МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА

Хирургический метод лечения ракаявляется наиболее эффективным при большинстве злокаче­ственных новообразований. При этом методе удаля­ются пораженные опухолью органы или ткани, уст­раняется причина физического страдания пациен­та, а также угроза дальнейшего распространения опухоли по организму.

Но данный метод не всегда помогает пациенту излечиться от злокачественных новообразований. Даже очень небольшое число оставшихся после опе­рации опухолевых клеток, невидимых глазом и не различаемых на ощупь, интенсивно делясь, могут дать начало новой клеточной популяции, которая себя проявит через некоторое время в виде рециди­ва. Поэтому при хирургическом лечении удаляют опухоли в пределах здоровых тканей.

Однако увеличенный объем удаленных тканей не всегда может уберечь от прогрессирования болезни. Особенность рака — это способность давать рост дочер­ним опухолям (метастазам). Чаще всего опухолевые клетки распространяются по лимфатической системе. Эта система обеспечивает всасывание из тканей воды, продуктов обмена веществ и состоит из сети мельчай­ших сосудов, постепенно сливающихся в более круп­ные, которые протекают через лимфатические узлы. Лимфатические узлыпредставляют собой мелкие железы, осуществляющие защиту организма от генети­чески чужеродных клеток или веществ, поступающих извне или образующихся в самом организме. Лимфа­тические узлы собирают лимфу от какого-либо органа или части тела, но при их поражении функции защи­ты берут на себя другие группы узлов. При попадании в лимфатическую систему опухолевых клеток после­дние задерживаются лимфатическими узлами и мо­гут вызвать развитие метастаза. Поэтому при опера­ции удаляются лимфатические узлы, относящиеся к пораженной опухолью анатомической зоне. Это и обус­ловливает нередко калечащий характер таких опера­ций, их тяжесть и риск.

Отказ от хирургического лечения оправдан лишь в случаях, когда опухоль поражает органы, удале­ние которых не совместимо с жизнью, или когда имеются отдаленные метастазы. Но даже при этом применяется хирургическое вмешательство с целью уменьшить опухоль, чтобы подвергнуть оставшиеся очаги опухоли другим методам лечения.

Чем раньше выявлена опухоль небольшого раз­мера, тем легче будет проведена функционально щадящая операция. Такая операция хорошо пере­носится пожилыми и ослабленными пациентами.

В ряде случаев хирургический метод применяется тогда, когда удалить раковую опухоль уже нельзя или нецелесообразно из-за заведомой нерадикально­сти, но связанные с ней осложнения несут непосред­ственную угрозу жизни. Смерть пациента может на­ступить не от прогрессирования опухоли, а от выз­ванных ею кровотечений, кишечной непроходимости и т. д. Операция в этом случае — вынужденная, и она направлена именно на устранение этих осложнений.

Хирургический метод, применяемый при злока­чественных опухолях, ставит целью спасение или продление жизни пациента. Тем не менее, страх перед калечащим характером операции и угроза быть обезображенным в ряде случаев служит причиной отказа от них. Некоторые пациенты не соглашают­ся на операцию из-за неверия в возможность изле­чения таким путем. Если пациенту предлагают опе­рацию, значит, у онкологов есть уверенность в воз­можности полного удаления опухоли, надежда, если не на полное излечение, то на продление жизни.

Благодаря серьезным разработкам в онкологии по реабилитации пациентов, подвергшихся ранее ка­лечащим хирургическим операциям, возросли совре­менные возможности восстановительной хирургии в настоящее время. Так, пациентам после удаления гортани раньше приходилось пользоваться голосо­выми аппаратами или обучаться «пищеводному го­лосу». В настоящее время разработаны методы хи­рургического восстановления голосовой функции, как с использованием голосовых протезов, так и без них. После удаления молочной железы возможно не только использование гелевого протеза, но и ее пластическое восстановление с использованием соб­ственных тканей организма. Для лучшего космети­ческого результата могут дополнительно использо­ваться эндопротезы, введение специальных гелей и т. д. После удаления челюсти возможно протезиро­вание ее металлическими конструкциями.

