Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия.

Всем пациенткам УЗИ предподчительно проводить в 1-ю фазу менструального цикла (6-11 день менструального цикла). В то же время, особенно если решается вопрос об очаговой (опухолевой)) патологии, исследование может быть произведено в любое время, вне зависимости от менструального цикла. При проведении УЗИ используются датчики с частотой 7,5 -10 МГц. Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных образований используются датчики с частотой 13 МГц.

Методика УЗИ технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление МЖ на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний.

При УЗМ оцениваются все структуры МЖ: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока.

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0-5,0 мм. У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности. По бокам от изображения соска могут определяться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьирует в зависимости от возраста женщины и размера МЖ. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. С увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера.

Связки Купера соединяют передние отделы МЖ с глубокими слоями кожи и задние отделы – с фасцией грудной мышцы, образую, таким образом соединительнотканный каркас МЖ. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхогенных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек. В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы.

Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности. В поздний репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней – в репродуктивном возрасте, повышенной - в предменопаузальном возрасте до значительно повышенной в постменопаузальном возрасте.

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм , а главных – 3,0 мм, и имеют четкий наружный контур. В лактирующей МЖ и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм. Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур.

Задней границей МЖ является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии.

Ретромаммарное пространство располоагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.

У женщин молодого возраста, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка (сумка Шассиньяка) находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани.

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы. Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование гипоэхогенной структуры.

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.

3. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной железы.Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока.

Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

· подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);

· подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);

· надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы)

· переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой).

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающей ткани. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками. Возможна визуализация нормального лимфатического узла. Чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра – сердцевины узла.

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 1,0см. Часто визуализируются увеличенные более 1,0 см аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для их доброкачественной гиперплазии. При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. Наиболее часто внутренние лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов МЖ.

Внутригрудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.

3.3. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика дисгормональных изменений молочных желез.

Учебные вопросы:

1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.

2.УЗ - фиброзный вариант диффузной мастопатии.

3.УЗ - кистозный вариант диффузной мастопатии.

4.УЗ - смешанный вариант диффузной мастопатии.

Мастопатия – это дисгормональный процесс, при котором нарушается нормальное соотношение железистой, соединительной и жировой тканей формирующих МЖ.

Выделяют четыре эхографических варианта диффузной мастопатии:

· железистый;

· кистозный;

· фиброзный;

· смешанный.

Каждый из эхографических вариантов диффузной мастопатии проявляется определенным симптомокомплексом.

1.Железистый вариант диффузной мастопатии.

Для железистого эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

· утолщенный железистый слой в виде сплошного пласта средней или пониженной эхогенности с крупносетчатым структурным рисунком (преобладание железитого компонента).

· отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции,

· часто дуктэктазия,

· несоответствие УЗ- типа строения молочной железы возрасту.

2.Фиброзный вариант мастопатии.

Для фиброзного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

· увеличение толщины паренхимы относительно возрастных норм,

· значительно повышенная эхогенность ткани (как в постменопаузальном возрасте) спотерей дифференцировки элементов опорной соединительнотканной стромы,

· перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера,

· соответствие степени жировой инволюции возрасту,

· могут быть участки расширенных, деформированных млечных протоков.

3.Кистозный вариант мастопатии.

Для кистозного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

· дуктэктазия, наличие множественных кист и групп кист различного размера в структуре молочных желез.

· перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера,

· соответствие УЗ - типа строения молочных желез возрасту и гормональному статусу пациентки.

Кисты являются наиболее часто встречающейся патологией МЖ и наблюдаются в возрасте 35-50 лет. С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но могут появиться на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, сердечными гликозидами. Размеры кист обычно составляют от нескольких миллиметров до 5-6 см, они могут быть одно- или двусторонними. Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию с постепенным формированием единой полости, могут встречаться многокамерные кисты с перегородками.

Эхографические признаки типичной кисты:

· округлая или овальная форма;

· сжимаемость при компрессии;

· отсутствие отражения от внутреннего содержимого;

· дистальное усиление эхосигнала позади кисты;

· четкая дифференциация внутреннего и наружного контуров;

· яркость задней стенки;

· симметричность боковых акустических теней.

Дистальное усиление позади кисты может отсутствовать в следующих случаях:

· при маленьких размерах кист,

· позади кист расположенных среди структур повышенной эхогенности,

· позади кист расположенных вблизи грудной мышцы,

· при выраженности фиброзной капсулы кисты.

При проведении исследования необходимо обращать внимание на следующие моменты:

· причиной возникновения эхопозитивных структур в полости кисты может являться неправильная настройка ультразвукового аппарата;

· поверхностно расположенные кисты лучше визуализируются при исследовании датчиками с водной насадкой;

· режим компрессии позволяет выявить сжимаемость кисты;

· изменение плоскости сканирования позволяет дифференцированно оценить внутренний и наружный контуры стенок кисты, выявить внутриполостные разрастания;

· неправильная форма кисты может быть обусловлена степенью наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки.

Атипичные кисты. Помимо типичных кист, в молочной железе выявляются также «сложные» кисты. Такое строение имеют длительно существующие или рецидивирующие кисты; кисты, содержащие кальций, кровь, молоко.

Длительно существующие кисты, нередко сопровождаются воспалительным процессом, что приводит к утолщению стенок кисты, появлению отражений от внутренней структуры, отсутствию эффекта дистального усиления эхосигнала. Отсутствие последнего не позволяет при проведении УЗМ дифференцировать кисту и солидное образование.

Атипичность кисты может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями, которые в 75% случаев имеют доброкачественную природу и являются папилломами.

Эхографические признаки «сложных» кист:

· отражения от внутренней структуры;

· нечеткий эффект дорсального усиления;

· утолщенная стенка;

· иногда перемещение внутреннего содержимого кисты при баллотации;

· эхопозитивные включения в полости кисты;

· изменение формы при компрессии.

4.Смешанный вариант мастопатии.

Для смешанного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

· увеличение толщины паренхимы;

· средняя или повышенная эхогенность железистой ткани с крупносетчатым структурным рисунком;

· уменьшение количества премаммарной жировой клетчатки;

· отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции;

· кисты в структуре МЖ;

· перидуктальный фиброз;

· часто дуктоэктазия, кисты;

· несоответствие строения МЖ возрасту и гормональному статусу пациентки.

Расширение млечных протоков (дуктоэктазия) характерно практически для всех вариантов диффузной мастопатии.

При допплерографическом исследовании дисгормональные дисплазии характеризуются усилением паренхиматозного кровотока с увеличением количества сосудов; повышениме скоростных показателей кровотока в паренхиматозных артериях (в грудных артериях показатели кровотока не изменены), асимметричным усилением кровотока в зонах повышенной пролиферативной активности, неравномерностью просвета сосудов с извитостью их хода.

3.4. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний молочной железы.

Учебные вопросы:

1.Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы.