НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

Наркомании - заболевания, возникающие в результате немедицинского употребления наркотических средств. Десятки современных препаратов способны вызывать синдром психической и физической зависимости. Их число увеличивается по мере синтеза новых лекарственных средств. Большое место среди наркотиков, являющихся причиной патологического привыкания и наркоманий, занимает ряд наркотикосодержащих растений и химических веществ, признанных в установленном порядке наркотическими средствами. Различают так называемую негативную и позитивную привязанность к наркотику. При повторных приемах наркотика развиваются привыкание и патологическое влечение к нему (наркомания), развитие которой, независимо от вида принимаемого наркотика, характеризуется тремя синдромами:

1. Синдром измененной реактивности проявляется постепенным снижением чувствительности к наркотику, в связи с чем переносимость наркотиков значительно повышается (например, опия – в 200 раз) и наркоман легко переносит летальную для здорового человека дозу наркотика. Чем большая толерантность возможна к веществу, тем менее злокачественны последствия злоупотреблений. Максимальный уровень переносимости достигается постепенно и сохраняется в течение нескольких лет, а затем постепенно снижается, и прежние дозы вызывает острый токсический эффект. Кроме появления толерантности, характерно исчезновение защитных реакций (тошноты, рвоты, кожного зуда) при резком увеличении дозы или смене наркотика. Изменяется форма потребления наркотиков: эпизодический прием сменяется регулярным, а также картина наркотического опьянения - седативное действие наркотика сменяется возбуждающим эффектом. В дальнейшем интенсивность стимулирующего действия наркотика снижается и ограничивается восстановлением слабой активности, заметной лишь в сравнении с постоянным для наркомана низким тонусом.

2 .Синдром психической зависимости включает два основных симптома - неодолимое влечение к приему наркотика и достижение психического комфорта при наличии интоксикации наркотиком.

Психический комфорт у наркомана в состоянии интоксикации проявляется следующими особенностями. Здоровый человек, приняв даже терапевтическую дозу наркотика, утрачивает способность полного владения своими психическими функциями, а наркоман не способен владеть своими психическими функциями без действия наркотика. В состоянии наркотического опьянения, напротив, психическая работоспособность у него восстанавливается.

Вначале неосознаваемое влечение проявляется косвенными признаками: неудовлетворенностью при отсутствии наркотика, оживлением в предвкушении приема, разговорами на “наркотические” темы и т.п. Постепенно влечение, мысли о наркотизации в сознании наркомана занимают доминирующее положение, окрашивают все переживания, отношения, и больной начинает полностью отдавать себе отчет в желании принимать наркотик вновь и вновь. Любые другие ощущения утрачивают значимость в сравнении с действием наркотика. В дальнейшем практически полностью исчезает способность к переживанию приятных ощущений и чувств, если раздражитель не наркотик.

3. Синдром физической зависимости включает симптомы физического влечения к наркотику, возможность достижения физического комфорта в состоянии интоксикации, а также абстинентный синдром. В отличие от психического влечения, субъективно занимающего сознание наркомана, физическое влечение может быть объективно установлено врачом. Оно определяет поведение наркомана и сопровождается психосоматическими и нервно- вегетативными изменениями - подвижностью, многоречивостью, бледностью, расширением зрачков, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, мышечной гипертонией и сосудистой гипертензией. Перечисленные признаки сочетаются с напряженной направленностью на поиск наркотика, причем больные в поисках наркотика не останавливаются даже перед криминальными поступками. При этом обнаруживаются объективные признаки функциональной слабости, дисрегуляции ряда систем, которые после приема наркотика возвращаются в норму.

