ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

В основе поведения всех живых существ - от амебы, медленно передвигающейся с места на место, до человека включительно с его сложной психической жизнью - лежит рефлекторная деятельность, обратная афферентация нервной системы.

Рефлексом называется закономерная реакция нервной системы в виде определенных изменений какой-либо деятельности организма в ответ на внутренние или внешние раздражители. Любой рефлекс начинается с раздражения чувствительных нервных приборов - рецепторов, где раздражение трансформируется в распространяющиеся нервные импульсы. Эти импульсы, в которых закодирована информация о данном раздражителе, по чувствительным нервам и восходящим нервным путям поступают в центральную нервную систему. Причем каждый вид информации (зрительный, слуховой, обонятельный и т.д.) поступает по специфическим путям в определенные области спинного и головного мозга вплоть до коры больших полушарий. Из этих отделов, воспринимающих информацию от рецепторов, импульсы проводятся к двигательным нервным центрам. Такая передача нервных импульсов от воспринимающих структур спинного и головного мозга к двигательным органам осуществляется при помощи промежуточных нервных клеток, которые и составляют центральную нервную систему так называемой рефлекторной дуги. Исполнительная команда, также закодированная в виде нервных импульсов, передается из двигательных центров головного или спинного мозга по нисходящим нервным путям и двигательным нервам к рабочим органам, т.е. к различным мышцам, железам и т. д.

Представленное описание рефлекса как трехчленной дуги, состоящей из чувствительной, центральной и двигательной частей, - это весьма общая принципиальная схема, которую без особых оговорок можно применять при объяснении наиболее низших простых форм нервной деятельности, осуществляемой в основном спинным и продолговатым мозгом . Высшая нервная деятельность основана на наличии в высших отделах головного мозга, в “центральном звене рефлекса”, некоего оценочного аппарата “образ” (по И.С. Беритову), “акцептор результатов действия” (по П.К. Анохину), который, постоянно получая информацию о результатах того или иного поведенческого акта, посылает корригирующие команды как в чувствительное звено рефлекса, так и к исполнительным, рабочим органам. Этим путем достигается наиболее точный и совершенный результат действия, соответствующий исходному намерению.

Подобное приспособление осуществляется двумя основными видами рефлексов - безусловными и условными.

Безусловные рефлексы - это врожденные, передающиеся по наследству, устойчивые, относительно стереотипные рефлексы в виде специализированных эффектов, возникающих в ответ на определенные раздражения соответствующих воспринимающих аппаратов.

Однако на базе подобных безусловных рефлексов на протяжении всей жизни индивидуума вырабатываются и закрепляются все новые и новые, более сложные рефлекторные приспособления. Этот вид вырабатываемых рефлексов И.П. Павлов назвал условными. Они и составляют физиологическую основу обучения и памяти животного и человека.

К безусловным рефлексам, но более сложного, высшего порядка, И.П. Павлов относил так называемые инстинкты, например пищевой, оборонительный, половой, родительский. Это стабильные, относительно мало варьирующие целостные формы поведения, которые однозначно запускаются совершенно определенными, постоянными для данного вида животных раздражителями.

Способность животного и человека узнавать новое в окружающем их мире, обучаться навыкам, т.е. вырабатывать новые рефлексы, основана на замечательном свойстве коры больших полушарий - ее замыкательной функции. При раздражении любых рецепторов, воспринимающих внешние раздражения (глаза, уха, кожи и т.д.), информация, закодированная в виде нервных импульсов, поступает в соответствующие воспринимающие зоны коры больших полушарий и вызывает там возбуждение определенной группы нервных клеток. Если возбуждение в каком-либо пункте коры, вызванное доселе безразличным для данного индивидуума явлением внешнего мира, например, вспышкой электрической лампочки, несколько раз совпадает с возбуждением в другом пункте коры, которое обусловлено другим значимым раздражителем, скажем болевым, то между этими двумя пунктами коры устанавливается, вырабатывается новая связь.

Установление связи между двумя корковыми пунктами, или очагами возбуждения, субъективно проявляется в виде ассоциаций, в виде тех или иных переживаний, а объективно - в какой-то деятельности организма.

Изменчивость, временность условных рефлексов является большим преимуществом высшей нервной деятельности, позволяющим животному и человеку наилучшим образом приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям окружающего мира.

При повторных действиях раздражителя, когда новизна его проходит и он не сигнализирует о каких-то значимых для организма явлениях (угроза, пища и т. д.), ориентировочная реакция постепенно уменьшается и вскоре полностью исчезает.

В основе уменьшения и полного прекращения ориентировочного рефлекса лежит другой очень важный корковый механизм, позволяющий организму гибко приспосабливаться к окружающей среде. Это механизм коркового, внутреннего или условного торможения.

Таким образом, условно-рефлекторная деятельность осуществляется на фоне взаимодействия двух основных нервных процессов в коре головного мозга - возбуждения и торможения. В результате такого взаимодействия в мозговой коре образуется сложная динамическая мозаика из заторможенных и возбужденных участков . Динамическое равновесие процессов возбуждения и торможения составляет одну из важнейших закономерностей работы коры головного мозга, и нарушение его приводит к расстройству высшей нервной деятельности.

Все животные, включая высших обезьян, воспринимают окружающий мир только в виде непосредственных раздражителей (звук, свет, цвет, запах и т. д.). Это осуществляется так называемой первой сигнальной системой.

У человека в процессе его общественного развития, и прежде всего трудовой деятельности, произошла “чрезвычайная прибавка” в виде речи, т.е. слова - слышимого, видимого и произносимого (вслух или про себя). Слово имеет отношение к специально человеческой системе, которую И.П. Павлов назвал второй сигнальной системой и которая характерна только для человека. Обе сигнальные системы функционируют в тесном взаимодействии и единстве, нарушения которых могут приводить к возникновению психических расстройств.

Основные симптомы психических расстройств

Подобно терапии, хирургии и другим медицинским дисциплинам, психиатрия разделяется на две большие части - общую и специальную. Общая психиатрия - семиотика (симптомология) психических болезней или общая психопатология, имеет своей задачей разностороннее изучение отдельных признаков – симптомов, определенных их сочетаний, имеющих закономерные внутренние связи – синдромов.

Важно помнить, что только разностороннее рассмотрение отдельных симптомов и синдромов в динамике их проявлений и сочетаний, сопряженных с особенностями личностных изменений, может привести к распознаванию психических болезней.

Психические заболевания проявляются в нарушениях процессов восприятия, мышления, влечений, воли, памяти и т. д.

Нарушения процессов восприятия

Ощущение - это наиболее элементарная реакция мозга, отражающая отдельные свойства предметов и явлений объективного мира. С помощью ощущений мы узнаем о цвете, форме, размере и других качествах окружающих предметов, а также об изменениях, происходящих во всех внутренних органах и отдельных частях нашего тела.

Восприятие - сложное сочетание ряда ощущений с привнесением в него из своего личного опыта образов прошлого, воспоминаний, представлений. Оно является комплексом ощущений в их совокупности, отражающим предмет в целом. Восприятие, по сравнению с ощущением - более высокая ступень познания действительности. Характерная особенность восприятия заключается в его осознанности.

Восприятие может быть неполным, неточным, ошибочным. К таким ошибкам восприятия или обманам чувств относятся иллюзии и галлюцинации.

Иллюзии - это неправильное, искаженное восприятие существующих в действительности предметов и явлений. Например, прямая палка, опущенная в воду, из-за разной преломляемости лучей света в воздухе и в воде кажется изогнутой. Иллюзии возникают по ряду причин физического (как в приведенном примере), физиологического и психологического характера.

