СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сосудистые заболевания головного мозга - наиболее частая форма психической патологии у лиц пожилого возраста. Среди лиц старше 60 лет, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, эти больные составляют 72,2%.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - самостоятельное общее хроническое заболевание, возникающее преимущественно у пожилых, хотя может начаться и в более молодом возрасте. При этом заболевании нарушается липидный обмен и на внутренней стенке артерий откладываются липиды.

В клинике мозгового атеросклероза различают 3 стадии с определенными психопатологическими особенностями. Ранней (I) стадии свойственна неврозоподобнаясимптоматика - снижение работоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость. У этих больных немного снижена память на текущие события, отмечаются рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головная боль, головокружения. Особенностью I стадии атеросклероза головного мозга можно назвать заострение свойственных больным черт характера. По мере нарастания общих атеросклеротических изменений в сосудах заболевание переходит во II стадию с более стойкими и глубокими органическими изменениями психики. В клинической практике встречаются две формы этих нарушений: с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга, что выражается амиостатическим синдромом и синдромом паркинсонизма, и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых основное место занимают органические изменения психической деятельности с глубокой астенией и интеллектуальными нарушениями. При внешней сохранности личности (формы поведения, автоматизированные навыки, обычные суждения) обнаруживаются значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Этому периоду заболевания свойственны и острые нарушения психической деятельности. Чаще это состояние оглушения при гипертонических кризах, реже делириозное и сумеречное помрачение сознания. Третьястадия атеросклероза головного мозга характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга с выявлением деструктивно-атрофических изменений и проявляется более глубокими и психопатологическими нарушениями, признаками выраженной деменции. На фоне атеросклероза головного мозга иногда возникают патологические реакции типа аффективно-личностных, которые внешне сходны с декомпенсациями у психопатических личностей и эндоформными депрессиями. При таких реакциях значительную роль играют преморбидные качества личности. После психотравмирующих воздействий появляются аффективная напряженность, возбудимость, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям, а также ипохондрическое состояние и отдельные паранойяльные включения. Возникают преимущественно депрессивные и параноидные реакции. В структуре, реактивнобредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также “мелкий масштаб” бредовых построений.

При разграничении атеросклеротических и старческих (атрофических) психозов важно учитывать изменения личности, предшествующие манифестации психоза. Перед возникновением продуктивных расстройств при старческих психозах отмечается “сдвиг” с резкими изменениями личности больного. Сосудистые психозы развиваются на фоне неглубоких дисмнестических и интеллектуальных расстройств. При старческих психозах в этом периоде выявляется прогрессирующее снижение интеллекта, рано наступает расстройство критики с расторможением влечений; возникновение психоза не зависит от нарушения мозгового кровообращения.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь была впервые описана в конце прошлого столетия и долго считалась одним из проявлений атеросклероза. Вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными.

Условно выявляют 3 стадии гипертонической болезни: функциональную, склеротическую и терминальную, между которыми возможны переходные состояния.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов. В этой стадии отмечается ряд соматических расстройств.

В склеротической стадии гипертонической болезни артериальное давление устанавливается на высоких цифрах. Возможны его колебания, но оно обычно не снижается до нормальных цифр. Наступают анатомические изменения сердечной мышцы, артериол почек и мозга. Иногда на высоте гипертонического криза возникают онейроидные (сноподобные) состояния с яркими грезоподобными, фантастическими, бредоподобными галлюцинациями, дезориентировкой в окружающей обстановке, психомоторным возбуждением. Онейроиды протекают благоприятно; по мере снижения артериального давления психопатологические нарушения подвергаются обратному развитию. Делириозные состояния, свойственные гипертонические болезни, характеризуются бредовыми идеями, слуховыми и зрительными галлюцинациями, сопровождаются аффектом страха, тревоги, двигательным возбуждением. Такие состояния длятся несколько дней и также обнаруживают определенную зависимость от клинической выраженности гипертонической болезни.

В терминальной стадии гипертонической болезни нарушения напоминают атеросклероз головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка

В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются сравнительно часто, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности. Лица с ранней стадией атеросклероза головного мозга и гипертонической болезнью с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и неврозоподобными синдромами различной структуры вменяемы, так как эти изменения не лишают их возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Трудно составить мнение о вменяемости больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков нередко затрудняет определение глубины наступивших изменений.

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключают вменяемость. Больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга свойственны и кратковременные психотические состояния, провоцируемые в ряде случаев приемом алкоголя и протекающие, как правило, с нарушениями сознания (онейроидные, делириозные, сумеречные). Судебно-психиатрическая оценка состояния таких лиц аналогична оценке состояния при временных расстройствах психической деятельности.

ПСИХОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Психические заболевания в предстарческом и старческом возрасте в последние годы стали предметом интенсивного и всестороннего изучения. Около 20% лиц старше 75 лет, живущих в обществе, нуждаются в госпитализации в психиатрическую больницу.

Пресенильные психозы

Пресенильные психозы как самостоятельную ноэологическую единицу выделил E.Kraepelih (1900), главным образом по возрастному признаку.

Клинические проявления. Среди психозов предстарческого возраста особое положение занимают психические расстройства вследствие атрофических процессов в головном мозге (Штернберг Э.П., 1967). Согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (8-й пересмотр), в рамках психозов предстарческого возраста выделяют инфекционную меланхолию, парафрению и пресенильные деменции.

