СОЧЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ С ДРУГИМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА ИЛИ ПРОВОДИМОСТИ
В большинстве случаев желудочковой тахикардии предсердия сокращаются медленнее и независимо от желудочков под действием синусовых импульсов, поэтому налицо полная или неполная предсердно-желудочковая, или называемая еще атриовентрикулярной, диссоциация. Обычно налицо синусовая тахикардия, и предсердные сокращения учащены, но иногда наблюдается синусовая брадикардия с уреженными сокращениями предсердий. Последняя характерна для острого задне-нижнего инфаркта миокарда. Предсердный ритм при желудочковой тахикардии нередко может быть эктопическим — мерцание и трепетание предсердий, или предсердная тахикардия. Двойная эктопическая тахикардия, т. е. сочетание предсердной тахикардии с желудочковой тахикардией, — характерное проявление интоксикации препаратами наперстянки.
Исключительно редко наблюдается желудочковая тахикардия с ретроградным приведением желудочковых импульсов в предсердия (рис. 109).
За деформированными и уширенными эктопическими комплексами QRS в самом начале сегмента ST находятся отрицательные волны Р' как выражение активирования предсердий ретроградным путем. Только в отведении aVR ретроградные волны Р' положительны. Продолжительность интервала R—Р' более 0,12 секунды. Можно наблюдать различные степени атриовентрикулярной ретроградной блокады, и таким образом за некоторыми желудочковыми комплексами будет отсутствовать отрицательная волна Р'
Желудочковая тахикардия нередко развивается при наличии полной или высокой степени атриовентрикулярной блокады (рис. 110).
Выявление такого сочетания имеет большое значение для выбора лечебного подхода. В таких случаях хинидин, аймалин и прокаинамид противопоказаны, ввиду возможности развития неподдающейся лечению, опасной для жизни желудочковой асистолии. Методом выбора при лечении является кардиоэлектростимуляция. Используют искусственный водитель ритма с фиксированной частотой порядка 70—120 в минуту. Такая частота импульсов, возбуждаемых искусственным водителем ритма, обычно достаточна для подавления желудочковой тахикардии и большинство больных ее переносят хорошо.
Как было сказано выше, желудочковой тахикардии предшествуют и (или) за пей очень часто следуют желудочковые экстрасистолы. Желудочковая тахикардия может перейти в трепетание или мерцание желудочков или в идиовентрикулярный ритм. Иногда спонтанно или под влиянием медикаментов желудочковая тахикардия может перейти в узловую.
Появление глубокой отрицательной волны Т после приступа желудочковой тахикардии, так называемый посттахикардиальный синдром Коссио, наблюдается почти в 20% случаев. Генез таких посттахикардиальных изменений реполяризации не выяснен. Значение могут иметь различные факторы — острая коронарная недостаточность с субэндокардиальной ишемией после тахикардии, субэндокардиальный инфаркт миокарда, гипокалиемия, функциональное местное удлинение реполяризации в области подавленного эктопического очага в желудочках.
Дифференциальный диагноз. Провести дифференциальный диагноз между желудочковой и наджелудочковой тахикардией иногда очень трудно или невозможно. Причиной этого являются некоторые из приведенных ниже изменений:
Уширенный комплекс QRS (>0,12 секунды) при наджелудочковой тахикардии. Уширение комплекса QRS во время приступа наджелудочковой тахикардии является результатом предшествующей блокады ножек пучка Гиса;
функциональной блокады ножек (желудочковая аберрация) вследствие тахикардии; эффекта проведенного медикаментозного лечения, напр., прокаинамидом, хинидином; сопутствующего синдрома WPW
Неуширенный комплекс QRS при желудочковой тахикардии. Эти, очень редкие случаи желудочковой тахикардии напоминают наджелудочковые тахикардии. Желудочковая тахикардия с неуширенными желудочковыми комплексами обусловливается локализацией эктопического очага высоко, в межжелудочковой перегородке, или в проксимальной части внутрижелудочковой проводниковой системы перед бифуркацией пучка Гиса
Узловая тахикардия с предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной). диссоциацией. При этой форме узловой тахикардии наблюдается синусовый ритм предсердий, независящий от сокращений желудочков, которые находятся под влиянием узловых эктопических импульсов. Если при таком положении узловая тахикардия сопровождается предшествующей постоянной или функциональной блокадой ножек пучка Гиса с уширенными комплексами QRS, то отличить ее от желудочковой тахикардии невозможно
Желудочковая тахикардия с ретроградным желудочково-предсердным проведением и отрицательной волной Р' после комплекса QRS. Такие случаи очень трудно отличить от нижнеузловой тахикардии с уширенными комплексами QRS, ввиду наличия постоянной или функциональной блокады ножек пучка Гиса. Действительно, интервал R—Р' менее 0,12 секунды говорит в пользу узловой, а более 0,12 секунды—желудочковой тахикардии, но это правило также имеет исключения
Сокращения с захватом желудочков и комбинированные сокращения желудочков являются характерным признаком желудочковой тахикардии, но иногда они могут отсутствовать. С другой стороны, такие сокращения можно, хотя н очень редко, наблюдать при узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией
Когда нельзя отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой при помощи обыкновенного электрокардиографического исследования, необходимо записать пищеводные отведения. Некоторые современные методы предоставляют еще большие возможности при дифференциальном диагнозе эктопических тахикардии. Сюда относятся регистрация правопредсердной — однополюсной или двуполюсной — электрокардиограммы, левосторонней или правосторонней электрограммы от ножек пучка Гиса, электростимуляция сердца на предсердном или желудочковом уровне при одновременной регистрации внутрисердечной электрокардиограммы. Отличие желудочковой от наджелудочковых пароксизмальных тахикардии особенно важно для лечения.
