МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Заболевание значительно чаще развивается у женщин, чем у мужчин.

Этиология и патогенез этого психоза, несмотря на длительные исследования, остаются недостаточно ясными.

Клинические проявления заболевания

Маниакальная фаза проявляется 3 основными клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением. Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы. Больные не считаются с настроением окружающих и поэтому становятся бестактными, назойливыми. Они переходят от одного занятия к другому, обычно не заканчивая ни одного. Маниакальное состояние сопровождается расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность больных усиливается после приема алкоголя. По выраженности маниакального синдрома различают легкое (гипоманиакальное ) состояние, описанное выше, выраженное маниакальное состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство).

Депрессивная (меланхолическая) фаза как бы противоположна по клиническим проявлениям маниакальной фазе, характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством (raptus melancholicus), которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения; больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.

Нередко встречаются смешанные состояния. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем его выраженные формы. Симптомы клинически очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания.

При маниакальной фазе в отличие от циркулярной шизофрении отмечаются большее влияние на содержание мышления реальных впечатлений, доступность и экстравертированность больного. Депрессивное состояние при маниакально-депрессивном психозе более выражено в утренние часы, реже, чем при шизофрении, к депрессии присоединяется тревога. При шизофрении полиморфизм психопатологических расстройств больше, чем при маниакально-депрессивном психозе.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза отличается рядом особенностей и трудностей. Маниакальные состояния имеют большее судебно-психиатрическое значение. Характерные для маниакальной фазы психические нарушения способствуют совершению больными правонарушений. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение герверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и акты), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни.

Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза обычно дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства.

Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа.

Обследуемые, совершившие правонарушения в светлом промежутке, как правило, признаются вменяемыми. Однако в отдельных случаях при частом повторении психотических фаз обследуемый в соответствии с ч.1 ст.21 УК РФ может быть признан невменяемым как страдающий хронической душевной болезнью.

ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Судебно-психиатрическое значение церебрально-органической патологии, развивающейся в результате закрытой или открытой черепно-мозговой травмы, определяется многими факторами:

травматическое поражение головного мозга исторически является одной из наиболее крупных проблем психиатрии: такие больные составляют значительную долю лиц, находящихся на учете в психиатрических диспансерах;

травма головного мозга и ее последствия проявляются главным образом в разнообразных нервно-психических расстройствах, среди которых основное место занимают синдромы помраченного сознания, интеллектуально -мнестические, аффективные и волевые нарушения. Каждая из этих психопатологических форм или их совокупность может быть основным либо добавочным фактором риска совершения противоправного акта;

на отдельных этапах черепно-мозговой травмы под влиянием патоморфологических изменений могут появляться стойкие характерологические расстройства, снижение социально-трудовой адаптации, затяжные негативные реакции личности и проявления болезни, а равным образом и на неблагоприятные микросоциальные воздействия, что в конечном итоге наносит ущерб общественно значимым и ценностным ориентациям больных, способствует формированию потребительских, антисоциальных интересов;

травматическое поражение головного мозга создает так называемую болезненную почву, что конкретно выражается в дистрофических изменениях нервных клеток и нервных волокон, внутричерепных гоморрагиях, ликвородинамических сдвигах и т. д. У больных легче и быстрее формируется патологическое влечение к алкоголю, а сама клиническая динамика алкоголизма отличается брутальностью, тяжелыми антисоциальными эксцессами, нарастанием интеллектуально - мнестического и личностного снижения.

Клинические проявления травматического поражения головного мозга и их судебно-психиатрическая оценка

Непременным компонентом травматической болезни головного мозга являются неврологические симптомы и вестибулярные расстройства. Но наиболее выразительные проявления тех или иных синдромальных вариантов нередко обусловлены преимущественной локализацией поражения, особенно при ушибе или сдавлении (локальные признаки). Признаки сотрясения мозга в ближайшие дни после черепно-мозговой травмы обычно подвергаются быстрому обратному развитию (регредиентная динамика).

