СИМУЛЯЦИЯ И ДИССИМУЛЯЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХРАССТОЙСТВ

Симуляция

Симуляция психического заболевания - сознательное, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства в надежде избежать наказания.

Формы и способы симуляции

В настоящее время в зависимости от хронологического фактора принято выделять превентивную или предварительную симуляцию, т.е. симуляцию перед совершение преступления с целью создать впечатление, что преступление совершено в состоянии психического заболевания; интрасимуляцию, т.е. симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов; постсимуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения как защитное поведение с целью уклонения от ответственности. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто наблюдается последний вариант.

Говоря о симуляции, чрезвычайно важно подчеркнуть преднамеренность и целевую заинтересованность симулирующего в изображении симптомов психического расстройства, чем симуляция принципиально отличается от обмана и лжи в обыденной жизни.

Истинная (чистая) симуляция - сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами - в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко. В этих случаях наиболее часто преступники прибегают к симуляции анамнеза. Выбор форм симуляции, в том числе и содержание ложного анамнеза, определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы, а потому меняется со временем. В прошлом наиболее часто встречались указания на различного рода припадки в анамнезе.

Симуляция собственно психического расстройства обычно осуществляется путем изображения отдельных болезненных симптомов или синдромов и значительно реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания. Подэкспертные чаще симулируют состояние с вялым монотонным поведением, подавленностью, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, проявляющейся либо в форме мутизма или в жалобах на расстройство памяти, либо в нелепых ответах. Характерны двигательная заторможенность, отказы от еды со ссылками на описание отравления, а также демонстративные суицидальные попытки. Часто на этом фоне симулируются галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительные, а иногда и слуховые и др.

Близко к данной форме симуляции стоит симуляция слабоумия. Здесь также на первый план выступает изображение расстройства памяти, но оно дополняется имитацией полного отсутствия каких- либо знаний и навыков. Такие симулянты нарочито нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо неправильно ведут себя при обследовании.

Симуляция, возникающая на патологическойпочве, может проявляться в сознательном и умышленном преувеличении симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной психической болезни (аггравация); в так называемом сознательном продлении заболевания или целевом изображении уже исчезнувших психопатологических симптомов психической болезни (метасимуляция); в изображении психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию (сюрсимуляция).

Аггравация, по свидетельству большинства исследователей, чрезвычайно распространена в судебно-психиатрической клинике, с чем и связано ее большое практическое значение. Особенно часто аггравация встречается у лиц с различными органическими поражениями головного мозга, при олигофрении, и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти, неумение ориентироваться в житейской ситуации. Весьма характерно также предъявление различных ипохондрических жалоб - мало обоснованных, иногда нелепых.

Для выявления аггравации наряду с обстоятельным клиническим обследованием подэкспертного существенное значение имеет детальное ознакомление с историей всей его прошлой жизни. Недоучет анамнестических сведений и обоснование диагноза только по особенностям психического статуса в отдельных случаях могут привести к экспертным ошибкам. Важно также иметь в виду, что при аггравации, как и при всякой другой форме симуляции, как правило, происходит не целостное изображение психического расстройства, а лишь усиление некоторых проявлений болезни.

Сюрсимуляция встречается значительно реже и отражает болезненную мотивацию поведения психических больных. В противоположность аггравации общим условием сюрсимуляции являются довольно значительный психический дефект и измененность личности притворщика. Как правило, у этих больных отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы чужды, не характерны для клинической структуры и динамики основного заболевания, что в определенной степени способствует их распознанию. Чаще сюрсимуляция наблюдается у страдающих шизофренией, в отдельных случаях она наблюдается и при других формах психозов.

Метасимуляция – умышленное изображение симптомов только что перенесенного психического заболевания - в судебно-психиатрической практике встречается реже, чем аггравация. Наиболее распространена метасимуляция у лиц, перенесших реактивные психозы. Большинство клинических форм реактивного поведения, несмотря на известное разнообразие, определяется психопатологическим содержанием перенесенного реактивного психоза. Предметом подражания, копирования в данном случае становится перенесенное реактивное состояние, осознанное после выхода из него как болезнь. Преобладает изображение сложных клинических картин, в частности, галлюцинаторно- параноидных синдромов.

Распознавание симуляции

Симуляцию распознают главным образом клиническим и экспериментально - психологическим методом.

Многие приемы, рекомендуемые специалистами для распознавания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее. Это “лукавые вопросы” (Claude H., 1932), проба на рассеянность - быстро задаваемые друг за другом вопросы (Айхенвельд Л.И., 1929), рассчитанные на то, чтобы поставить симулирующего в затруднительное положение и побудить признаться в симуляции. Однако признание - еще не доказательство симуляции, если нет подтверждения объективными данными.