Признаки | Наджелудочковая тахикардия | Желудочковая тахикардия |
Возраст | Преимущественно молодой | Чаще пожилой и старческий |
Пол | Почти одинаково часто у лиц обоего пола | В основном у мужчины |
Этиология | При практически здоровом сердце и редко при органических заболеваниях сердца | Тяжелые поражения миокарда, свежий инфаркт миокарда, интоксикация, напер- ! стянкой и исключительно редко у здоровых людей |
Начало н конец приступов | Внезапные начало и конец, улавливаемые больными | Очень часто не улавливаются больными |
Ритм | Вполне правильный Исключения: неправильный ритм а. При атриовентрикулярной блокаде с изменяющимся соотношением блокады б. При экстрасистолических формах в. При узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией | С разницей между интервалами R-R 0.02—0.03 секунды (в 50% случаев) а. При типе повторяющейся блокады б. При парасистолической 4юрме, когда налицо частые желудочковые захваты и комбинированные сокращения желудочков в. При полиморфной желудочковой тахикардии, так наз. желудочковой анархии |
Сердечные тоны | Одинаково сильные, иногда расщепление одного из них | Интермиттирующее усиление первого тона. Исключения: а. Отсутствует при мерцании предсердий б. Отсутствует при ретроградном проведении импульсов в предсердия Нередко расщепление обоих сердечных тонов |
Венозный пульс | Частота венозного и артериального пульса одинаковая. Пульсации шейных вен одинаково большие. Исключения: а. При узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией б. При наджелудочковой тахикардии с атриовентрикулярной блокадой | Значительная разница в частоте венозного н артериального пульса Исключение. Не наблюдается при: а. Мерцании предсердий б. Ретроградном проведении из желудочков в предсердия. Интермиттирующих сильных пульсациях вен (пушечные яремные волны А) |
Артериальный пульс | Отсутствуют колебания систолического артериального давления и наполнения артериального пульса при отдельных сокращениях сердца | Колебания систолического артериального давления и разница в наполнении артериального пульса при отдельных сокращениях сердца |
Стенокардия Шок — тяжелый Острая сердечная недостаточность | Наблюдаются сравнительно редко | Наблюдаются сравнительно часто, и то в выраженной степени |
Спастическая моча | Очень частый и характерный симптом | Не наблюдается. Обычно налицо склонность к олигурии |
Рефлекторное раздражение блуждающего нерва | Часто купирует приступ | Не вызывает эффекта |
ЭКГ-предсердная волна | Волна Р в постоянном, 1:1 неизменяющемся соотношении к желудочковому комплексу. Исключения при: а. Атриовентрикулярной блокаде II ст. 2:1 или изменяющееся соотношение блокад б. Узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией | Волны Р вполне независимы от желудочковых комплексов (атриовентрикулярная диссоциация). Исключения при: а. Ретроградном проведении из желудочков в предсердия б. Волны Р отсутствуют при мерцании предсердий |
ЭКГ-желудочковые комплексы | Нормальной формы и ширины. Исключения при: а. Предшествующей постоянной блокаде ножек пучка Гиса б. Появлении функциональной блокады ножек пучка Гиса вследствие тахикардии (желудочковая аберрация) | Уширенные и измененные. Исключение при эктопическом очаге в пучке Гиса |
Желудочковый захват | Отсутствует. Исключение — узловая тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией | Частая находка, имеющая большое диагностическое значение |
Комбинированные сокращения желудочков | Отсутствуют. Исключение — узловая тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией | Частая находка, имеющая большое диагностическое значение |
Комплексы QRS с формой блокады правой ножки пучка Гиса | Встречаются часто — в 85% случаев желудочковой аберрации | Встречаются редко |
Экстрасистолы, предшествующие приступу | Предсердные экстрасистолы, по форме одинаковые с комплексами Р—QRS при приступе | Желудочковые экстрасистолы, форма которых одинакова с комплексами QRS приступа и с одинаковым интервалом R—R |
Желудочковую пароксизмальную тахикардию особенно трудно отличить от наджелудочковой тахикардии, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса или синдромом WPW, вследствие деформирования и уширения желудочковых комплексов. Блокада ножек пучка Гиса может быть постоянной и предшествовать приступу наджелудочковой тахикардии. Чаще имеет место функциональная блокада ножек пучка Гиса, наступающая во время наджелудочковой тахикардии. Такая функциональная блокада ножек пучка известна под наименованием желудочковая аберрация (см. стр. 309). В таких случаях основное значение имеет полная клиническая картина, выявление волн Р и их отношения к желудочковым комплексам, электрокардиограмма перед приступом, вид предшествующих приступу экстрасистол, наличие желудочкового захвата и комбинированных сокращений желудочков.