4. Абстинентный синдром обычно появляется к середине- концу первых суток отсутствия наркотика в организме наркомана и протекает на фоне физического влечения. В первые сутки для абстинентного синдрома характерны зевота, слюно- и слезотечение, насморк, чихание, гусиная кожа; на вторые сутки появляются озноб, приступы жара, потливость, напряженность в мышцах; к концу вторых суток - боли в мышцах, суставах, двигательное беспокойство; на третьи сутки - тошнота, рвота, расстройство стула и другие диспептические расстройства, периферические и генерализованные судороги. При некоторых формах наркомании начиная с третьих суток абстинентного синдрома в течение 3-5 дней вероятны не только большие судорожные припадки, но и острый психоз (делириозный синдром, острое помрачение сознания). Абстинентный синдром любого генеза характеризуется психической напряженностью, тревогой, беспокойством, бессонницей, отсутствием аппетита, сосудистой гипертонией, тахикардией, потерей веса. Если наркотик назначался по поводу какого- либо заболевания, то первым признаком абстинентного синдрома обычно бывает обострение заболевания, по поводу которого назначался наркотик. Кроме того, у наркоманов в первые часы абстинентного синдрома обостряются симптомы имеющихся у них хронических соматических болезней (например, желчнокаменной болезни, ишемической болезни сердца и т.п.) Выраженность этих симптомов зависит от вида употребляемого наркотика. При чистом опиизме или гашишизме продуктивная психитическая симптоматика ограничивается параноидной настроенностью, а параксизмальная- судорогами отдельных групп мышц.

Нелеченный абстинентный синдром достигает наивысшей выраженности на 5-7 сутки, после чего постепенно угасает в течение 1-2 месяцев. При успешном лечении основные симптомы абстинентного синдрома удается купировать за 5-7 дней. В течение 1-2 лет после абстинентного синдрома сохраняется вероятность спонтанного (без видимых побудительных поводов) появления компульсивного (физического) влечения к наркотику. После выхода из абстинентного синдрома у больных очень долго (иногда пожизненно) остается подавленное настроение, чувство опустошенности, усталость, нарушения сна, интеллектуальная и физическая слабость, падение активности и психическое влечение к наркотику, требующие постоянного поддерживающего лечения.

Таким образом, для наркоманий характерен качественно новый гомеостаз (состояние внутренней среды организма и устойчивость основных физиологических функций), при котором удовлетворительная физиологическая и физическая деятельность возможна только при условии приема наркотика, а при отсутствии наркотика обнаруживается падение функциональных возможностей организма и развитие болезненного состояния, в ряде случаев опасного для жизни.

У новорожденных от матерей-наркоманок, которые продолжали злоупотреблять наркотиком во время беременности, спустя несколько часов после рождения появляются признаки абстиненции (общее беспокойство, судороги, зевота, рвота, понос, затруднение дыхания, коллапс). Смерть у таких новорожденных наступает на 2-3 сутки, если не будет назначен привычный наркотик или раннее и частое кормление молоком матери, принимающей наркотик.

Любые наркомании в своем развитии проходят определенные этапы, которые можно рассматривать как стадии болезни.

Первая стадияобычно ограничена синдромом измененной реактивности (растущая толерантность с постепенным ослаблением защитных реакций, хотя форма опьянения не изменена) и синдромом психической зависимости (неосознаваемое психическое влечение). Последствия хронической интоксикации клинически не проявляются.

Вторая стадия характеризуются новым качеством синдрома измененной реактивности (стабилизированная максимальная толерантность, отсутствие защитных реакций, стимулирующий характер действия наркотика) и синдрома психической зависимости (осознаваемое влечение, высокий уровень психических функций в состоянии наркотического опьянения), к которым присоединяется синдром физической зависимости. Выявляются последствия хронической интоксикации (исхудание, бледность, потеря блеска, ломкость волос и ногтей, явления физической и психической слабости, падение работоспособности), обостряются сопутствующие заболевания.

Третья стадия - ослабление проявлений синдрома измененной реактивности (постепенное падение толерантности, отсутствие эйфории) и изменение синдромов психической и физической зависимости (гипергический, вялый абстинентный синдром с обездвиженностью, угрозой коллапса; активность компульсивного влечения сменяется суетливостью). Наблюдается психическое снижение, нравственная и социальная деградация, осложнения, зависящие от вида принимаемого наркотика. Эта стадия практически некурабельна.

Длительность каждой стадии и ее особенности варьируют в зависимости от типа наркомании.

Наркомании морфинного типа вызывают наркотики, получаемые из мака (морфин, кодеин, пантопон, омнопон и др.).

Острая морфинная интоксикация начинается с эйфории, которая при углублении интоксикации переходит в психомоторное возбуждение с выраженной гиперемией кожных покровов, головокружением, головной болью. В последующем возбуждение сменяется нарастающей сонливостью, симптомами угнетения сердечно-сосудистого и дыхательного центров. Коматозное состояние может привести к смерти больного.

