсацией сердца. Такая тахикардия является в зна­чительной степени патогномоническим признаком интоксикации препаратами наперстянки и требует немедленной отмены гликозидов наперстянки и проведения активного лечения, так как прогноз ее очень плохой. Очень часто „двунаправленная"тахикардия завершает­ся мерцанием желудочков и смертью.