ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Операции на конечностях наряду со значительными особенностями для верхней и нижней конечности имеют ряд общих технических приемов и принципов их выполнения. К их числу относятся: доступы к клетчаточным пространствам, костям, суставам, нервам, сосудам, которые располагаются в большинстве случаев на «нерабочих» поверхностях конечностей; сохранение межмышечных перегородок между клетчаточными пространствами; учет расположения связочного аппарата суставов, наличие синовиальных влагалищ; общие принципы и технические приемы оперативных вмешательств на сухожилиях, костях, суставах, нервах и сосудах.

Обезболивание

- общее

- проводниковая анестезия (по Куленкампфу,

субаксиллярная, блок нервов на уровне запястья,

по Усольцевой, по Оберсту-Лукашевичу

- внутривенная анестезия

- внутрикостная анестезия

- местная инфильтрационная анестезия

Первичная хирургическая обработка ран конечностей

При первичной хирургической обработке раны, в случае необходимости, сочетают иссечение ее краев в пределах здоровых тканей с рассечением раневого канала, для его тщательной ревизии и обработки. Если в ходе ревизии установлено, что имеется повреждение не только мягких тканей, но и ряда анатомических образований и структур (нервы, магистральные сосуды, сухожилия, кости, суставы), то первичная хирургическая обработка производится в следующем порядке. После иссечения краев раны и обработки ее растворами антисептиков останавливают кровотечение из мелких сосудов путем электрокоагуляции или лигирования их, на магистральные сосуды накладываются сосудистые зажимы. Если имеются переломы костей, то свободнолежащие мелкие костные отломки удаляют, а затем выполняют открытую репозицию костных отломков с последующим остеосинтезом. После этого восстанавливают сухожилия и магистральные артерии. Вены, как правило, лигируют. Первичный шов нерва выполняют в том случае, если нет значительного загрязнения раны и диастаза между концами поврежденного нерва. В противном случае восстановление периферических нервов возможно в отсроченном порядке. Затем рану послойно ушивают и производят иммобилизацию всей конечности или ее сегмента на с срок, достаточный для консолидации кости, образования прочного рубца между концами сухожилия или нерва. Огнестрельные раны либо не ушивают, либо накладывают редкие наводящие швы из-за опасности развития анаэробной инфекции.

Операции на венах

Венепункция– прокол стенки вены, осуществляется для забора крови, с целью проведения различных биохимических проб и анализов, и обеспечения введения лекарственных препаратов непосредственно в кровеносную систему, а также для выполнения диагностических исследований состояния венозной системы и ее клапанного аппарата. Наиболее часто выполняют пункцию вен на верхней конечности (vv. basilica, cefalica и их притоки, v.intercubiti), а также, значительно реже, на нижней конечности (большая подкожная вена в нижней трети голени). При выполнении венепункции, выше зоны ее производства, накладывается венозный жгут на конечность. Пунктируют, как правило, переднюю стенку вены или, реже, боковую. После выполнения венепункции жгут с конечности снимают.

Венесекция– обнажение и рассечение стенки периферической вены с последующим введением в ее просвет катетера. Венесекция выполняется как на верхней, так и на нижней конечности. Однако, чаще производят венесекцию большой подкожной вены в нижней трети голени. Поперечным разрезом над медиальной лодыжкой обнажают большую подкожную вену. Диссектором или зажимом выделяют вену на протяжении 2 см и подводят под нее две лигатуры, между которыми пунктируют толстой иглой или надсекают стенку вены ножницами и вводят полиэтиленовый катетер, на котором проксимальнее разреза фиксируют вену лигатурой. Периферический участок вены лигируют.

Операции при варикозной болезни вен. Целью операции при варикозной болезни является устранение застоя крови в поверхностных венах и улучшение оттока крови по глубоким венам. Операции можно разделить на радикальные, паллиативные и реконструктивные.

Радикальные (венэктомия):

- по Бэбкоку – ниже паховой связки перевязывают большую подкожную вену, производят удаление этой вены через небольшие разрезы кожи с помощью зонда (длинной гибкой проволоки с металлическими утолщениями на концах), который проводят через вену и при вытягивании зонда извлекают ствол вены;

- по Маделунгу – перевязка и иссечение всех расширенных подкожных вен из разреза, проведенного от паховой складки до медиальной лодыжки;

- по Нарату – по ходу измененного венозного ствола производят небольшие разрезы на расстоянии 10-20 см один от другого, через эти разрезы вену с узлами отсепаровывают, вытягивают и после перевязки выше и ниже разреза иссекают.

Паллиативные:

- по Троянову-Тренделенбургу – обнажение и перевязка большой подкожной вены в бедренном треугольнике;

- по Кохеру – прошивание и первязка варикозно расширенных вен через кожу шелковыми лигатурами, накладывается до 200 таких лигатур;

- по Клаппу – подкожное проведение кетгутовой лигатуры вокруг большой подкожной вены и перевязка ее с погружением узлов под кожу, причем данные лигатуры проводятся во многих местах по ходу вены;

- по Коккету – выполняется при клапанной недостаточности перфорантных вен. Из продольного разреза по медиальной поверхности голени выделяют, перевязывают и пересекают над собственной фасцией голени перфорантные вены. После того, как культя вены погружается под фасцию, дефект фасции ушивают;

- по Линтону – выполняется при клапанной недостаточности перфорантных вен. Из продольного разреза по медиальной поверхности голени, рассекают собственную фасцию голени. На протяжении всего разреза выделяют, перевязывают и пересекают под собственной фасцией голени перфорантные вены. Отверстия в фасции ушиваются, а сама фасция восстанавливается на всем протяжении шелковыми швами. При хронической венозной недостаточности фасцию зашивают, создавая ее дубликатуру. В настоящее время для субфасциальной перевязки и пересечения несостоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника;

- склеротерапия – введение в варикозно расширенный участок вены склерозирующего раствора (тромбовар, фибро-вейн, этоксисклерол и др.) с целью разрушения интимы вены и слипания ее стенок с последующей облитерацией данного сегмента вены.

Реконструктивные:

- по Жиано – формирование клапана большой подкожной вены путем наложения на стенку вены нескольких швов при затягивании которых стенка вены инвагинируется и образует при этом подобие клапана;

- по Бранзеу-Руссо – способ пластики при варикозном расширении вен и несостоятельности клапанного аппарата, когда участок большой подкожной вены с клапаном вшивается по ходу бедренной вены:

- по Введенскому – экстравазальная коррекция клапана вены каркасной спиралью.

При посттромбофлебитическом синдромеоперативное лечение применяют после завершения процесса рекананализации глубоких вен. Операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой перфорантных вен по методу Линтона. Различные варианты шунтирующих операций (операция Пальма – создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэффективны вследствие частых повторных тромбозов.

Первязка (лигирование) вен. Различают перевязку сосудов в ране и на протяжении. Выполняют, как правило, с целью остановки кровотечения как наружного, так и внутреннего (аррозивное кровотечение при гангрене). Перевязку вен при тромбофлебите применяют для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.