При длительном систематическом употреблении морфина в клинической картине болезни на первый план выступают личностные изменения. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, круг их интересов крайне суживается, сосредотачиваясь только на приобретении наркотика. При добывании наркотика больные не останавливаются ни перед чем и часто нарушают закон, подделывая рецепты, совершая кражи. Наступает общая деградация личности с интеллектуально - мнестическим снижением.

Опиомания. Опий употребляют путем курения, приема внутрь или парентерального введения опийсодержащих настоек.

Острая интоксикация опием сначала проявляется эйфорией, которая быстро сменяется общей слабостью, головокружением и рвотой. Наблюдается резкая гиперемия кожи лица, сужение зрачков до размера булавочной головки; реакция на свет при этом отсутствует. В тяжелых случаях, при нарастании токсических явлений, изменяется дыхание и сердечно- сосудистая деятельность (нитевидный пульс, ослабленное, поверхностное дыхание). Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При хронической интоксикации в начальных стадиях наркомании больные испытывают эйфорию с расслабленностью, наплывом ярких, образных представлений и причудливым изменением восприятия окружающего.

Изменения личности и нарушения соматоневрологической сферы при хроническом употреблении опия аналогичны подобным изменениям при морфинизме.

Гашишизм – это наркомании, вызванные препаратами конопли. Гашиш (марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус) – производное каннабиса. Употребляется путем курения в чистом виде или в смеси с обычным табаком.

Острая интоксикация гашишем характеризуется повышенным аппетитом, чувством жажды, сухости во рту. Появляется беспричинная веселость, нередко с оттенком дурашливости, ускорением ассоциативных процессов, которые бывают поверхностными. Наряду с этим отмечается гиперестезия, когда самый незначительный шум воспринимается как грохот водопада, извращается чувство времени и пространства. Развиваются деперсонализационные и дереализационные расстройства. Соматическими признаками острой интоксикации гашишем служат гиперемия и бледность кожных покровов, инъецированность склер, расширение и сужение зрачков, гипергидроз, слюнотечение, либильность пульса, ощущение теплоты и жара в конечностях. Возможны галлюцинации, бред, неадекватно агрессивное поведение, двигательное возбуждение, чередование эйфории с эффектом страха.

В клинической картине хронической интоксикации гашишем на всех этапах ведущими являются психопатологические расстройства (психическое и физическое истощение, ипохондрия, апатические и истерические проявления, шизоформные состояния). Нередко бывают аффективные (маниакально-депрессивные), галлюцинаторно-параноидные состояния, клиническая картина которых аналогична таковым при шизофрении.

Кокаинизм – форма наркомании, при которой предметом пристрастия служит кокаин (алкалоид из листьев южноамериканского кустарника). Кокаин используется с наркотическими целями внутривенно или путем вдыхания порошка.

Острая интоксикация выражается подъемом общего тонуса, желанием действий, легкостью движений и мышления, веселым настроением. Отмечается бледность кожных покровов, расширенные зрачки, сухость слизистых оболочек, подъем АД, учащение пульса и дыхания, повышение мышечного тонуса, усиление рефлексов. Наркоман подвижен, многословен, не может сосредоточиться, легко раздражается. Наркотическое опьянение длится до 3 часов и переходит в состояние слабости, изнеможения, у начинающих - посредством сна.

Хроническая интоксикация сопровождается бессонницей, похуданием, потерей способности к организованной, целенаправленной повседневной жизни, развитием злобности, суетливости, раздражительности. Толерантность может подняться до 6-10 г кристаллического препарата в сутки. Абстиненция возникает через 2-6 месяцев приема наркотика и проявляется тревогой, двигательным беспокойством, сменяющимся общей слабостью, тоской, вялой депрессией. Наблюдается гиперакузия (повышенная чувствительность к звуку), мышечная атония с мелким тремором, неловкость движений и походки. При передозировке возможно развитие делирия, продолжающегося 3-5 часов и разрешающегося длительным сном. При кокаиновом психозе больные склонны к агрессии, у них отмечаются зрительные микроскопические (предметы кажутся очень маленькими), слуховые и тактильные галлюцинации. При продолжении интоксикации больные эмоционально грубеют, становятся подозрительными, гневливыми, агрессивными; настроение постоянно колеблется от повышенного до тревожного, нравственные представления исчезают, прогрессирует слабоумие с графомоническими и прожектерскими тенденциями.

Токсикомании, вызванные снотворными препаратами. Из снотворных чаще вызывают зависимость производные барбитуровой кислоты.

Они наряду со снотворным действием вызывают эйфорию, что нередко и приводит к привыканию. Острая интоксикация снотворными характеризуется говорливостью, повышенной двигательной активностью, ощущением прилива сил, усилением влечений. Хроническая интоксикация сопровождается появлением наряду с эйфорией повышенной раздражительности, затрудненной концентрацией внимания, расстройствами памяти. Возникают неврологические нарушения в виде смазанной речи, тремора рук, атаксии.

Токсикомании, вызванные веществами стимулирующего действия, не отнесенными к наркотическим. При однократном приеме стимуляторов возникают эйфория, двигательная активность, ощущение бледности и прилива сил. Через несколько часов это состояние сменяется общей угнетенностью, вялостью, разбитостью. Возникает необходимость в приеме повторных доз стимулирующего средства доля устранения этого состояния.

Судебно-психиатрическая оценка

Наркомании не только наносят ущерб психическому и физическому здоровью, но и вызывают ряд социальных конфликтов - различные жилищные, брачно-семейные и имущественные дела, касающиеся не только больных, но и членов их семей. Если к страдающим наркоманиями уже применялись (как правило, неоднократно) меры общественного воздействия, не давшие положительного результата, то гражданское законодательство допускает ограничение их дееспособности.

По решению суда ограниченно дееспособным назначается попечитель, без согласия которого они не могут самостоятельно совершать какие-либо имущественные сделки, кроме мелких бытовых дел. Кроме ограничения дееспособности, к таким лицам в связи с различными жилищными, брачно-семейными и имущественными делами применяются и другие меры, а также лишение родительских прав.

Тема №14

ОЛИГОФРЕНИИ

Олигофрения (врожденная умственная отсталость, врожденное слабоумие, умственное недоразвитие) – группа различных патологических состояний, аномалий развития с врожденным и рано приобретенным нарушением познавательной деятельности, преимущественно в виде интеллектуальной недостаточности. Термин “олигофрения” предложен E.Kraepelin.

Олигофрению в зависимости от глубины интеллектуального недоразвития принято делить на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия (греч. idiotea – невежество) – наиболее глубокое врожденное слабоумие. Больные с самого раннего возраста обнаруживают резкое отставание в развитии, поздно начинают держать голову, сидеть, ходить. Научившись ходить, они передвигаются неуклюже, без содружественных движений рук и ног. Выражение лица у них обычно бессмысленное, иногда с оттенком довольства или гримасой злобы. Идиоты не различают близких, совершенно необузданны.

Имбецильность (лат. imbecilis – слабый) – тупоумие. Начальные периоды развития у этих больных свидетельствуют о значительном отставании. Ходить больные начинают в 2-3 года, у них постепенно, хотя и с большой задержкой, формируется речь. Речь взрослого имбецила отличается крайней бедностью словаря, аграмматизмами, затруднением в построении простых фраз, в некоторых случаях у таких больных отмечаются расстройства сексуального влечения, хотя в целом оно снижено. В период сексуального возбуждения они могут нападать на женщин с целью изнасилования, но особенно часто совершают сексуальные действия в отношении малолетних девочек и мальчиков.

Дебильность (лат. debilis – слабый, хилый) – легкая степень олигофрении. Такие больные с детства обнаруживают отставания в развитии, позже начинают ходить, говорить. Фразовая речь формируется к 3-4 годам, зачастую у них долго отмечаются дефекты артикуляции. Иногда они поступают в массовую школу, но учатся очень плохо, не могут полноценно осмыслить даже простой учебный материал. Будучи легко внушаемы, они нередко становятся участниками противоправных действий в различных социальных группах, участвуют в хулиганствующих группировках.

Выделяют также, преимущественно за рубежом, пограничную умственную отсталость. В советской психиатрии и дефектологии предпочитают говорить о задержке психическогоразвития, подчеркивая обратимость, возможность компенсации интеллектуального дефекта в этих случаях.

