АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкоголизм - прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях – стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией. Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества. Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. В нашей стране принята классификация, выделяющая 3 стадии заболевания.

Первая стадия. В I стадии заболевания наблюдаются следующие важнейшие симптомы алкоголизма: утрата рвотного рефлекса, неврастенические симптомы: слабость, раздражительность, нарушение сна, первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. С диагностической точки зрения более значимым критерием является первичное влечение и менее значимыми – утрата количественного контроля, повышение толерантности к алкоголю, алкогольные амнезии.

Вторая стадия. Наблюдавшиеся в I стадии алкоголизма симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезии опьянения - утяжеляются во 2 стадии и проявляются в виде иных клинических вариантов, отражающих более отдаленный этап заболевания. Проявляются и новые виды расстройств. Из них в первую очередь необходимо отметить абстинентный синдром, признанный большинством отечественных авторов главным критерием формирования 2 стадии. Кроме того, развиваются изменение картины опьянения, запои или постоянная форма злоупотребления алкоголем, заостряются преморбидные личностные особенности. Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в I-ой, возникает не только в связи с событиями, которые по традиции отмечаются выпивкой, но и спонтанно. Больные скорее сами находят мотивировки для алкогольных эксцессов, чем подстраиваются под соответствующие ситуации. Можно выделить два варианта первичного алкогольного влечения к алкоголю во II стадии: при первом варианте влечение возникает с борьбой мотивов (пить или не пить), при втором такой борьбы нет. Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают вид так называемых палимпсестов: запамятование касается отдельных эпизодов значительной части опьянения. Абстинентный синдром во II стадии становится новым видом клинических проявлений алкоголизма. По мере прогрессирования заболевания во II стадии абстинентный синдром может утяжеляться. Если сначала он исчерпывается вегетативными расстройствами, то далее в его структуре возникают соматические и психопатологические симптомы. Преобладание тех или иных из них создает “параллельные” клинические варианты.

Форма злоупотребления алкоголем может быть разной: у части больных отмечается определенная тенденция либо к периодическому, либо к постоянному пьянству.

Изменения личности начинают проявляться именно во II стадии алкоголизма в виде заострения преморбидных личностных особенностей. Однако среди личностных особенностей возможно появление отдельных черт, связанных уже непосредственно с алкоголизмом. К ним могут относиться усиление эмоциональных проявлений, их лабильность, огрубение и появление возбудимости, недостаточно критическое отношение к своему пьянству при сохранности общей критики; отдельные морально- этические дефекты. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и обратимы при наступлении ремиссий.

Третья стадия. В III стадии клинические проявления алкоголизма утяжеляются. Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде описанного при II стадии более тяжелого (второго) варианта, не сопровождающегося борьбой мотивов. У некоторых больных этот симптом претерпевает дальнейшую динамику, и влечение к алкоголю становится неодолимым, возникает спонтанно и сразу же приводит к немедленному употреблению алкоголя, что позволяет сравнивать его с такими физиологическими потребностями, как голод или жажда. При возникновении влечения к алкоголю больные могут пренебрегать любыми профессионально- этическими условиями.

Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля. Любое, даже незначительное количество, которое может и не вызвать отчетливых признаков опьянения, влечет за собой неодолимое влечение к алкоголю со стремлением добыть его любыми средствами, в том числе и нарушающими нормы общественного поведения (долги, продажа вещей, жестокость к близким, явные противоправные действия). Больной пьет или в одиночку, или в компании случайных лиц, зачастую в самых неподходящих местах.

Третья стадия алкоголизма характеризуется снижением толерантности к алкоголю, изменением картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения или оглушения, а также тотальными амнезиями.

Абстинентный синдром в III стадии развернутый, описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют. Первые доминируют и определяются сложным комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянна тревожно-параноидная установка. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом, когда развернутые и, реже, абортивные судорожные припадки возникают преимущественно при прекращении пьянства и в первые дни абстиненции.

Изменения личности в III стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. Ее главные признаки: эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, ухудшение памяти, а иногда и снижение интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов:

1. Психопатоподобный вариант деградации наблюдается чаще других. Обычно наблюдаются возбудимость с агрессивными поступками, бестактные замечания, грубый цинизм, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих.

2. Алкогольная деградация с эйфорической установкой, развивающейся обычно позже, характеризуется преобладанием беспечного, благодушного настроения с резким снижением критики к собственному положению. У этих больных, по словам Е. Bleuler, ”нельзя возбудить ни гордость, ни самолюбие, ни чувство достоинства“.

