Ультразвуковая диагностика липомы, гамартомы.

Липома представляет собой узел зрелой жировой ткани, окруженный соединительнотканной капсулой. Чаще встречается у женщин пред- и постменопаузального возраста. Характерен медленный рост. При пальпации определяется как мягкое эластичное подвижное образование.

УЗ -признаки липомы:

· хорошо отграничена, имеет гиперэхогенную капсулу,

· овальная форма,

· гипоэхогенная структура, часто с линейными фиброзными включениями,

· при компрессии – сжимаемая, - дифференциальный диагноз проводится с ФА и жировой долькой.

Гамартома – редкая доброкачественная опухоль МЖ. Состоит из жировой и фиброгландулярной ткани. чаще встречается у женщин 40-45 лет. В 60% случаев – непальпируемая. В 65% случаев располагается в ретроареолярной зоне и в верхненаружных квадрантах МЖ. Может располагаться вне молочной железы. Размеры гамартомы чаще менее 3 см. УЗ - картина гамартомы зависит от соотношения жировой и фиброгландулярной тканей, формирующих ее.

УЗ -признаки гамартомы:

· округлая или овальная форма,

· хорошо отграниченная,

· внутренняя структура: чередование гипо- и эхогенных участков,

· могут быть кальцификаты,

· позадиопухолевые эффекты зависят от соотношения тканей, формирующих гамартому.

3.6. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей молочной железы.

Учебные вопросы:

1. Особенности УЗ - визуализации злокачественных опухолей молочной железы.

2. Ультразвуковая диагностика рака молочной железы.

3. Метастазы в молочную железу.

1. Особенности УЗ-визуализации злокачественных опухолей МЖ.

Природу и характер роста объемного образования принято определять по ряду параметров: характер контуров; взаимосвязь с окружающими тканями; тип внутреннего строения; эхогенность образования; дорсальные акустические эффекты; выскуляризация опухоли; изменение формы и структуры при компрессионном воздействии.

Опухоли, растущие экспансивно, имеют ровные контуры, так как они не разрушают окружающие ткани, а только раздвигают их. При инфильтративном характере роста образование имеет нечеткие и неровные контуры. Опухоль может иметь собственную анатомическую капсулу или псевдокапсулу, образованную сдавленными окружающими тканями.

Эхогенность опухоли может быть различной. Для злокачественных образований характерны снижение эхогенности (ниже таковой жировой ткани) и неоднородность внутренней структуры. За большинством злокачественных опухолей определяется выраженная, неравномерная или односторонняя акустическая тень. Для определения природы образования используется соотношение поперечного (П) размера опухоли и перезнезаднего размера (ПЗ) – индекс П/ПЗ. Для доброкачественных процессов характерно соотношение П/ПЗ больше 1,4, а для злокачественных – меньше 1,4.

Эхографические критерии узлового рака(D.Copans, 1983):

· Гипоэхогенное образование с уровнем акустической плотности, определяемым соотношением соединительной и железистой ткани (практически анэхогенное для скиррозного рака, содержащего более 75% соединительной ткани, изо-гипоэхогенное для медуллярной формы, содержащей менее 25% соединительной ткани);

· Неправильная форма с преимущественной вертикальной ориентацией (показатель П/ПЗ < 1,4 включает 100% раковых узлов);

· Неровные, нечеткие (размытые), агрессивные контуры;

· Наличие широкого гиперэхогенного ободка “halo” вокруг опухоли (зона десмоплазии – дегенеративная реакция окружающих тканей с вторичным фиброзом в ответ на инфильтрирующий рост опухоли;

· Передняя стенка выражена нечетко, задняя стенка имеет низкую эхогенность либо не визуализируется (может определяться акустическая тень);

· Разнообразная внутренняя структура (зависит от наличия участков некроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов);

· Фиксированное положение (отсутствие симптома “соскальзывания”).

Допплерографические критерии узловых форм РМЖ.

· Наличие 3-х и более питающих сосудов;

· Признаки опухолевого неоангиогенеза: извитость хода сосудов, пространственная ассимметрия в виде разнообразных выпячиваний и петлеообразных ответвлений, разного калибра сосудов с лакунообразным расширением, образование трифуркаций;

· Разброс допплерографических параметров показателей кровотока от типичного до патологического спектра с высокими показателями Vmax.sist. и Ved., высокоскоростными артерио-венозными шунтами;

· Высокие показатели суммы максимальных скоростей кровотока в сосудах опухоли (в среднем до 197,9 см/с, при доброкачественном образовании – 52,7 см/с) при повышении Vmean (в среднем до 32 см/с, при доброкачественном образовании – 12,6 см/с);

· Разброс индексов ПС в сосудах опухоли (разница показателей RI 0,2 и более).

Однако следует помнить, что большие пролиферирующие фиброаденомы у женщин молодого возраста бывают также хорошо васкуляризированы, в то время как маленькие раки (менее 1,1 см), а также коллоидные раки могут быть аваскулярными. Кроме того, выявление опухолевых сосудов зависит от технических возможностей ультразвуковых аппаратов регистрировать низкие скорости кровотока.

2.Ультразвуковая диагностика рака молочной железы.

Диффузная (отечно-инфильтративная) форма РМЖ является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов МЖ. клинически проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корочку.