Психозы. Кроме декомпенсаций, у олигофренов иногда возникают заболевания с психопатологической симптоматикой. У больных олигофренией описывались психозы.

Реактивныесостояния. Особое место среди психозов при олигофрении занимают реактивные состояния. В их происхождении имеет значение взаимодействие патологически измененной психики и психической травмы. Олигофрения предрасполагает к психогенным расстройствам и накладывает отпечаток на их клиническую картину.

Судебно-психиатрическая оценка

Лица, страдающие олигофренией, составляют около 8% направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу. Обычно это обвиняемые, но могут быть и потерпевшие, истцы и ответчики.

Экспертиза обвиняемых и осужденных. При судебно-психиатрической экспертизе больных олигофренией чаще всего требуется определить вменяемость обследуемого. Идиотия и имбецильность всегда обусловливает невменяемость, но такие больные встречаются в практике экспертизы исключительно редко. Эксперту-психиатру приходится иметь дело лишь с дебильными личностями.

Оценка вменяемости при дебильности сложна и неоднозначна, вместе с тем среди правонарушителей умственно отсталые встречаются нередко.

Аггравация при олигофрении. Еще А.В.Говсеев (1894) обратил внимание на парадоксальный факт, когда действительно слабоумные при случае симулируют слабоумие. Возможны случаи истинной симуляции, при которых умственно отсталые изображают симптомы, обычно не свойственные олигофрении (жалуются на “голоса”, “припадки” и т.д.).

Меры медицинского характера в отношении невменяемых олигофренов должны быть дифференцированными. Следует учитывать глубину интеллектуальной недостаточности, выраженность и характер эмоционально-волевых расстройств, особенности и повторность правонарушения. Лица с эксплозивными, дисфорическими нарушениями склонны к повторным опасным действиям, их поведение плохо корригируется, поэтому следует рекомендовать направление таких больных на принудительное лечение в специальные психиатрические больницы. Такие же меры следует принимать в отношении дебильных личностей с расстройствами влечений, особенно сексуальных, поскольку опасные действия они зачастую совершают многократно при явном снижении способности регулировать свое поведение. При иных типах нарушений эмоционально- волевой сферы применяют принудительное лечение в общих психиатрических больницах и иногда лечение на общих основаниях.

ПСИХОПАТИИ

Психопатия - стойкая аномалия личности с дисгармонией эмоционально- волевой сферы и своеобразным, преимущественно эффективным, мышлением. Психопатические особенности проявляются в детстве или юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они пронизывают всю личность, определяют ее структуру и обычно препятствуют полноценному приспособлению личности к окружающей среде. Так называемая триада признаков психопатии П.Б. Ганнушкина - тотальность, стойкость характерологических нарушений и изменения социальной адаптации - имеет особое значение в судебной психиатрии, где диагностические критерии должны быть особенно четкими.

По данным Б.В.Шостаковича с соавторами (1982), психопатические личности составляют около 7% учтенного в районном психо- неврологическом диспансере контингента. Они составляют 4-5% госпитализированных в психиатрические больницы.

Среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу психопатические личности составляют от 8 до 12%. При этом частота отдельных форм психопатий различна: истерическая психопатия – 42,7%, возбудимая – 29,2%, тормозимая – 10,8%, паранойяльная – 4,2% и остальные варианты – около 13%. Имеются данные о преобладании среди психопатических личностей мужчин – от 2:1 до 3:1.

Классификация психопатий

Собственно ни одна классификация полностью не удовлетворяет современным воззрениям, что свидетельствует о сложности и противоречивости проблемы. Можно говорить лишь о главных принципах группировки психопатий, которые, на наш взгляд, сводятся к трем положениям: во-первых, она должна опираться на клиническую основу и избегать социально-оценочных градаций типа “моральный-аморальный”, “лжец”, “мошенник” и т.д.; во-вторых, не имеется особых оснований стремиться к максимальной дискретности группировок, необходимо учитывать положение О.В.Кербикова о зыбкости границ между патологическими состояниями в области “малой” психиатрии; в-третьих, целесообразно пытаться объединить всевозможные мелкие бесчисленные варианты патологического характера в достаточно крупные образования, поддающиеся клинической и статистической характеристике.

