ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Аускультация дает важные сведения для диагноза основного заболевания сердца и сердечной аритмии. Изменения силы первого тона при задержке дыхания являются ха­рактерными симптомами мерцания предсердий и атриовентрикулярной диссоциации при желудочковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде. При мерцании пред­сердий непрерывно изменяющаяся интенсивность первого тона сочетается с выраженной аритмией, при желудочковой тахикардии — с правильным ритмом и ускоренной сердеч­ной деятельностью, а при полной атриовентрикулярной блокаде — с правильным ритмом и очень замедленной сердечной деятельностью.

Исследование артериального пульса и определение артериального давления имеют также важное значение для диагноза. Атриовентрикулярная диссоциация при желудоч­ковой тахикардии или других аритмиях вызывает колебания величин систолического артериального давления, являющихся результатом изменений степени наполнения желу­дочков при отдельных сокращениях сердца.

Частота и регулярность сердечной деятельности, установленные путем аускультации сердца и пальпации пульса, дают возможность распознать или получить ориентировоч­ное представление о природе сердечной аритмии.

При правильном ритме, в зависимости от частоты сердечной деятельности, существуют следующие возможности:

Частота сердечной деятельности ниже 30 в минуту чаще всего бывает резуль­татом полной атриовентрикулярной блокады с идиовентрикулярным ритмом, реже атриовентрикулярной блокады II степени

Частота сердечной деятельности 40—60 в минуту встречается при синусовой брадикардии, полной атриовентрикулярной блокаде или атриовентри­кулярной блокаде II степени с узловым заместительным ритмом

Частота сердечной деятельности 60—100 в минуту вызвана чаще всего нормаль­ным синусовым ритмом, предсердной тахикардией с атриовентрикулярной блокадой 2:1 и непароксизмальной узловой тахикардией с или без атрио­вентрикулярной диссоциации

Частота сердечной деятельности 100—160 в минуту встречается при синусовой тахикардии, при мерцании предсердий или предсердной тахикардии, с атриовентрикулярной блокадой 2:1 или при узловой тахикардии с или без атриовентрикулярной диссоциации

Частота сердечной деятельности 160—250 в минуту наблюдается при пароксиз­мальной предсердной или пароксизмальной узловой тахикардии, при тре­петании предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1 или при же­лудочковой тахикардии

Частота сердечной деятельности 250—350 в минуту встречается почти всегда только при трепетании предсердий с атриовентрикулярной проводимостью 1:1 и редко при желудочковой тахикардии и трепетании желудочков

Неправильный сердечный ритм обусловливается чаще всего наличием экстрасистол и мерцания предсердий. При неправильном ритме, в зависимости от частоты сердечной деятельности, существуют следующие возможности:

Когда частота аритмии 60—100 в минуту, чаще всего имеет место мерцание пред­сердий после лечения наперстянкой, частые экстрасистолы, синусовая арит­мия или предсердная тахикардия и трепетание предсердий с переменной степенью атриовентрикулярной блокады

Когда аритмия сопровождается ускорением сердечной деятельности 120— 200 в минуту, чаще всего обнаруживают мерцание предсердий и сравни­тельно реже — трепетание предсердий или предсердную тахикардию с переменной степенью атриовентрикулярной блокады. Желудочковая та­хикардия может вызвать небольшую нерегулярность комплексов QRS на ЭКГ, но ее нельзя уловить при аускультации

Когда налицо брадиаритмия с частотой ниже 60 в минуту, обычно имеет место мерцание предсердий со значительной атриовентрикулярной блокадой

Исследования венозного пульса, проводимые очень внимательно или, лучше, при по­мощи сфигмограммы шейных вен, могут быть полезными для определения диагноза сер­дечных аритмий. Наличие усиленных венозных пульсаций (залповые волны) неправильно­го ритма — характерный симптом атриовентрикулярной диссоциации при желудочковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде. Залповые венозные волны вызываются сокращением предсердий, в то время когда трехстворчатый клапан закрыт. Зал­повые венозные волны правильного ритма указывают на наличие ретроградного активирования предсердий или на удлинение интервала Р—R, при котором волна Р попадает на сегмент ST предшествующего комплекса QRS, период, когда трехстворчатый клапан закрыт. При полной атриовентрикулярной блокаде и желудочковой тахикардии с атрио­вентрикулярной диссоциацией одновременное исследование артериального и венозного пульса позволяет установить большую разницу в частоте артериальных и венозных пуль­саций и отсутствие определенной зависимости между ними. Иногда, при трепетании пред­сердий, можно установить сильно ускоренные слабые венозные пульсации с частотой бо­лее 300 в минуту, соответствующие волнам трепетания предсердий (F-волнам), частота которых в два и больше раз выше частоты сокращений желудочков, соотв. артериально­го пульса.