В настоящее время многим онкологическим боль­ным назначают в качестве лечения лучевую терапию.У 40% больных она применяется как самосто­ятельное средство лечения рака. Лучевая терапия, также, как и хирургический метод способна полно­стью уничтожить раковую опухоль, то есть являет­ся радикальным противоопухолевым воздействием.

Если пациентам понятно, что именно происходит при хирургическом лечении опухоли (удаляются определенные органы, ткани), то действие лучевой терапии во многом остается загадкой. Если опухоль не удаляется, то что с ней происходит? Куда она девается? Какие осложнения ждут пациента после лучевой терапии?

Общим для всех используемых в медицине иони­зирующих излучений является эффективный, с точ­ки зрения биологического действия, процесс перено­са больших количеств энергии на чувствительные к их действию структуры. Носителями этой энергии могут быть особого вида электромагнитные излуче­ния (рентгеновские лучи, гамма-излучение радиоак­тивных элементов) или пучки элементарных ядер­ных частиц (электроны, протоны, нейтроны и т. д.).

Поглощение такого количества энергии молекулой ДНК - основой генетического кода - приводит к ее повреждению и, как следствие, нарушению жизне­деятельности клетки. Также могут повреждаться мем­браны клеток, ферменты и другие важные биологи­ческие молекулы. Это так называемое прямое воз­действие лучевой энергии. Косвенный механизм свя­зан с ионизирующим воздействием этой энергии на различные молекулы и воду, которая является неотъемлемой частью клетки. В результате поглоще­ния энергии происходит образование ионов и свободных радикалов. Каждый такой радикал может, в свою очередь, повреждать целые молекулы, которые рас­падутся на новые радикалы. Так возникает иониза­ция, которая и приводит в конечном итоге к повреж­дению клеточных и тканевых структур.

Радиобиологический эффект, вызываемый лучевой энергией, зависит от биологических свойств подверг­шихся облучению тканей. Клетки наиболее чувстви­тельны к повреждающим факторам тогда, когда они находятся в процессе деления. Таким образом, наи­более чувствительны к облучению ткани, клетки ко­торых наиболее интенсивно делятся. В человеческом организме это клетки половых желез, кроветворных органов, некоторые виды эпителия. Малочувствитель­ны к лучевой энергии мышечная и нервная ткани. .Злокачественные опухоли могут возникать в различ­ных органах и тканях. Чувствительность новообра­зования к лучевому воздействию тем выше, чем бо­лее чувствительной была первичная ткань, в кото­рой возникла опухоль. Но независимо от того, из каких тканей возникла опухоль, ее клетки делятся гораздо чаще, чем клетки неизмененные. Поэтому одна и та же доза излучения оказывает на опухоле­вую ткань более выраженное действие, чем на распо­ложенную рядом здоровую. На этом и основывается лучевая терапия. Ее задача - максимально повредить злокачественную опухоль при сохранении жизнеспо­собности нормальных тканевых структур.

В зависимости от того, где расположено злокаче­ственное новообразование, онкологи используют ме­тодику и источник, излучение которого проникает на строго определенную глубину и поглощается опу­холью.

В ряде случаев используется контактный способ лучевой терапии. Радиоактивный источник распо­лагают в непосредственной близости от опухоли:

•аппликационный метод лечениязаключается в прикладывании к наиболее поверхностно располо­женным опухолям (кожа, роговица глаза и т. д.) пластинок из вещества, являющегося источником излучения (стронций, кобальт, цезий и др.);

• внутриполостной метод лечения —подведение к опухоли радиоактивного источника, расположен­ного в полом органе. Источник в виде цилиндров, шариков и прочих форм вводится в просвет органа и оставляется там на определенное время. Затем — извлекается. Этот метод используется для лечения рака шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря. Иногда радиоактивные элементы в виде коллоидных растворов вводят в полые органы (мо­чевой пузырь, матку) или полости организма (плев­ральную, брюшную);

•дистанционный метод лучевой терапииприме­няется при глубоко расположенной злокачественной опухоли. Свое название метод получил из-за того, что источник лучевой энергии находится на определен­ном расстоянии от пациента. Источник облучения обеспечивает глубокое проникновение излучения и равномерность его поглощения тканями. Лечение проводится на специальных, предусматривающих высокую степень радиационной защиты, аппаратах.