Клинические особенности основных форм психопатий

Возбудимые психопатии. Ведущими характерологическими чертами этих людей являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения с преобладанием угрюмо-злобного его фона, мстительностью, вязкостью эффективных реакций; этим людям свойственна склонность к бурным проявлениям аффектов, часто по незначительным поводам, что проходит красной нитью через всю жизнь. Это чаще всего “недовольные всем и вся” люди, постоянно ищущие повода для придирок. Колебания настроения у них обычно обусловлены внешними причинами, может наблюдаться и повышенное настроение, но оно не достигает степени радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые психопатические личности злобны, им недостает разумности и хладнокровной оценки ситуации. Многие психопатические личности этой группы становятся сварливыми спорщиками, вступают в спор по любому поводу, проявляют излишнюю горячность, стараются доказать свою правоту не столько логическими доводами, сколько попытками “перекричать” оппонентов. Свойственная им прямолинейность, отсутствие гибкости выливаются в непреодолимое упрямство. У некоторых вырабатывается своеобразная поза “борца за справедливость”, за “попранные права”.

Кроме этих основных свойств личности, характерных для возбудимой психопатии, возможны некоторые дополнительные черты, позволяющие выделить различные варианты. В одних случаях это дефензивные (эпилептоидные) черты: льстивость, педантичность, аккуратность, ханжество, злопамятность, жестокость, в других - несдержанность. отсутствие попыток скрывать свои чувства, некоторая театральность эксплозивных проявлений, склонность к слезам в состоянии возбуждения, т.е. особенности, внешне напоминающие истерические.

Истерическая психопатия. Истерические психопатические личности стремятся во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, поэтому их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Им необходимо быть в центре внимания, чтобы о них говорили, ими восхищались, и для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. Они не способны к длительному волевому напряжению во имя целей, не обещающих им немедленных лавров и восхищения окружающих. Истерическим психопатическим личностям свойствен “художественный тип мышления”. Их суждения крайне противоречивы, вместо логического сопоставления фактов и трезвой оценки действительности их часто занимают беспочвенные выдумки на основе по-детски богатой и необузданной фантазии. При кажущейся полной убежденности истерических психопатических личностей в своих фантазиях грань между реальным и фантастическим не исчезает полностью.

Паранойяльная психопатия. Лица с паранойяльной психопатией особенно склонны к сверхценным образованиям, что сочетается с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с повышенной самооценкой. Выраженные сверхценные идеи и первые типичные паранойяльные реакции появляются обычно лишь к 20-25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаруживаются патохарактерологические особенности, указывающие на своеобразие эмоционально-волевой сферы. С детства им свойственны односторонние увлечения, сочетающиеся с упрямством, прямолинейностью. С возрастом эти конституциональные особенности обычно усиливаются. Психопатические личности становятся более косными, консервативными, ригидными; нетерпимость к чужому мнению перерастает у них в открытую враждебность. На фоне конфликтных отношений у психопатических личностей паранойяльного типа особенно обостряются недоверчивостью, подозрительностью, мнительностью. Таким образом, у психопатических личностей в неблагоприятных условиях по катативным механизмам может развиться паранойяльный бред, содержание которого тесно связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжно-паранойяльное развитие, бред ревности. изобретательства и пр.).

Тормозные психопатии. В эту группу объединены психопатии с ведущими астеническими, психастеническими и шизоидными патохарактерологическими проявлениями; основанием для такого объединения являются тормозные, пассивные реакции на различные психотравмирующие события. У астенических психопатических личностей с детства наблюдается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Присущие тормозимым психопатическим личностям патохарактерологические особенности часто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в семье, на работе и др. При конфликтах наступает психопатическая реакция с обострением чувства неполноценности, отказом от дальнейших действий, фиксацией на ипохондрических переживаниях.

Шизоидная психопатия. У этих личностей наряду с ранимостью, робостью, застенчивостью, некоторой инертностью в жизненных коллизиях отмечаются необщительность, интровертированность, склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контакта с лицами ближайшего окружения, склонность к фантазированию на далекие от реальности темы, некоторая холодность и сухость в отношениях с близкими, угловатость, чопорность в поведении. Выявляются также отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чувствительность. Они проявляют склонность к самоанализу, рефлексии.