Дифференциальный диагноз желудочковой пароксизмальной тахикардии от трепетания предсердий, сопровождаемого желудочковой тахикардией и правильным ритмом, особенно при постоянной или функциональной блокаде ножек пучка Гиса (желудочковой аберрации), рассматривается при описании трепетания предсердий.
Трудности возникают при приступообразных формах тахиаритмии при мерцании и трепетании предсердий, когда налицо очень учащенная желудочковая активность и сочетание с постоянной или функциональной блокадой ножек пучка Гиса (желудочковой аберрацией). Сильно выраженное нарушение сердечного ритма свидетельствует о мерцании предсердий. После рефлекторного раздражения блуждающего нерва при мерцании и трепетании предсердий наступают блокада атриовентрикулярной проводимости и урежение желудочковых сокращений, что дает возможность различать волны мерцания и трепетания.
Для отличия желудочковой тахикардии от различных наджелудочковых эктопических тахикардии (предсердной или узловой тахикардии, трепетания и мерцания предсердий) с уширенными и деформированными вследствие желудочковой аберрации комплексами QRS значение имеет проведение тщательного морфологического анализа комплекса QRS в грудных отведениях V1 и V6.
ЭКГ-диффсренциальный диагноз желудочковой тахикардии от наджелудочковых тахикардий с желудочковой аберрацией
QRS-форма при синхронной ЭКГ-записи в отведениях | Желудочковая тахикардия | Наджелудочковая тахикардия с QRS-аберрацией | |
V1 | V6 | ||
RSR' | Rs | Очень вероятна | |
RSR' | rS | Очень вероятна | |
qR или R | Rs | Вероятна | |
qR или R | rS или QS | Вероятна | |
qR или R | R | Вероятна | Также и при синдроме WPW |
QS | QS | Очень вероятна | |
QS на rS | R | Часто |
Синусовую тахикардию при слиянии волн Р и Т и при наличии блокады ножек пучка Гиса следует отличить от желудочковой тахикардии. Решающее значение для диагноза имеет урежение синусовой тахикардии и появление волн Р после вагусной пробы.
В отношении этиологического дифференциального диагноза желудочковой пароксизмальной тахикардии прежде всего нужно решить вопрос, не идет ли речь об инфаркте миокарда и, во-вторых, следует исключить наличие интоксикации препаратами наперстянки. Длительная стенокардия, которая предшествует или продолжается после прекращения пароксизмального приступа, тяжелый кардиогенный шок и остро наступившая сердечная недостаточность обусловливают необходимость считать такие случаи инфарктом миокарда, пока не будет доказано обратное. Электрокардиограмма, регистрированная после прекращения приступа тахикардии, имеет решающее значение для постановки диагноза. При неясной электрокардиографической находке лабораторные показатели, свидетельствующие о свежем некрозе миокарда, оказываются особенно полезными. Следует иметь в виду, что за установленным электрокардиографически посттахикардиальным синдромом может скрываться нетрансмуральпый инфаркт (микроинфаркт).
Прогноз. Прогноз при желудочковой пароксизмальной тахикардии серьезный, так как она обычно является выражением тяжелого повреждения миокарда, инфаркта миокарда или интоксикации препаратами наперстянки и часто переходит в опасное для жизни трепетание и мерцание желудочков. Прогноз в случаях, сопровождаемых кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью, тяжелый. Особенно высокая смертность наблюдается при свежем инфаркте миокарда с желудочковой тахикардией — 80% в первые 24 часа. Более продолжительные приступы тахикардии имеют очень серьезный прогноз.
Дата добавления: 2016-07-11; просмотров: 2284;