Используются аппараты, в которых источником лучевой энергия является радиоактивный кобальт, дающий глубоко проникающие гамма-излучения. Такие аппараты применяются для лечения новообразований любых локализаций. В настоящее время начался переход от аппаратов с радиоактивными источниками к ускорителям элементарных частиц (электронов, протонов). Глубина их проникновения регулируется энергией, под влиянием которой эти частицы движутся. Изменяя эту энергию, можно менять и глубину проникновения частиц в ткани и тем максимально облучать опухоль и минимально — здоровые ткани. На таких аппаратах можно полу­чать почти не расходящиеся пучки энергии диамет­ром до 1-го см для точечного облучения очень не­больших опухолей (например, мозга).

Необходимую для повреждения опухоли дозу лу­чевой энергии нельзя подвести к ней одномомент­но. Лечение проводят сеансами через определенные интервалы времени. Чем большую дозу облучения получил пациент, тем продолжительнее интервал до следующего сеанса. Это защищает окружающие опу­холь здоровые ткани.

Место на коже, через которое проходит лоток лучевой энергии, принято называть «полем облуче­ния». Чтобы уменьшить лучевую нагрузку на здо­ровые ткани, но обеспечить повреждение опухоли, используют несколько полей облучения с разных сторон. Иногда источник движется по точно рассчи­танной траектории вокруг пациента, центром вра­щения является опухоль. При таком методе лече­ния нагрузка на здоровые ткани минимальна.

Перед проведением лучевой терапии проводят до­зиметрическое планирование (измеряют и рассчиты­вают максимальную дозу воздействия на опухоль). Доза излучения, полученная тканями, зависит от активности источника и времени воздействия, но распределя­ется обычно неравномерно. Чем дальше от источника, тем менее выражен эффект, так как разные участки опухоли получают разные дозы излучения.

Злокачественная опухоль может давать метастазы в лимфатические узлы, которые становятся зоной ро­ста новой опухоли. Как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии, успеха в лечении можно достичь, только избавив организм от всех очагов зло­качественного роста. Поэтому облучению должны под­вергаться и сама опухоль, и ее метастазы. Иногда ме­тастазы расположены рядом с образованием и могут облучаться с основной опухолью, но чаще они про­странственно разделены, что требует раздельного ле­чения. В запущенных случаях, когда вылечить паци­ента уже нельзя, лучевая терапия применяется для торможения роста опухоли, уменьшения ее размеров или снятия вызванных опухолью тяжелых симпто­мов (сдавление сосудов, трахеи, мозга) и служит для продления или улучшения качества жизни пациента. Лучевая терапия дает осложнения, и именно они вызывают страх перед этим видом лечения. Ослож­нения могут носить общий характер и проявляться в виде:

• слабости;

• недомогания;

• потери аппетита;

• повышения температуры тела;

• изменения в составе крови (снижение количе­ства лейкоцитов или тромбоцитов);

• дерматитов, изъязвлений кожи в месте лучевой терапии;

• лучевых циститов, проктитов, пульмонитов. Осложнения лучевой терапии поддаются коррек­ция или устраняются при прекращении терапии или перерыве в лечении. Риск осложнений лучевой те­рапии во много раз меньше риска при том же хи­рургическом лечении.

С давних пор люди воздействовали на раковые опухоли различными растительными препаратами или природными веществами. Эти средства, облада­ющие прижигающим действием, применялись мес-тно или внутрь с целью воздействия на опухоль.

