Десять клинических психиатрических вопросов

Если мы встречаемся с юным пациентом с аномальным поведением или аномальным опытом в прошлом и/или в настоящее время, то первый вопрос будет:
1. Этот пациент психотический или нет?
Это имеет прямые последствия для первого приближения. Если это так, то последует следующий вопрос:

1. 1. Это органический психоз? (психоорганическое расстройство?)
Данный вопрос требует более подробного соматического обследования. Если да, то следующий вопрос:

1. 1. 1.Это острое или хроническое состояние?
Это имеет как прогностические, так и терапевтические последствия. В случае, когда налицо психотический синдром, но нет указания на органический фактор, тогда генетический и органический факторы могут играть свою роль, но в лечении основное внимание будет сосредоточено на психопатологических симптомах. Следующий вопрос:

1. 2. Что это: аффективный психотический синдром или функциональный психотический синдром?
Эти основные группы могут подразделяться далее. Приоритет, в принципе, принадлежит ближайшему изучению и лечению психотического состояния. Следующий вопрос:

2. Является ли это проблемой зависимости? Лечение данных расстройств приоритетно по отношению к далее рассматриваемым. Третий вопрос:

3. Является ли это .расстройством интеллектуального функционирования?
Это расстройство может сосуществовать с любой другой патологией. Интеллектуальные нарушения требуют подробного изучения; они оказывают влияние на возможности лечения других расстройств и проблем.

4. Не был ли это с детства случай общего нарушения развития (например, аутизм)?
Если да, то в какой степени в настоящее время присутствуют его симптомы?

5. Является ли это специфическим нарушением развития (например, дислексия)?

6. Является ли это характеристиками темперамента (у детей младшего возраста) или Вы имеете дело с устойчивыми нарушениями поведения, асоциальным поведением или личностными расстройствами? (Следует быть очень осторожным с выводом о наличии личностного расстройства в возрасте до 16 лет.)

7. Есть ли основания для заключения о наличии эмоциональных расстройств или неврозов и проявляются ли данные нарушения в острой, подострой или хронической формах? Являются ли они реактивными или нет? Если упомянутые расстройства присутствуют, то следующий вопрос: «Присутствуют ли соматические симптомы или нет ?»

8. Можно ли интерпретировать данное расстройство как «синдром дефицита внимания» (ранее называвшийся гиперкинетическим синдромом или минимальной мозговой дисфункцией), или тики, или заикание? Можно ли рассматривать данные трудности поведения как менее выраженный (включая единичные эпизоды вместо устойчивых) вариант расстройств, описанных в п. 6? Можно поставить вопрос о наличии «оппозиционного поведения».

9. При отсутствии четкого клинического синдрома и явных патологических личностных характеристик, не (оправдано ли) имеет ли смысла назвать имеющиеся расстройства проблемами фазы, или обостренными проблемами фазы, или проблемой реактивности, или, если проблема ограничена одной областью, нельзя ли говорить об «эмоциональном конфликте»?

10. Имеем ли мы дело с трудностями адаптации? Это может проявляться и у здоровых лиц в менее адекватном окружении; они могут коррелировать с соматическим заболеванием или расстройствами, упомянутыми в п. 1—9. Следует ли ориентировать терапию на преодоление трудностей адаптации?

Итак, кратко обобщая вышеизложенное (см, схему 4—2), мы выясняем наличие:
- психоза и депрессии (вопрос 1)
- зависимости (вопрос 2)
- длительных расстройств (вопросы 3—6)
- других синдромов (вопросы 7—9)
- трудностей адаптации (вопрос 10)

Схема 4—2. Схема классификации, построенной на десяти клинико-психиатрических вопросах

При ответах на эти вопросы может оказаться полезной DSM-III-R для определения более точных критериев.

Все вышеперечисленные вопросы прямо связаны с первичной стратегией лечения. Многие испытывают значительные трудности в разграничении < здорового» от «нарушенного». Rutter (1975) и многие другие авторы указывают, что лишь незначительная часть детей, направленных на консультацию, действительно страдали психическими расстройствами, что обуславливало необходимость лечения.

У многих детей и подростков бывают в жизни такие минуты, когда они функционируют неадекватно и когда у них проявляются эмоциональные и поведенческие проблемы, которые впоследствии исчезают, что свидетельствует об обоснованности применения термина «проблемы фазы», если проблемы очевидно связаны с фазой жизни, или же мы имеем дело с «реактивными» расстройствами.

Только при подлинных нарушениях психиатрическое (или психотерапевтическое) лечение может быть оправдано, если последнее адекватно; при проблемах фазы помощь основывается на совете специалиста и его рекомендациях.