Галлюцинации - мнимые восприятия, возникающие без наличия реального объекта. Человек что-то слышит, видит, хотя в действительности соответствующий раздражитель отсутствует. Галлюцинации ярки по силе, возникают непроизвольно.

В случае, когда объект мнимого восприятия локализуется вовне, мнимый голос как бы исходит из пространства и больные убеждены в действительности того, что ими ложно воспринимается, говоря об истинных галлюцинациях. Они, как правило, усиливаются в вечернее и ночное время.

От истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации отличается тем, что они не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо осознаются как нечто весьма отличное от обыкновенных образов, имеют проекцию “изнутри”, не подвержены суточным колебаниям. Галлюцинирующие нередко в какой-то степени отличают псевдогаллюцинации от истинных, так как последние носят как бы насильственный характер.

Важно знать, что истинные галлюцинации более присущи психозам экзогенного происхождения, а псевдогаллюцинации – эндогенного. Галлюцинации, подобно иллюзиям, делятся на зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, осязательные и галлюцинации общего чувства, связанные с ощущениями, идущими от внутренних органов.

Нарушения мышления и речи. Бред

Мыслительная деятельность человека непосредственно связана со словом. Человеческое мышление - это обобщенное, опосредованное словом, речевое мышление. Даже тогда, когда человек думает молча, он так или иначе “ внутренне проговаривает” свои мысли.

Как учит психология, представление - это образ конкретного предмета или явления, ранее воздействовавшего на органы чувств и восстановленного по сохранившимся в мозгу следам от этого воздействия. Представление носит такой же наглядный характер, как и восприятие, но отличается от последнего меньшей яркостью, бледностью деталей, неустойчивостью и некоторым непостоянством. Представление является до определенной степени обобщенным образом действительности и в этом отношении приближается к понятию, которое также отражает предметы и явления реального мира в их существенных и обобщенных свойствах, но лишенного характерной для представления конкретной наглядности.

Составным элементом мышления является суждение, которое проявляется в высказывании чего-либо, утверждении или отрицании каких-либо отношений и связей между предметами и явлениями. Выводом из суждений является умозаключение.

Присущая каждому человеку способность пользоваться мыслительными операциями носит название интеллекта. Уровень его зависит как от особенностей самого мозга, так и от воспитания, обучения и других обстоятельств.

Расстройства мышления наблюдаются при многих психических заболеваниях и являются важным диагностическим признаком. Они могут выражаться в изменении присущего здоровому человеку темпа мышления и в нарушении последовательности течения мышления.

Мышление может быть ускоренным, обычно при маниакальном состоянии. При ускоренном темпе мышления суждения и умозаключения поверхностны, возникающие образы носят случайный характер.

Изменением противоположного характера является замедление мышления, ярче всего проявляющееся при депрессивных состояниях. У некоторых больных мышление носит болезненно обстоятельный, тугоподвижный, вязкий характер. Больной с описываемым мышлением в разговоре застревает на второстепенных деталях, излагает мысль с излишними подробностями, повторяет одно и то же, что характерно для эпилепсии.

При некоторых психических заболеваниях нарушается смысловое содержание мышления. Примером может служить так называемое разорванное мышление. При разорванности мышления высказывания носят бессвязный характер.

Среди расстройств мышления наибольшее значение имеет бред.

Бредовые идеи - это болезненные суждения и умозаключения, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции и разубеждению. Бредовую идею или совокупность нескольких бредовых идей, обусловленных болезненными причинами, принято называть также бредом. По структуре бредовые идеи у одних больных связаны между собой, носят стойкий характер, с течением времени все более усложняются и в дальнейшем приобретают стойкую бредовую систему взглядов больного. Это систематизированный бред. Бред в подобных случаях становится мировоззрением, определяющим весь уклад жизни больного. У других больных бред бывает нестойкий, отрывочный, и его содержание и интенсивность меняются.

От бредовых идей следует отличать бредоподобные фантазии. От бредовых идей психически больных бредоподобные фантазии отличаются отсутствием стойкой убежденности в том, что их утверждения соответствуют действительности.