В настоящее время открыты вещества, вызываю­щие торможение роста или гибель злокачественных опухолей. Лекарственные вещества получены хими­ческим путем, а лечение ими получило название химиотерапии.

Использование для лечения онкологических боль­ных природных или синтетических гормонов при­нято называть гормонотерапией.Совместное при­менение гормонов и химиопрепаратов в лечебных целях при раке называется химиогормонотерапией.Воздействие на иммунную систему с целью по­вышения противоопухолевого иммунитета получи­ло название иммунотерапииопухолей.

В основе современной химиотерапии лежит ис­пользование прямого повреждающего действия про­тивоопухолевого препарата на злокачественную клет­ку. Для достижения поражения всех или большин­ства опухолевых клеток противоопухолевые средства применяют в максимально переносимых человеком дозах. Химиопрепараты дают побочные действия, и пациенты нередко отказываются от них. Химиопрепараты или цитостатики обладают способностью повреждать быстроделящиеся клетки любых тканей, т. е. не только опухолевых, но и здоровых.

Пациенты часто задают вопрос: «А стоит ли делать химиотерапию, тем более, что операция и лучевая те­рапия сделали свое дело?». Операция и излучение но­сят по существу, местный характер: этими методами можно излечить опухоль, располагающуюся в опреде­ленном месте, даже если она достигает значительных размеров и имеет региональные метастазы. Но злока­чественные образования, распространяя свои клетки через кровь, могут давать метастазы в отдаленные органы и ткани. Сколько и в какие органы попали раковые клетки, сколько появилось метастазов, вы­яснить удается не всегда. Поэтому удаление или облу­чение выздоровления пациенту не дают. Вот тут и необходима химиотерапия. Распространяясь с током крови, противоопухолевый препарат может воздейство­вать на опухоль и ее метастазы независимо от их ко­личества и локализации. Химиопрепараты поврежда­ют генетический аппарат злокачественной клетки, нарушают процесс деления, вызывая ее гибель.

Опухоли состоят из огромного числа злокачествен­ных клеток. В одном только грамме опухолевой тка­ни содержится примерно миллиард клеток. Одни находятся в процессе деления и оказываются чув­ствительными к действию цитостатиков, другие, находящиеся в состоянии покоя, от действия химиопрепаратов защищены. Делящиеся клетки, находясь в разных фазах этого процесса, повреждаются одним противоопухолевым цитостатиком и остаются безраз­личными к действию другого. В связи с этим для повышения эффекта химиотерапии онкологи стара­ются использовать одновременное введение двух, трех и более цитостатиков с различными механизмами противоопухолевого действия. Такие варианты соче­таний лекарственных противоопухолевых средств получили название схем химиотерапии. Для каждо­го вида злокачественного новообразования выработа­ны наиболее эффективные схемы лечения.

При получении полной ремиссии, когда опухоль после курса химиотерапии не выявляется, в орга­низме остается достаточно большое количество опу­холевых клеток, которые могут вызвать рецидив (повторное появление новообразования). Поэтому необходимо проводить повторные курсы химиоте­рапии. Каждый курс химиотерапии определяет дозу цитостатиков, которая вводится не сразу, а частя­ми, с определенными интервалами между введения­ми. Такое дробное введение цитостатиков легче пе­реносится пациентом и воздействует на большее число опухолевых клеток. При проведении химио­терапии у пациента могут возникнуть осложнения:

• угнетение кроветворения (клетки кроветворных органов делятся быстро и поэтому высокочувстви­тельны к действию цитостатиков);

• ухудшение аппетита;

• тошнота, рвота, стоматит;

• гастроэнтерит;

• выпадение волос;

• флебиты, тромбофлебиты.

Существует ряд средств, помогающих пациентам перенести химиотерапию. Необходимо помнить, что это не безобидное и не простое лечение, но бояться его не стоит.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