Разработан ряд экспериментально - психологических методов для распознавания притворного поведения, основанных на изучении нарочитых ошибок, производимых симулирующими при различных видах исследований.

Большое значение следует придавать физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, так как эти симптомы не поддаются симуляции (например, симптом Аргайла Робертсона при прогрессивном параличе; цианоз, похудание, запоры при депрессивных состояниях). Большую роль играют также лабораторные исследования (спинномозговая жидкость и др.).

Некоторое вспомогательное значение приобрели данные электроэнцефалографии, выявляющие патологическую биоэлектрическую активность мозга или ее отсутствие, что особенно важно, например, при симуляции эпилепсии.

При подозрении на симуляцию основное значение приобретают данные о течении болезни, ее динамике, которая отсутствует у симулянтов, изображающих “состояния”, эпизоды, а не болезнь. Отдельные симптомы имеют значение тогда, когда установлено их психопатическое, а не психологическое происхождение.

Диссимуляция

Диссимуляция психического заболевания представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков психической болезни. В социальном аспекте она противоположна симуляции: больной пытается сохранить (восстановить) свое социальное положение как психически здорового человека.

Диссимуляция чаще наблюдается при шизофрении, в основном при бредовых синдромах, возможна и при органических психозах (сосудистого, травматического генеза), а также при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях и паранойяльном синдроме у психопатических личностей. В.П.Осипов (1943) указывал на нередкую диссимуляцию эпилептиформных припадков разного генеза.

Формы и способы диссимуляции

Исследователи выделили ряд способов и клинических форм диссимулятивного поведения, отражающих динамику психического заболевания. Так, наиболее простая форма диссимуляции у психически больных - так называемая аутистическая форма, при которой больные, стремясь скрыть имеющиеся болезненные переживания, ограничивают контакты с окружающими. Паранойяльные переживания могут сопровождаться более “рационалистическими” приемами доказательства психического здоровья: бредовая фабула маскируется под личиной внешне логичной, но в сущности односторонней интерпретации фактов.

Таким образом, диссимуляция в каждом конкретном случае во многом отражает адаптационные возможности больного, с одной стороны, и глубину психических нарушений - с другой. Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для диагностического и экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что, желая выписаться из психиатрической больницы, больные нередко прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий. Иногда психически больные стремятся скрыть свою болезнь и произвести впечатление здоровых, чтобы не лишиться гражданских прав.

Распознавание диссимуляции

Успешность выявления диссимуляции во многом определяется комплексом факторов. Строгое соблюдение в беседе с больным деонтологических принципов позволяет косвенно выяснить те или иные изменения в самочувствии, образе жизни, интересах, межличностных отношениях, а также установить причины этих изменений.

Стремясь выявить бредовые переживания, галлюцинации, необходимо иметь в виду, что больной нередко хорошо чувствует отношение психиатра к тем или иным описаниям своего состояния. Большое значение имеет динамическое наблюдение больного.

Особенно сложно распознавание диссимуляции тогда, когда больные живут как бы в двух планах: с одной стороны, формально правильно ориентируются в окружающем, с другой - находятся под влиянием бредовых переживаний. Такие состояния наиболее вероятны при большой давности заболевания.

Судебно-психиатрическая оценка

В связи с серьезностью последствий установления симуляции судебно-психиатрическую экспертизу подозреваемых в симуляции или диссимуляции следует проводить в стационаре, где имеются все условия для клинического изучения и лабораторных обследований.

Судебно-психиатрическая оценка здоровых, обнаруживающих симулятивное поведение, не представляет затруднений: они вменяемы. При установлении симуляции судебно-психиатрической экспертизой следует направлять обследуемых в распоряжение судебно-следственных органов, не ожидая прекращения симуляции.

Определенные трудности при судебно-психиатрической оценке имеет симуляция, возникающая на патологической основе. В этих случаях при клиническом обследовании необходимо выяснить особенности патологической почвы, на которой возникают указанные формы поведения, определить глубину, выраженность и прогредиентность патологического процесса, характер, особенности дефекта. Если обследуемые вменяемые, то в акте судебно-психиатрической экспертизы необходимо указать на симуляцию или аггравацию.

Диссимулятивные тенденции важно учитывать при назначении и изменении мер медицинского характера, особенно тогда, когда общественно опасное деяние было причинно связано с диссимулируемыми болезненными переживаниями. Эти данные надо отражать а акте судебно-психиатрической экспертизы для сведения врачей, осуществляющих принудительное лечение, так как личностное стремление к диссимуляции обычно бывает устойчивым.