Но как же мы их разграничиваем на практике? Здесь нам могут помочь десять критериев, названных Rutter:
1. Насколько симптомы проблемного поведения в прошлом соответствуют возрасту и полу?
Сосание пальцев, энурез и тревога расставания до определенного возраста — явления нормальные.

2. Насколько устойчивы симптомы проблемного поведения?
Единичные случаи лживости, краж, школьных прогулов — это нечто отличное от модели такого поведения. Некоторые проблемы (например, школьная фобия или отказ от посещения школы) могут также указывать на пороговую тревогу, и ребенка следует только подтолкнуть — и проблемы больше нет.

3. Каковы выраженность и частота симптомов?
Это один из наиболее трудных критериев, определяющих необходимость более детального обследования и лечения или отсутствие такой необходимости.

4. Насколько данный симптом специфичен?
Многие симптомы и проблемы встречаются также и у вполне нормальных детей и подростков. В то же время другие симптомы достаточно специфичны для психиатрических расстройств (например, галлюцинации).

5. Насколько данный симптом или проблемное поведение ситуационно обусловлены?
Если данный симптом проявляется в разных ситуациях, то он расценивается как более выраженный, по сравнению со случаями, когда он проявляется лишь дома.

6. Проявляется ли данный симптом или проблемное поведение уже в течение длительного периода времени?
Если симптом только-только появляется, то связано ли его появление с какими-либо изменениями поведения? (можно предположить начало пубертата, но возможны и последствия недавней психотравмы).

7. Это единственный симптом или он сочетается с другими симптомами проблемного поведения?
Последнее хуже первого.

8. Каковы последствия данного симптома или проблемного поведения?
Следует обратить внимание на четыре момента:
- страдают ли от симптома ребенок или семья?
- мешает ли данный симптом другим (вне семьи)?
- связано ли это с какими-либо социальными ограничениями? (невозможность гулять во дворе, выехать в детский лагерь).
- влияет ли данный симптом на развитие ребенка?

9. Каков психосоциальный фон данного симптома или проблемного поведения?
Здесь следует принять во внимание ключевые события (болезнь или рождение ребенка в семье; первое посещение школы и т. д.), а также финансовые и другие проблемы семьи.

10. Каков социокультуральный фон семьи?
Такой же, как в более широком окружении? Так как критерии разграничения девиантного поведения многообразны, разумно всегда рассматривать конкретный симптом или проблемное поведение вместе с фоном.

Упомянутые критерии обобщены в табл. 4—3. На практике во время первой беседы мы должны прежде всего получить ответы на вопросы, перечисленные в табл. 4—3, и только впоследствии перейти к систематизации в соответствии с табл. 4—2. Если по мере ознакомления с пациентом мы нападаем на след нарушения или серьезной патологии, то необходимо выставить полный клинический диагноз, состоящий из трех частей (см. форму на табл. 4—4).

Таб. 4-3. Диагностические критерии Rutter

Итак, теперь мы знаем, с каким клинико-психопатологическим синдромом мы имеем дело. Мы также знаем длительность проявления данного синдрома. Третий параметр диагноза касается соматических нарушений и, следовательно, мы задаем вопросы, относящиеся к соматической истории, начиная с беременности матери, родов — вплоть до настоящего времени. Эти сведения в первую очередь получаются от родителей, но в случаях неясности или неуверенности мы связываемся с семейным врачом и т. д.

Четвертый момент, к которому мы бы привлекли внимание — это необходимость максимально полной информации о развитии ребенка и о его семье.

Во всех случаях, когда мы предполагаем применить какую-либо форму психотерапии или семейной терапии, следует провести тщательную оценку в следующих областях (см. схему 4—4).

Схема 4-4. Форма для классификации, диагностики и оценки

Прежде всего оценку качества психической («я») функции: слабые стороны, требующие внимания, а также сильные стороны или благоприятные аспекты, которые могут помочь в лечении. Мы принимаем во внимание когнитивное (интеллект, успехи в учебе и др.), нейропсихологическое (концентрация внимания, память, созревание центральной нервной системы), а также социальное функционирование (в отношении взрослых, сверстников, сиблингов), уровень развития (влечения, функционирование «я» и «сверх-я»). Кроме того, оценивается область соматического функционирования. Наконец, это данные о микросреде пациента.

Мы только тогда сможем хорошо понять подростка или ребенка, когда будем достаточно знать о его семье, родственниках, школе или работе, и кроме того, о прочих контактах и занятиях вне семьи. В каждой из этих областей мы ищем, с одной стороны, патогенные факторы, а с другой – положительные аспекты. Оба комплекса факторов имеют большое значение для выработки терапевтической стратегии. Они соответственно заносятся в схему слева и справа (схема 4-4).