Инволюяционная меланхолия является наиболее распространенными заболеваниями. Она начинается обычно опасениями, неопределенными страхами, ожиданием несчастья, нередко ипохондрическими идеями. Могут присоединиться идеи виновности и преследования. На высоте психоза развиваются ажитированная депрессия, тревожное возбуждение, нередко бред инсценировки, сложные фантастические бредовые идеи виновности, гибели, отрицания (различные варианты синдрома Котара).

Инволюционный параноид является частой формой пресенильных психозов (пресенильный бред ущерба, пресенильная паранойя, пресенильная парафрения). Для инволюционного параноида типичны яркие бредовые идеи и галлюцинации на фоне тревожно-тоскливого настроения. Бред стоек, интерпретивен, ему свойственны конкретность и обыденность содержания. Эти особенности структуры бреда при отсутствии у больных типичных для шизофрении изменений личности служат дифференциально-диагностическим признаком. Бредовые идеи и галлюцинации различны по содержанию, наиболее характерны бредовые идеи ущерба и ревности.

Кататоническая форма – один из самых редких вариантов пресенильных психозов. Она развивается преимущественно из инволюционной меланхолии. Вместе с тоскливо-тревожным состоянием у больных появляется двигательная заторможенность, которая может достигнуть глубины ступора.

Инволюционную истерию как самостоятельную форму пресенильного психоза выделяют некоторые авторы (Гейер Т.А., 1925; Гиляровский В.А., 1954). Здесь на первое место выступает аффективная неустойчивость. У больных отмечаются бурные эмоциональные реакции по незначительным поводам, они часто ощущают спазм в горле и при волнении жалуются на неприятные ощущения в теле.

Течение и исход пресенильных психозов. Большинство авторов указывают на продолжительное и вялое течение перечисленных выше форм психозов. Психопатологическая симптоматика со временем теряет свою яркость, аффективную насыщенность, становится малопродуктивной и однообразной и в таком виде стойко сохраняется в дальнейшем. Тревожно-тоскливый синдром может перейти в бредовый (Фаворина В.Н., 1949; Dombrowski S., 1957). Распада основных свойств личности при этом не отмечается.

Пресенильные деменции занимают в группе предстарческих психозов особое место.

На болезнь Альцгеймера в практике психиатрических прозектур приходится около 4% вскрытий (Штернберг Э.Я., 1967). При болезни Альцгеймера наряду с нарастающим слабоумием ярко выражено расстройство памяти по типу прогрессирующей амнезии.

Болезнь Пика, по данным Э.Я.Штернберга (1967), встречается значительно реже, чем болезнь Альцгеймера. Она нередко начинается псевдопаралитическим синдромом (преимущественно при поражении лобных долей головного мозга) или изменениями личности в виде эмоционального снижения, психической и моторной аспонтанности. Критика сильно нарушается при относительно длительной сохранности формальных знаний навыков и памяти.

Сенильные психозы

Старческие (сенильные) психозы возникают обычно в возрасте 60-70 лет, заболеваемость мужчин и женщин приблизительно одинакова.

Клинические проявления. С.С.Корсаков (1901) выделил 4 стадии старческого психоза: интеллектуальные изменения, появление бредовых идей, глубокое слабоумие, общий маразм и адинамия. В клинике психозов условно выделяют две формы: старческое слабоумие и старческие психозы в собственном смысле.

При старческом слабоумии, как видно из названия, основное значение имеют выраженные тотальные интеллектуальные расстройства в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями.

При старческих психозах часто встречаются психические нарушения в виде бреда и галлюцинаций. Они наблюдаются в начале заболевания при отсутствии выраженного слабоумия, одновременно возникают эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные высказывают бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические идеи. Бред связан с реальной ситуацией, с отдаленными фактами жизненных обстоятельств. Вместе с бредовыми идеями у больных обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика, наиболее характерны зрительные галлюцинации.

Судебно-психиатрическая оценка

Под влиянием болезненных побуждений больные пресенильным психозом могут совершать опасные действия в отношении как окружающих, так и себя. Больные инволюционной меланхолией иногда убивают членов своей семьи и затем совершают самоубийство во избежание мучительной гибели, которая якобы их ожидает. Под влиянием бредовых идей преследования или ревности больные также могут совершать опасные действия против воображаемых преследователей или соперников. Больные, совершающие опасные действия в состоянии глубоких аффективных (тревожно-тоскливые или галлюцинаторно-бредовые состояния) расстройств, невменяемы.

Судебно-психиатрическую экспертизу больных сенильными психозами назначают по разным поводам. Больные могут совершать опасные действия в связи со слабоумием, а также по бредовым мотивам. Больной старческим слабоумием может вызвать пожар, забыть выключить газ и т.д. При сексуальной расторможенности такие больные совершают попытки растления малолетних и несовершеннолетних, развратные действия. При бредовых идеях ревности возможны покушения и убийство жены, мужа, воображаемого соперника и т.д.

При старческом психозе в форме как слабоумия, так и выраженных депрессивных, галлюцинаторно-параноидных расстройств, больные невменяемы и недееспособны. В случае заболевания старческим психозом во время отбывания наказания эти больные освобождаются от ответственности и направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Тема №12