Компенсация и декомпенсация патологического состояния - наиболее общие проявления динамики психопатий. Понятие декомпенсации имеет и судебно- психиатрическое значение, поскольку нередко определяет невменяемость.

Компенсация – благоприятный этап динамики психопатий, когда в результате развития вторичных факультативных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных облигатных особенностей, обеспечивается временная адаптация личности к микросреде. Это состояние отличается минимальными проявлениями патологических черт характера и удовлетворительными показателями ее социальной приспособленности. Следует подчеркнуть, что большинство психопатических личностей совершают противоправные действия в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость.

Декомпенсация психопатии характеризуется явным обострением, обнажением всех основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации. Вместе с тем в это понятие обычно вкладывается не столько клиническая характеристика определенного состояния, сколько представление о механизме патологического сдвига. Как правило, декомпенсация становится следствием внешних психотравмирующих воздействий на психопатическую личность. Ее возникновение связано также с типологическими особенностями психопатии: условия, декомпенсирующие для одних вариантов личностной патологии, могут быть вполне адекватными и даже компенсирующими для других.

Психопатические (характерологические) реакции как форму динамики психопатий впервые выделяли П.Б.Ганнушкин (1927), Я.П.Фрумкин (1928), Е.К.Краснушкин (1929). Под психопатическими реакциями подразумеваются такие изменения личности, значительно усиленные характерологические черты становятся основным реактивным комплексом (Фрумкин Я.П., 1928).

По клиническим особенностям реакции можно разделить на два варианта. Одни из них полностью укладываются в определение психопатических реакций как изменений характерологических черт в пределах ресурсов личности (Фелинская Н.И, 1968). Это реакции, однозначные типу психопатий. У тормозимых усиливается отгороженность, вплоть до граничащей с аутизмом, с уходом в мир собственных переживаний и фантазий. У истеричных проявляются утрированная театральность поведения, демонстративность притязаний и домогательств с плаксивостью, склонностью к бурным эмоциональным проявлениям, самовзвинченностью и самопопустительству.

Второй вариант – неоднозначные типу психопатии реакции – заключается в том, что на фоне заострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно-взрывчатые, иногда астенические. Нередко возникают реакции, контрастные основному типу психопатии, например, астенические у возбудимых или агрессивно-взрывчатые у тормозимых.

Наряду с описанными вариантами психопатических реакций встречаются своеобразные формы реагирования, обозначенные М.Г.Ревенко (1967) как реакции по типу “смещения эффекта” (реакции – мимо). При большом эмоциональном напряжении возникают эффективные реакции, которые не сопровождаются осознанием потребности действия, ясностью представлений об условиях и средствах, необходимых для достижения цели, борьбой мотивов.

Расстройства влечений при психопатиях

В настоящее время встречается несколько синдромов нарушения влечений. Это сексуальные перверсии, патологические влечения к поджогам (пиромания), бродяжничеству (вагабодаж) и самоубийству (суицидомания). Указанные формы расстройства влечения нередко наблюдаются в судебно-психиатрической практике и создают значительные экспертные трудности. Рассмотрение липсомании и клептомании в качестве расстройств влечений клинически несостоятельно.

Судебно-психиатрическое значение

Проблема соотношения преступления и личности преступника существует с глубокой древности. Оставаясь криминологической, она затрагивает и судебную психиатрию, в первую очередь случаи психопатии. При биологизаторском подходе психопатия рассматривается как биологическое, конституциональное явление, результат неблагоприятной наследственности анте- и постнатальных повреждений мозга. Преступление тесно связывается с глубоко личными причинами.

Вторая точка зрения расценивает психопатию как следствие неблагоприятных влияний окружающей среды. Преступное поведение тоже обусловлено отрицательными внешними условиями.

Судебно-психиатрическая оценка

Психопатические личности, совершившие правонарушения в состоянии компенсации, а таких абсолютное большинство, признаются вменяемыми. Эта общепринятая точка зрения обусловлена представлениями о психопатии как аномалии личности, а не болезни.

В то же время до 3% подэкспертных психопатических личностей признаются невменяемыми. При разных формах психопатий число невменяемых различно: реже всего невменяемость бывает при истерической психопатии – около 1,5%, чаще всего – при тормозимой, достигая 20% . Психопатические личности могут быть невменяемыми только в состояниях динамических сдвигов психопатии.