Под влиянием некоторых болезненных изменений в мозгу, чаще всего органического характера, интеллект может снизиться. Стойкое, необратимое снижение интеллекта с преобладанием нарушений мышления носит название слабоумие (деменция). Кроме слабости суждения, нарушения продуктивности мышления, при слабоумии снижается круг интересов, угасают эмоции, нередко ослабевает память. Нарушения интеллекта, обусловленные врожденными или рано приобретенными (до трехлетнего возраста) неблагоприятными факторами, называется малоумием (олигофренией).

Расстройство сознания

При нарушении сознания деятельность теряет целенаправленный подконтрольный, осознанный характер, исчезают его ясность, осмысленность поведения, способность ориентироваться во времени и пространстве и т.д. При его расстройствах выделяют:

Оглушеннность сознания - сопровождается обеднением психики. В этом состоянии восприятие внешних впечатлений и их переработка затруднены, ориентировка большей частью отсутствует, задаваемые вопросы больной воспринимает с трудом, отвечает на них неполно и непоследовательно; он находится в состоянии растерянности, безучастности, движения бедны и замедлены, выражение лица безразличное. Воспоминания обычно не сохраняются. При усугублении состояния оглушение переходит в сопор и кому .

Делириозное состояние сознания характеризуется обилием ярких, образно-наглядных, зрительных галлюцинаций в виде беспрерывно меняющихся сцен, образного бреда и двигательного возбуждения; а также дезориентировкой в месте, времени, с сохранением ориентировки в собственной личности.

Онейроидное состояние характеризуется фантастически-бредовыми переживаниями и грезоподобными видениями, за которыми больные пассивно наблюдают, находясь в состоянии двигательной заторможенности. При этом расстраиваются все виды ориентировки.

Аментивное состояние выражается в расстройстве осмысления, произношении бессмысленного набора слов, состоянии растерянности, дезориентировке всех видов, иногда однообразном возбуждении в пределах постели, метании из стороны в сторону.

Сумеречное состояние сознания характеризуется глубокой дезориентировкой в окружающем, которое воспринимается неотчетливо, неясно, как в тумане или в сумерках. При этом расстройстве сознания восприятие окружающего частично сохраняется. Подобные состояния могут сопровождаться яркими зрительными галлюцинациями устрашающего характера, образным бредом, чаще всего бредом преследования и бурными аффектами страха, злобы, гнева.

Следует отметить, что делириозное, онейродное, аментивное и сумеречное состояние сознания сопровождаются утратой памяти (амнезией) на реальные события, происходившие с больным.

Расстройства поведения и волевые нарушения

Волевое поведение - это совокупность таких действий и поступков, которые сознательно направлены человеком на достижение поставленных им целей и на удовлетворение определенных потребностей.

В отличие от животных, поведение которых выражается в их приспособлении к условиям среды, человек не только приспосабливается к действительности, но сознательно и целенаправленно изменяет и преобразует ее применительно к своим запросам.

Все действия, направленные на достижение поставленной цели, т. е. волевые, сопровождаются вниманием.

Под вниманием понимается определенная направленность и сосредоточенность психической деятельности на каком-либо объекте, выделение его среди прочих с одновременным отвлечением психической активности от всего остального.

Многообразные нарушения волевых функций при психических заболеваниях могут выражаться как в повышении, так и в понижении деятельности.

Характерной особенностью нарушений поведения психически больных является то, что раньше всего нарушаются онтогенетически более поздние виды деятельности, и за счет их ослабления более резко выступают онтогенетически более старые виды . Сложные волевые акты заменяются простыми, простые - автоматизированными, а последние - инстинктивными .