Cимптомы ушиба головного мозга остаются стабильными или даже прогрессируют со 2-3-го дня после травмы, а их регресс начинается не раннее чем через 7-10 дней.

Очаги поражения в значительной мере можно определять по психопатологическим феноменам, особенно при разграничении лево- и правополушарного поражения.

Нарушения сознания в начальном периоде. Непосредственным результатом травмы головного мозга в большинстве случаев является синдром оглушения различной тяжести - от обнибуляции до сопора и комы, что свидетельствует о состоянии, опасном для жизни. Оглушение - функциональное, энергетическое расстройство с опустошенностью сознания. Эти негативные расстройства исключают не только целесообразную и планомерную деятельность, но и двигательную активность вообще, и подобные состояния редко бывают факторами риска или основной причиной антиобщественных действий. Они не имеют большого значения для судебно-психиатрической экспертизы.

Травматические психозы в остром периоде и периоде реконвалесценции. Ситуация меняется, как только исчезает оглушение (травматическая кома), и, следовательно, начальный период травматической болезни сменяется острым периодом (по общепринятой терминологии и классификации).

Прежде всего следует иметь в виду, что травматическая болезнь, какой бы тяжелой она ни была и какими бы осложнениями ни сопровождалась, как правило, имеет регредиентное течение. Однако эта закономерность отражает главным образом динамику патоморфологических и патофизиологических процессов, а также восстановление основного качества высшей нервной деятельности - сознания. Длительная травматическая кома (несколько недель и тем более месяцев) может заканчиваться летально или тяжелым органическим слабоумием.

Эпизоды делириозного и особенно сумеречного помрачения сознания в различных вариантах могут возникать практически на любом этапе травматической болезни. Повторение или тем более учащение этих психотических эпизодов свидетельствует о неблагоприятной динамике церебрально-органической патологии.

Делирий развивается преимущественно у лиц с многолетним алкогольным анамнезом и сформировавшимся абстинентным синдромом.

Сумеречное помрачение сознания, сохраняющее свою клиническую определенность, по существу оказывается одним из элементов эпилептиформного синдрома в рамках широкого понятия последствий травматического поражения головного мозга, либо нередким вариантом пароксизмальных расстройств в структуре развивающегося эпилептического процесса (травматическая эпилепсия).

У многочисленных разновидностей сумеречного помрачения сознания не без труда удается разглядеть признаки, ранее принимавшиеся в качестве достоверных и непреложных (почти обязательных): острое, даже внезапное, в сущности без каких-либо предвестников, начало, транзиторность и относительную кратковременность, охваченность сознания аффектом страха, тоски, ярости.

В этом состоянии больные нередко совершают тяжкие правонарушения, и сомнений в том, что они должны быть признаны невменяемыми (как и в случаях делириозного помрачения сознания), никогда не возникает. В судебно-психиатрическом лексиконе в целях идентификации сумеречного состояния с психопатическим эпизодом (“кратковременное болезненное расстройство психической деятельности”) в основном используется комплекс психологических и даже криминалистических оценок: неожиданность, безмотивность, жесткость, непринятие мер к сокрытию и переживание чуждости совершенного правонарушения. В целом подобный набор характеристик удовлетворяет судебно-психиатрическую практику, но не отражает всего многообразия вариантов сумеречного состояния и особенностей нарушения сознания.

Сумеречное состояние может быть и скоротечным, и достаточно продолжительным (несколько дней); монолитным или прерывистым (“альтернирующий” тип расстройства сознания); начинаться остро или постепенно, с предвестников или взрывообразно; заканчиваться критически или поэтапно.

Противоправные действия, совершаемые больными в периоде делириозного или сумеречного помрачения сознания, не отличаются разнообразием: как правило, они направлены против жизни и здоровья личности (убийства, тяжкие и менее тяжкие телесные повреждения), против порядка управления (сопротивление представителям власти, общественности, оскорбление или посягательство на их жизнь), против общественной безопасности и общественного порядка (хулиганство, нарушение правил безопасности движения). В этих психотических состояниях больные не могут совершать корыстные правонарушения, регламентируемые соответствующими статьями “Особенной части” УК РФ. Расстройство сознания лишает человека возможности принимать решения в результате выбора целеполагающего мотива действия, направленного на удовлетворение той или иной потребности.

