Клиническая картина

Субъективные симптомы

Сердцебиение с внезапным началом и концом (не всегда четкими) Остро наступившая адинамия

Чувство тяжести в сердечной области и боли типа стенокардии вплоть До ти­пичного ангинозного состояния

Симптомы со стороны мозга: слабость, головокружение, темные круги перед глазами, синкопе, афазия, парезы, дрожание, судороги

Проявления шока: тяжелое общее состояние, профузные поты, низкое арте­риальное давление, похолодание и бледность кожных покровов, олигурия

Приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса

Явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия

Желудочно-кишечные явления: тошнота, рвота, метеоризм, боли в подложеч­ной и во всей брюшной области

Субъективные ощущения при желудочковой пароксизмальной тахикардии подобны ощущениям при наджелудочковых тахикардиях. Они выражены прежде всего приступо­образным сердцебиением с внезапным началом и концом, которое длится от нескольких минут до нескольких часов. В отличие от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии начало желудочкового приступа нередко больные не замечают, особенно при наличии хронической декомпенсации сердца. Очень часто больные вообще не ощущают ускоренную сердечную деятельность ввиду того, что на первый план выступают адинамия, боли типа стенокардии или явления внезапно наступившей сердечной недостаточности или шока. Чаще, чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, наблюдаются боли за грудиной и в области сердца, имеющие характер грудной жабы. Иногда развивается типич­ный ангинозный приступ. В других случаях больные жалуются только на легкое сжатье или неопределенное сдавливание в области сердца. Почти всегда налицо симптомы ише­мии мозга. Приступы желудочковой тахикардии гораздо чаще, чем приступы наджелудоч­ковой тахикардии, особенно при наличии инфаркта миокарда, начинаются явлениями тя­желого кардиогенного шока, которые могут господствовать в клинической картине. Жа­лобы больных при длительном приступе и при наличии тяжелого сердечного заболевания определяются наступившей недостаточностью сердца. Как правило, при желудочковой та­хикардии больные не выделяют спастической мочи.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию всегда следует иметь в виду при при­ступообразном проявлении слабости, бледности, мозговых нарушений и боли в области сердца без других явных на то причин.

Объективные симптомы

Учащенная сердечная деятельность до 100—220 ударов в минуту

Частота остается без изменения: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва

Ритм правильный

Интермиттирующее усиление первого тона

Выраженное расщепление I и II тона у верхушки сердца

Колебания систолического артериального давления и различия в наполнении артериального пульса (редко)

Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен, так наз. пушечные А-волны яремного венозного пульса

Раздражение блуждающего нерва не купирует приступа

Кардиогенный шок: бледность, гипотония, похолодание конечностей, профуз­ные поты, легкая степень нарушения сознания

Застойная сердечная недостаточность (примерно в 50% случаев)

Общая мозговая и очаговая неврологическая симптоматика

Синдром Морганьи—Эдемса—Стокса

Олиго- или анурия с проявлениями острой почечной недостаточности (редко)

Метеоризм, паралитическая непроходимость кишок (редко)

Место эктопического очага в желудочках

Отсутствие согласованности сокращений желудочков и предсердий

Гемодинамические нарушения выражены тем сильнее, чем выше частота сердечных сокращений.

Наиболее тяжелые нарушения гемодинамики наступают при желудочковой пароксиз­мальной тахикардии, связанной со свежим инфарктом миокарда и хроническими кардиопатиями с большим расширением сердца и тяжелым поражением миокарда.

Corday и сотр. устанавливают зависимость между локализацией эктопического очага в желудочках и степенью гемодинамических нарушений. При доброкачественном типе экто­пический очаг расположен около верхушки сердца, и сократительная волна начинается с верхушки и выталкивает кровь в направлении вверх к аорте, как это бывает в норме. При злокачественном типе эктопический очаг локализован у основания желудочка, и со­кратительная волна направляет кровь вниз, в направлении, обратном нормальному, вслед­ствие чего наступают тяжелые гемодинамические нарушения даже и при небольшой час­тоте тахикардии.

Отсутствие согласованных предсердно-желудочковых сокращений приводит к выпа­дению систолы предсердий как фактора, обеспечивающего оптимальное наполнение желу­дочков и оптимальный минутный объем. Минутный объем уменьшается на 15—20% вслед­ствие нарушенной координации между сокращениями предсердий и желудочков. Основными и гемодинамическими нарушениями являются:

Кардиогенный шок

Сердечная недостаточность

Кардиогенный шок. Сильное уменьшение ударного и минутного объема не может ком­пенсироваться рефлекторно наступающим сокращением сосудов, вследствие чего разви­ваются острая артериальная гипотония и ишемия всех органов.

Желудочковая тахикардия редуцирует кровоток мозга на 40—75%. Ише­мия мозга является результатом пониженного кровотока и рефлекторного спазма мозго­вых сосудов. В результате этого наступают головокружение, слабость, бледность кожных покровов, судороги, афазия, нарушения остроты зрения, парезы, кома.

Резкое понижение кровотока в почках (примерно на 60%) вызывает ише­мию почек, что может привести к некрозу канальцев и острой почечной недостаточности.

Пониженный кровоток в желудочн о-кишечном тракте с ком­пенсаторным спазмом сосудов брыжейки вызывает значительную ишемию брюшных ор­ганов, выражающуюся метеоризмом, диспепсией, пептическими язвами, геморрагическим дуоденитом, геморрагическим некрозом кишок, паралитической непроходимостью кишок.

Пониженный коронарный дебит (почти на 75%) может стать причиной возникновения стенокардии, субэндокардиального некроза (микроинфаркта), расшире­ния охваченного инфарктом участка, повышенных уровней трансаминазы в сыворотке, депрессий интервала ST и волны Т, остающихся длительное время после приступа.

Сердечная недостаточность. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии в результате тяжелого поражения миокарда и сильного понижения наполнения желудоч­ков кровью сравнительно часто и быстро наступает сердечная недостаточность или усугу­бление существующей уже сердечной недостаточности.

Следует иметь в виду, что желудочковая тахикардия может быть вызвана сердечной недостаточностью или шоком, но и сама она часто становится причиной появления или усугубления существующих уже сердечной недостаточности и шока.