Расстройства памяти

Усиление способности воспроизведения в памяти забытых отдельных фактов, событий и действий носит название гипермнезии. Такое обострение воспоминания касается преимущественно отдельных фактов и событий и может возникнуть при болезненных состояниях психики - при инфекционном заболевании с высокой температурой тела, при воздействии на мозг некоторых наркотических ядов, под влиянием волнения, в состоянии крайней опасности, при маниакальных состояниях. Гипермнезия встречается редко, и практическое значение ее невелико.

В качестве болезненного симптома чаще всего наблюдается гипомнезия, т. е. ослабление памяти.

Под влиянием ряда причин, могут наблюдаться выпадения из памяти и утрата воспоминаний. Это явление носит название амнезии. В тех случаях, когда из памяти выпадают воспоминания о событиях, имеющих место до возникновения заболевания, такое явление носит название ретроградной амнезии.

Иногда из памяти выпадают воспоминания о событиях, относящихся к периоду после начала заболевания или возникновения болезненного состояния. Это так называемая антероградная амнезия.

Третьим видом амнезии является фиксационная, когда нарушается фиксация в памяти текущих событий. При ней провалы в памяти замещаются ложными воспоминаниями (псевдореминисценции), сущность которых заключается в том, что больные сообщают об имевших в далеком прошлом событиях, как о чем-то только что происшедшем, или конфабуляциями, когда пациенты заполняют провалы в памяти событиями, которых в жизни не было и не могло быть.

Расстройство эмоций

Каждое ощущение сопровождается той или иной эмоциональной реакцией. Вкус сладкого, мелодичные певучие звуки, дуновение теплого ветерка - все перечисленные и подобные им другие ощущения большей частью сопровождаются неприятным чувством. Такого рода элементарные эмоции, связанные с простейшими ощущениями и отражением отдельных свойств предмета, представляют собой эмоциональный тон ощущений .

Более сложными эмоциями по сравнению с эмоциональным тоном является настроение, под которым понимается более или менее устойчивое эмоциональное состояние, придающее окраску другим переживаниям человека. Оно бывает радостным, печальным, бодрым или вялым, веселым или грустным.

Одной из форм эмоциональных реакций человека на воздействия внешнего мира, при которой эмоциональные проявления носят характер кратковременной, но бурно протекающей вспышки, является аффект. Сюда относятся ярость, ужас, отчаяние и др. Вызывая в коре головного мозга очаг доминантного возбуждения и оказывая тормозящее действие на другие участки мозга, аффект влечет за собой в какой-то степени сужение поля сознания, фиксацию его на вызвавших явлениях и снижение контроля над поведением. Однако человек может преодолеть аффект.

Патологический аффект рассматривают как болезненное состояние, возникающее у психически здорового человека. Длится он непродолжительное время, сопровождается помрачением сознания, выражается в беспорядочном, большей частью агрессивном поведении с разрушительными действиями и заканчивается спадом физических и психических сил с последующим глубоким сном и амнезией.

Болезненный характер эмоций нередко заключается в том, что чувства, присущие психически здоровому человеку, при психической болезни возникают легко, по незначительному поводу или даже без повода, и носят длительный и устойчивый характер. Примером болезненно приподнятого настроения является маниакальное состояние. Когда подобное приподнятое настроение сопровождается благодушием, беспечностью, чувством беспричинной радости, довольством и безмятежностью, не оправдываемой объективным состоянием человека, говорят об эйфории.

Противоположным эйфории и повышенному настроению является состояние депрессии, выражающееся в болезненно угнетенном настроении. Больные в депрессивном состоянии испытывают беспричинную тоску, тревогу, обвиняют себя во всякого рода проступках; будущее рисуется безнадежным, выход видится в совершении суицидов, при подготовке которых больные весьма изобретательны.

Дисфория - это внезапно, беспричинно и приступообразно возникающее болезненное расстройство настроения, проявляющееся в раздражительности, злобности, недовольстве всем окружающим и самим собой, сопровождающееся иногда страхом и агрессией. Подобные состояния обычно возникают периодически, носят устойчивый характер и длятся несколько дней подряд. В состоянии дисфории больные нередко прибегают к алкоголю. Дисфория наблюдаются в основном у лиц, страдающих эпилепсией и перенесших травму мозга.