Пароксизмальные расстройства. На любом этапе травматической болезни могут возникать пароксизмальные состояния. Они наблюдаются как в остром, так и восстановительном и резидуальном периодах, весьма различаясь по продолжительности и клиническим проявлениям. Судорожные эпилептиформные припадки обычно абортивные, парциальные. В большей или меньшей степени бывает представлен фокальный, очаговый компонент, например, при адверсивных и Джексоновских приступах.

Психические нарушения периода реконвалесценции и отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Прежде всего необходимо сказать о травматическойцеребрастении, контуры которой достаточно четко вырисовываются на “переломе” острого периода ближайших последствий.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы эти болезненные явления либо исчезают, либо сохраняются в форме психоорганического синдрома различной выражености с так называемой триадой: недержание аффекта, мнестические нарушения и ослабление понимания.

Куда тяжелее по клинико-социальным последствиям имеющие вполне определенное судебно-психиатрическое значение варианты психоорганического синдрома (можно сказать, травматической энцефалопатии), которые прежде всего структурируются из эффектно-волевых расстройств и личностной патологии. Эти формы пограничной нервно- психической патологии определяют как психопатоподобные состояния. Психопатоподобный синдром нельзя рассматривать как нечто статичное, неподвижное, застывшее в своей стереотипной форме и потому определяющее психический облик больного на многие годы, если не на всю жизнь.

Черепно-мозговая травма обычно не деформирует всю структуру личности, но обусловливает такие свойственные больным с церебрально-органической патологией реакции, как повышенная возбудимость, взрывчатость, истероидность, аффективная неустойчивость и в то же время персеверативность, застревание на отрицательно окрашенных переживаниях.

В этих условиях можно даже говорить о патологическом развитии личности, типичными вариантами которого являются возбудимый эпилептоидный, истероидный. Одним из наиболее тяжелых последствий травматического поражения головного мозга следует признать паранойальное (персекуторное, сутяжно-кверуляторное с идеями ревности) развитие, формирующееся на фоне эксплозивности, эпилептоидной ригидности и истерического эгоцентризма.

Дальнейшая динамика этих состояний характеризуется патологическим поведением. На первый план выступают негативизм, бескомпромиссность, грубость, активная борьба с запретами и дисциплинарными требованиями, разрушительная агрессия - все то, что характеризует крайнее выражение эксплозивно-истероидного психопатоподобного синдрома.

При другом варианте дисфорических состояний (тоскливо-злобное настроение в сочетании с раздражительностью и гневливостью) достаточно выраженными оказываются дистимические (преходящие расстройства настроения с отрицательными эмоциями) симптомы: угнетенность, тоска с тревожным ожиданием надвигающейся беды, чувство внутренней напряженности и безысходности с физически тягостными ощущениями, суицидальные мысли.

Если правонарушение было совершено в период психотической декомпенсации либо спонтанно развившейся дисфории психотического уровня, то больного следует признать невменяемым. Аналогичные психопатологические состояния могут развиваться в судебно-следственной ситуации при стационарной судебно-психиатрической экспертизе. В этих случаях в соответствии с ч.1 ст.81 УК РФ лица, в отношении которых решен вопрос о вменяемости, но заболевшие психической болезнью после совершения правонарушения, направляются на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выхода из болезненного состояния.

В судебно-следственной ситуации тяжелая и стойкая декомпенсация приравнивается к хроническому психическому заболеванию, и поэтому для лиц, совершивших противоправные деяния в состоянии вменяемости, экспертное решение регламентируется ч.1 ст.81 УК РФ. Осужденные в таких случаях направляются на принудительное лечение в соответствии со ст.362 УПК РФ.

СИФИЛИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙНЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Психические нарушения вследствие сифилитического поражения головного мозга подразделяют на собственно сифилис мозга в различных его проявлениях и прогрессивный паралич. Оба заболевания прогредиентны. Прогрессивный паралич имеет более злокачественное течение и худший прогноз в отношении жизни, поскольку в нелеченных случаях обычно через 3-4 года приводит к летальному исходу. Большое значение этих заболеваний для психиатрии обусловлено тем, что почти у 10% лиц, заразившихся сифилисом и недостаточно лечившихся, в дальнейшем развиваются явления нейросифилиса.

Сифилис мозга

Сифилис мозга относится к ранним формам нейросифилиса. Поражаются мозговые оболочки и сосуды мозга, возможно возникновение гумм. Болезнь развивается через несколько месяцев, чаще через 5-6 лет после поражения сифилисом.

Несмотря на многообразие психопатологических расстройств, все формы сифилиса мозга объединяют прогредиентное течение и деградация органического типа. Развивающееся слабоумие близко к дисмнестическому слабоумию, ослабление памяти обычно распространяется на все периоды жизни больного. Индивидуальные особенности личности нивелируются нерезко. Долго сохраняется относительно критическое отношение к своему состоянию.

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного сифилисом мозга в связи с многообразием и различной выраженностью возможных расстройств психики не может определяться лишь диагнозом. В начальных стадиях сифилиса мозга даже при несущественных психических и неврологических расстройствах, но при специфических изменениях спинномозговой жидкости и крови, несмотря на настойчивое противосифилитическое лечение до этого, обследуемые как совершившие преступление в состоянии вменяемости, но заболевшие душевной болезнью, до вынесения судом приговора в соответствии с ч.1 ст. 81 УК РФ направляются на лечение в психо-неврологическую больницу до выздоровления.

Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич является поздней формой нейросифилиса, возникает в среднем через 10-12 лет после заражения и характеризуется первичным поражением нервной ткани - эктодермы, паренхимы мозга. Заболеваемость мужчин более высокая.

Клинические проявления. Клиника прогрессивного паралича складывается из нарастания психических и соматических расстройств. Психические нарушения в основном сводятся к прогрессирующему слабоумию, которое с самого начала заболевания сопровождается утратой критики, непониманием тонких социальных взаимоотношений и достигает тяжелой степени.

Паралитическое слабоумие является одним из наиболее стойких симптомов заболевания. Заболевание с ранней стадии обычно сопровождается усилением и расторможенностью сексуального и пищевого влечений, что проявляется в сексуальной распущенности, циничной обнаженности высказываний, прожорливости больных.

Раннее и типичное расстройство - отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайл-Робертсона). Отмечаются неравномерность зрачков, неправильность их формы и другие неврологические нарушения. В далеко зашедших случаях наблюдаются нарушения тазовой иннервации, апоплектиформные приступы с последующими парезами, параличами, афазией и апраксией.

Прогрессивный паралич проходит несколько этапов с постепенным нарастанием тяжести психических и соматоневрологических расстройств. Выделяют начальный период (начинающийся паралич), период полного развития болезни и заключительный период (паралитический маразм).

Судебно-психиатрическая оценка состояния нелеченных больных прогрессивным параличом не вызывает трудностей, особенно когда больной имеет выраженные симптомы болезни и диагноз очевиден. Больные прогрессивным параличом в этих случаях невменяемы.

Иногда общественно опасное деяние становится первым несомненным проявлением заболевания, поскольку своей нелепостью резко контрастирует с прежним морально- этическим обликом совершившего правонарушение. Уже в начале заболевания расстраивается критика, возникают забывчивость и рассеянность, и больные, не заботясь о каких- либо мерах предосторожности, крадут ненужные им вещи, запускают свои дела, совершают нелепые поступки. Диагностика в начальной стадии прогрессивного паралича обусловливает невменяемость в связи с тем, что уже на этой стадии нарушена критика и есть другие существенные психические расстройства.

Осужденного с подозрением на прогрессивный паралич необходимо направить на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. При выявлении прогрессивного паралича больные освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в соответствии со ст. 362 УПК РФ.

Тема №11