3. Алкогольная деградация с аспонтанностью является наиболее тяжелым вариантом. В этих случаях преобладает вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Даже в кругу собутыльников они остаются пассивными свидетелями происходящего.

Клиника алкогольных психозов

Алкогольные психозы - различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникают во 2-3 стадиях алкоголизма. Алкогольные психозы возникают лишь тогда, когда в результате хронической интоксикации развивается поражение внутренних органов с нарушением обмена веществ.

Алкогольный делирий (белая горячка). Самый частый психоз, значительно превосходящий по частоте все остальные алкогольные психозы. В продроме, продолжающейся дни, реже - недели, преобладают расстройства ночного сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями и вегетативными симптомами, а днем - астенические расстройства и изменчивый аффект (легко возникающая пугливость и тревога). Продромальный период может отсутствовать. Начальные симптомы, появляющиеся к вечеру и усиливающиеся ночью, - наплывы образных представлений и воспоминаний, зрительные иллюзии, общая оживленность мимики и моторики, неустойчивое, легко отвлекаемое внимание, изменчивое настроение с быстрой сменой диаметрально противоположных аффектов, переходящая дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени. В 10-19% случаев делириозному синдрому предшествуют единичные или множественные судорожные припадки; возникают эпизоды истинных зрительных и вербальных галлюцинаций или образного бреда. В развернутой стадии появляется полная бессоница, доминируют иллюзии фантастического содержания (парейдолии) и истинные зрительные галлюцинации.

Острый алкогольный галлюциноз (алкогольный галлюцинаторный бред). В большинстве случае галлюциноз развивается на фоне абстинентных расстройств, сопровождаемых тревогой, параноидной настроенностью и вегетативно-соматическими симптомами. В противоположность делирию судорожные припадки в дебюте галлюциноза являются исключением. Галлюцинации возникают, как правило, к вечеру или ночью, в том числе и при засыпании.

Острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования). Впервые данный психоз выделен в качестве самостоятельной формы И.В. Стрельчуком в 1949 г. Он возникает преимущественно в период абстиненции, в ряде случаев во время запоя. Его развитию предшествует короткий продром, который определяется бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями, тревогой. Обычно психоз развивается внезапно. Сразу же, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает непоколебимые убеждение в том, что они станут жертвой немедленного физического уничтожения.

Затяжной алкогольный параноид. Начальные симптомы во многом совпадают с признаками острого алкогольного параноида. В последующем изменяется аффект, в котором начинают преобладать подавленность и тревога, а страх или отсутствует, или менее выражен и возникает эпизодически. В бредовых высказываниях появляются отдельные элементы системы. Преследователями становятся лица, с которыми прежде складывались неблагоприятные отношения.

Вопросы патогенеза алкоголизма

Многочисленные исследования показали значительную сложность и многофакторность механизмов формирования алкоголизма. Наряду со специфическим действием алкоголя важную роль в развитии алкоголизма играют 3 основные группы факторов:

1) социальные;

2) психологические;

3) индивидуальные биологические (физиологические, биохимические).

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного алкоголизмом обычно не вызывает значительных трудностей. У лиц, страдающих алкоголизмом, имеются некоторые психические изменения, но они не лишают больных возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Такие лица не подпадают под действие ст.21 УК РФ и в соответствии со ст. 23 УК РФ как совершившие преступление в состоянии опьянения не освобождаются от уголовной ответственности. Исключение составляют случаи, при которых алкоголизм сочетается с другими органическими заболеваниями головного мозга (травма головного мозга, сосудистые и другие поражения). В случае осуждения больных алкоголизмом противоалкогольное лечение осуществляется в местах лишения свободы.

Патологическое опьянение

Возникает в отдельных случаях у лиц, не пьющих алкоголь, психически здоровых, в условиях эмоционального напряжения, переутомления спустя несколько минут после приема алкоголя, и протекает вне зависимости от принятой дозы. Опьяневшие неожиданно становятся тревожными, отрешенными, совершают защитные движения. У них наступает кратковременное психическое расстройство с глубоким сумеречным помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными переживаниями и неадекватным поведением. Двигательное возбуждение внезапно заканчивается, переходит в состояние физической слабости и сон с последующей амнезией. Обычно такие состояния расцениваются как быстро протекающие психозы, а подэкспертные признаются невменяемыми.

Тема №13