Нередко в актах СПЭ упоминаются симптомы негативные и симптомы позитивные. Симптом психический негативный - общее определение признаков усиления психической деятельности (бред, галлюцинации, аффект и др.).

Основные синдромы психических расстройств

Психические заболевания проявляются обычно как в отдельных симптомах, так и в их постоянных и типичных сочетаниях. Комплекс связанных между собой нескольких симптомов носит название симптомокомплекса или синдрома.

Синдром не является диагнозом заболевания. Он может быть присущ нескольким болезням. Различают следующие основные группы синдромов:

1. Невротические - это астенический (состояние повышенной утомляемости, характеризуется частой сменой настроения, раздражительной слабостью, истощаемостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна), истерический (психогения с многочисленными полиморфными симптомами, внешне напоминающими различные болезни), навязчивый (возникновение неодолимых, чуждых личности мыслей, страхов и движений при сохранности критического отношения к ним и попыткам бороться с ними), ипохондрический (необоснованный страх за свое здоровье), сенестопатический (тягостные ощущения в теле и внутренних органах).

2. Аффективные, имеющие в основе расстройства эмоций и настроения, к которым относятся: маниакальный (чрезмерное стремление к деятельности с незаконченными поступками и немотивированными переходами от одного вида деятельности к другому, на фоне повышенного настроения, ускорения мышления и речи), депрессивный (подавленное настроение, снижение психической активности, двигательные расстройства и соматические нарушения), галлюцинаторный, параноидный (психозы с бредовыми расстройствами), парафренный (бред величия), сверхценных идей (определяющих поведение и подчиняющих личность), галлюцинаторно-параноидный (психического автоматизма, бред преследования и др.).

3. Кататонические - это двигательные нарушения в виде возбуждения или заторможенности (ступора).

4. Нарушения сознания, характеризующиеся отрешенностью, дезориентировкой, нарушениями мышления и памяти (оглушение, сопор, кома, делириозный, онейроидный, аментивный синдромы, сумеречное состояние сознания).

5. Амнестические - это проявления амнезии, дезориентировки, конфабуляции (вымышленные события принимают форму воспоминаний).

6. Слабоумия, который характеризуется изменением личности (заострение черт характера), ее дисгармонией (расстройство характерологических черт, изменение особенностей характера), распадом (маразм) и др.

7. Психоорганические, при которых выявляются нарушения памяти и интеллекта, аффектность. Их чаще диагностируют при травмах ЦНС, сифилисе, в инволюционном периоде.

Различают позитивные (продуктивные) психопатологические синдромы, имеющие тенденцию к обратному развитию и восстановлению нормальной психической деятельности (астенический, истерический, аффективный, помрачения сознания) и негативные (дефицитарные) - довольно стойкие, необратимые (амнестический, слабоумия, психоорганический).

Тема №8

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения в настоящее время - наиболее распространенное во всем мире психическое заболевание. В психиатрических больницах лица, страдающие шизофренией, по приблизительным подсчетам составляют около половины всех больных. И среди невменяемых, совершивших общественно опасное деяние, на первом месте по численности стоят больные шизофренией.

Причины рассматриваемого заболевания до конца еще не выяснены.

Основной особенностью шизофрении является нарушение единства и целостности психики, откуда и возникло название ее. Шизофрения - расщепление психики от греческих слов: схидзо - раскалываю, расщепляю и френ – ум.

Различают следующие основные формы шизофрении: параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую.

Параноидная форма шизофрении в судебно-психиатрической экспертной практике встречается наиболее часто. Иногда при наличии галлюцинаций ее называют также галлюцинаторно-параноидной или галлюцинаторно-бредовой.