Эхографические проявления диффузной формы РМЖ:

· утолщение кожи,

· повышение эхогенности премаммарной жировой клетчатки,

· визуализация расширенных лимфатических сосудов,

· повышение эхогенности паренхимы с нарушением дифференциации структур МЖ,

· УЗ - признаки напоминают диффузную форму мастита.

УЗ-симптомы рака МЖ с инфильтративным характером роста:

· неправильная форма,

· нечеткие, неровные контуры,

· вертикальная ориентация (П/ПЗ<1,4),

· неоднородная внутренняя структура,

· низкая эхогенность (ниже жировой ткани),

· акустическая тень позади образования,

· стяжение связок Купера к опухоли,

· десмоплазия (неровный гиперэхогенных ободок вокруг опухоли).

Для инфильтративно-протокового рака характерно быстрое распространение по млечным протокам, для инфильтративно-долькового- первичная множественность и двусторонность.

При экспансивном характере роста опухоли имеют правильную округлую или овальную форму, структура их неоднородная (общий фон образования умеренно гипоэхогенный, могут наблюдаться анэхогенные участки некрозов или гиперэхогенные кальцификаты, при коллоидных раках, напоминающих кисты, внутреннее содержимое – анэхогенное). Контуры опухолевого узла хорошо отграниченные или немного размытые. Часто визуализируется анэхогенный ободок, представляющий собой зону активного роста опухоли. За образованием может возникать феномен дистального усиления. Однако не бывает симптома симметричных «краевых теней» (так как опухоль не имеет капсулы). По мере роста опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом возникает их сжатие и деформация, но не разрушение. При надавливании датчиком на образование отмечаются незначительные изменения ее формы и симптом «соскальзывания» или смещения образования среди окружающих тканей.

При полостной форме рака наблюдается кистовидное образование (комплекс кист) с утолщенными стенками и солидными разрастаниями в полости.

3.Метастазы в молочную железу составляют от 1% до 6% от всех злокачественных процессов МЖ. Они могут быть первичным проявлением онкологического заболевания у женщины без первично выявленного очага или обнаруживаться в молочной железе на поздних стадиях заболевания. Чаще всего наблюдаются метастазы рака легкого, желудочно-кишечного тракта. Органов малого таза или контрлатеральной МЖ; меланомы, саркомы, лимфомы, лейкемии. При лейкозах, миеломной болезни может также поражаться молочная железа.

В отличие от первичных опухолей метастазы обычно располагаются в подкожной зоне. Метастазы могут быть единичными и множественными, поражение может быть односторонним или двусторонним. С вовлечением лимфатических узлов или без него.

Эхографические проявления метастазов в МЖ:

· округлая форма.

· гипоэхогенная неоднородная структура,

· четкие контуры,

· отсутствие капсулы.

3.7. ТЕМА: Ультразвуковое исследование при эндопротезировании молочной железы.

Учебные вопросы:

1. Особенности УЗ - визуализации эндопротезов молочных желез.

2. Степени фиброзно-капсулярной контрактуры.

1. Особенности УЗ - визуализации эндопротезов молочных желез.Пластические операции на МЖ не только восстанавливают форму органа и устраняют асимметрию тела, но и помогают регрессу невротической симптоматики и восстановлению социального статуса пациентки.

Показания к эндопротезированию МЖ:

· гипоплазия МЖ,

· постлактационная инволюция,

· птоз МЖ,

· пороки развития,

· приобретенные деформации МЖ.

При УЗИ изучаются расположение и форма эндопротезов, их целостность. УЗ-картина эндопротезов (силиконовых имплантантов):

анэхогенные или гипоэхогенные структуры, окруженные двумя гиперэхогенными линиями, являющимися изображением оболочки протеза и перипротезной фиброзной капсулы.

К специфическим осложнениям эндопротезирования относятся:

· констриктивный фиброз и фиброзно-капсулярная контрактура,

· разрыв имплантанта (интракапсулярный, экстракапсулярный),

· силикогранулемы,

· косметические дефекты,

· пролежень с некрозом кожи над протезом.

Наиболее часто встречающимся осложнением является выраженный фиброз капсулы, приводящий к фиброзно-капсулярной контрактуре. Образование фиброзной капсулы является нормальной физиологической реакцией тканей МЖ на имплантат.

Однако фиброзное капсулообразование вокруг протеза может приобретать патологический характер, когда развитие соединительной ткани становится чрезмерным и возникает ее контракция вокруг протеза, т.е. фиброзно-капсулярная контрактура.

Клинически фиброзно-капсулярная контрактура проявляется уплотнением МЖ, вплоть до выраженной, нарушением ее чувствительности и последующей деформацией. С увеличением срока, прошедшего после операции, значительно возрастает вероятность развития констриктивного фиброза и связанных с ним осложнений.

УЗИ позволяет четко визуализировать периферические складки протезов и оценить их глубину. Глубокие складки (более 30 мм) вызывают развитие сером, которые при УЗИ визуализируются в виде анэхогенных однородных зон между оболочкой протеза и перипротезной фиброзной капсулой.

О развитии фиброзно-капсулярной контрактуры УЗИ позволяет судить не только по косвенным признакам (изменение формы протеза на округлую), но и по прямым признакам: утолщение и уплотнение перипротезной фиброзной капсулы.

2. Степени фиброзно-капсулярной контрактуры.