Отличительной особенностью параноидной формы шизофрении является преобладание среди психических нарушений бредовых идей, сопровождающихся нередко галлюцинациями. Развивается рассматриваемая форма обычно постепенно и течет медленно. Иногда же заболевание начинается остро, с наплывом обильных галлюцинаций и бредом.

Кататоническая форма шизофрении, как правило, возникает внезапно с выраженным психомоторным возбуждением, с последующим переходом в кататоническийступор. Последний проявляется в неподвижности, застывании на длительное время в однообразной позе, состоянии оцепенения, маскообразном выражении лица, отказе от речевого контакта (мутизм) и от приема пищи, отмечается негативизм (пассивный, когда больной не выполняет указаний, и активный - больной поступает противоположно указаниям).

Нередко заболевание начинается кататоническим ступором без возбуждения. Больные все время лежат в постели, укрывшись одеялом с головой, или стоят молча в одной и той же позе .

У этих больных нередко наблюдается так называемая автоматическая подчиненность: они находятся длительное время в приданной неудобной позе.

Гебефреническая форма шизофрении наступает обычно в юношеском возрасте и называется также юношеской. Развивается эта форма заболевания постепенно и имеет неблагоприятное течение. Внешне заболевание проявляется в моторном беспокойстве: больной все время двигается, совершает безмотивные и нелепые выходки, носящие характер шаловливости. Настроение у больных беззаботное, благодушное. Ведут себя, как капризные, не в меру шаловливые дети.

Простая форма шизофрении развивается также постепенно и медленно, течет вяло и характеризуется прогрессирующей утратой интересов и привязанностей, нарастанием пассивности, психической опустошенности и равнодушия, нередко переходящих в дальнейшем в глубокое слабоумие с эмоциональной тупостью, постепенным снижением работоспособности. У некоторых больных могут наблюдаться галлюцинации и скудный по содержанию бред, к которому они относятся большей частью пассивно и безразлично.

Длительное время это заболевание может оставаться нераспознанным из-за нечеткой и слабо выраженной симптоматики.

Также медленно протекают неврозо-психопатоподобные формы шизофрении, описываемые в последние десятилетия, длительно (многие годы) протекающие без выраженных психопатологических симптомов и напоминающие клинику неврозов и психопатий.

Следует особо подчеркнуть, что не форма шизофрении играет основную роль в клинике болезни, нередки сочетания симптомов различных форм, взаимопереходы их у одного и того же больного.

Важнейшим для всесторонней оценки шизофрении отечественная психиатрия считает тип течения болезни, который неизменен у каждого больного. Выделяют три основных типашизофрении: непрерывно-прогредиентный, приступообразно - прогредиентный, периодический (рекуррентный).

Непрерывно-прогредиентная шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) выделяют злокачественную, умеренно прогредиентную и вялопротекующую (малопрогредиентную) шизофрению.

Злокачественная шизофрения. Начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте.

На фоне первичных личностных изменений могут возникать отдельные продуктивные симптомы. В судебно-психиатрическом отношении наиболее важным в этот начальный период болезни являются психопатоподобные симптомы с расстройствами влечений, ранним употреблением алкоголя и различных наркотических средств, воровством, сексуальными эксцессаи, бродяжничеством.

Чаще происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее через один-четыре года после его начала. Появляются галлюцинаторные, бредовые, аффективные и кататонические расстройства. Их характеризует одна основная черта - они неразвернуты (рудиментарны) и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, зачастую делают невозможным определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два-три года, редко более, продолжается манифестный период болезни, и наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, шизофреническим слабоумием и остаточными позитивными симптомами.

Противоправные действия совершаются больными, страдающими злокачественной шизофренией, преимущественно на начальном этапе болезни и значительно реже в тот период, когда начинают появляться собственно психопатические расстройства – бред,галлюцинации и т. п.

Умеренно-прогредиентная (параноидная, бредовая) шизофрения. Возникает ближе к среднему возрасту - 25-30 лет.

Начальный этап продолжается самые различные периоды времени -от 2-3 до 10-20 лет.

Второй этап болезни определяется присоединением к бреду симптомов психического автоматизма - синдрома Кандинского - Клерамбо. Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются, и на первый план выступают разнообразные проявления синдрома психического автоматизма, в первую очередь слуховые псевдогаллюцинации (галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении), бред преследования, симптомы психического автоматизма (идеаторный, моторный, сенсорный), свидетельствующие об отчужденности от больного соответственно его мыслей, движений, органов чувств, посторонней управляемости ими.

Чаще противоправные действия совершаются в период перехода болезни во второй этап, на фоне обострения симптомов психоза. Заболевание может стабилизироваться на любом из этапов.

Малопродуктивная шизофрения (неврозо- и психоподобные варианты) были упомянуты выше.

Периодическая (рекуррентная) шизофрения. Протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями, т. е. состояниями с достаточно полным исчезновением всех позитивных расстройств, вплоть до абсолютной их редукции, с незначительными изменениями личности. Эти изменения в первые годы болезни могут совсем отсутствовать. Среди больных преобладают женщины. Приступы могут определяться самыми различными синдромами: аффективными (депрессивными и маниакальными), в форме образного бреда различной структуры.

Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается появлением только аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении: в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда - о депрессивно - параноидной шизофрении; при развитии ступора с онейроидом - об онейроидной кататонии.

Частота приступов различна - от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного.

Приступообразно-прогредиентная (протекающая в форме приступов) шизофрения. Эта форма определяется возникновением приступов самой различной структуры с наличием в доманифестном периоде (т. е. до развития психоза) и с сохранением в межприступных промежутках всех тех расстройств, которые встречаются при вялопротекающей шизофрении.

В доманифестном периоде могут отмечаться неврозоподобные, различные психоподобные и паранойяльные расстройства. Среди последних для судебной психиатрии имеют наибольшее значение состояния с аффективной неустойчивостью, возбудимостью, различными расстройствами влечений, сутяжным поведением, бредовой настроенностью. Спустя различные периоды времени, колеблющиеся в пределах 2-3-10-15 лет, на фоне перечисленных симптомов возникают острые психозы, напоминающие те, которые встречаются при рекуррентной шизофрении. Их отличие состоит в том, что помимо свойственных рекуррентной шизофрении относительно качественных ремиссий, постоянно встречаются такие синдромы, которые при периодическом течении или отсутствуют вовсе, или же появляются в редуцированном виде на отдельных этапах болезни. После каждого приступа (шуба) остается определенный фон из негативных симптомов.

Криминогенность больных рекуррентной и приступообразно - прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они в подавляющем числе случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начальном периоде заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсными действиями на фоне тревоги или страха.

Подавляющее число противоправных действий совершаются больными рекуррентной, и особенно приступообразно - прогредиентной шизофренией в периоды ремиссий. Чаще они бывают в виде хулиганства или поступков, связанных с расстройством влечений или импульсивными действиями.

Необходимо учитывать, что у больных шизофренией в качестве психопатоподобных расстройств можно рассматривать наличие анозогнозии (отрицание психического заболевания), причем больные зачастую предпочитают нести уголовную ответственность, чем быть признанными душевнобольными.

К важнейшим диагностическим признакам шизофрении следует отнести аутизм (уход от реальной жизни, в свой, созданный болезненным воображением мир).

Следует также учитывать, что у больных шизофренией долго не страдает память, интеллект и, кроме онейроидной кататонии, болезнь протекает при ясном сознании.

Судебно-психиатрическая оценка

В тех случаях, когда клиническая картина психоза и отчетливые изменения личности в периоде ремиссии (симптомы дефекта) не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, затруднений при судебно-психиатрической оценке не возникает. Больные, совершившие правонарушения в подобных состояниях, даже в периоде ремиссии, признаются невменяемыми. Если заболевание началось в периоде следствия или