Задняя область голени

Кожа зад­ней области голени более подвижна, чем кожа передней области. Поверх­ностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, из которых v. saphena magna в сопровождении n. saphenus проходит по внутренней поверхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, a v. saphena parva – по ее задней поверхности. V. sa­phena parva обычно лежит в подкожной клетчатке лишь на стопе и в нижней половине (или даже в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собственную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками в бороздке, образованной головками икроножной мыш­цы, до подколенной ямки, где проникает уже под собственную фасцию и впадает в v. poplitea.

Кожные нервы являются ветвями nn. saphenus (снутри), cutaneus surae medialis (снутри и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего — ramus anastomoticus peronaeus – примерно на середине голени прободает апоневроз и дальше книзу сливается с n. cutaneus surae medialis, образуя вместе с ним п. suralis. Последний в со­провождении v. saphena parva проходит позади латеральной лодыжки, направляясь затем на стопу. До соединения с упомянутой ветвью n. cu­taneus surae medialis проходит (в толще апоневроза) между обеими голов­ками икроножной мышцы, рядом с v. saphena parva, пронизывая фасцию у начала ахиллова сухожилия.

Под поверхностным листком собственной фасции голени лежит слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная мышца (m. gastrocnemius), начинающаяся двумя головками от обоих мы­щелков бедренной кости. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – tendo calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei).

Задний сосудисто-нервный пу­чок составляют vasa tibialia posteriora, n. tibialis и vasa регопаеа. Их окружает рыхлая клет­чатка, которая проксимально сооб­щается с клетчаткой подколенной ямки, а дистально – с клетчаткой глубокого пространства подошвы. В верхней трети голени, над arcus m. solei, задний сосудисто-нерв­ный пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Промежуток от arcus m. solei до начала глубокой фасции является щелью, соединяю­щей ложе заднего сосудисто-нервного пучка с соединительнотканным про­странством между глубокой фасцией и камбаловидной мышцей.

На середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыж­кой можно прощупать пульс a. tibialis posterior. Непосредственно кзади от внутренней лодыжки можно пропальпировать, а при сильном отведении стопы даже видеть сухожилие задней большеберцовой мышцы. Позади наружной лодыжки можно пропальпировать сухожилия малоберцо­вых мышц, которые при резком приведении стопы становятся обычно замет­ными. На расстоянии 2,5 см книзу и кпереди от наружной лодыжки эти сухожилия отделяются друг от друга небольшим костным выступом (pro­cessus trochlearis calcanei), который может быть прощупан: сухожилие короткой малоберцовой мышцы лежит кпереди от него, сухожилие длинной малоберцовой мышцы – кзади.

Кожа области лодыжки обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухо­жилия и почти совершенно отсутствует на лодыжках. В подкожной клетчатке проходят следующие поверхностные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки – v. saphena magna и n. saphenus, позади латеральной лодыжки – v. saphena parva и n. suralis. По передней поверхности области – ветви n. peronaeus superficialis. Положение начального отдела v. saphena magna весьма постоянно, что установлено большим количеством наблюдений. Эти данные помогают при переливании крови в эту вену, когда невозможно произвести перели­вание или внутривенную инъекцию через локтевые вены, а также при необходимости применить длительное капельное внутривенное вливание во время операции.

Передний отдел области. Собственная фасция здесь уплотняется в виде отдельной связки, но­сящей название lig. cruciatum и располагающейся почти тотчас книзу от lig. transversum cruris. Она состоит из трех, реже четырех ножек.

Vasa tibialia anteriora и n. peronaeus profundus располагаются в том же канапе, что и сухожилие m. extensor hallucis longus, кзади и кнаружи от него; их отделяет лишь фасциальная перегородка. Все перечисленные влагалища ни между собой, ни с полостью сустава не сообщаются. Под сухожилиями находится задняя стенка сухожильных каналов, образованная плотной собственной фасцией, а за ней – суставная кап­сула и связки.

A. tibialis anterior переходит под lig. cruciatum на тыл стопы, где называется a. dorsalis pedis. В области голеностопного сустава она рас­полагается на суставной сумке, кнаружи от сухожилия длинного раз­гибателя большого пальца. N. peronaeus profundus, сопровождающий арте­рию, лежит кнутри от нее, но часто на уровне лодыжек второй раз пере­крещивает артерию и на тыле стопы ложится снова кнаружи от нее (Н. И. Пирогов).

Задний отдел содержит в себе ахиллово сухожилие с окружающей его клетчаткой и фасциальным влагалищем, сухожилие подошвенной мышцы (если оно не слилось выше с ахилловым) и слизистую сумку. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточ­ному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei.

Внутренний отдел характеризуется наличием в его пределах костно-фиброзного канала – canalis malleolaris, образованного за счет уплотнен­ного участка фасции, носящего название lig. laciniatum, и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis). Дистально от lig. laciniatum сухожилия последних двух мышц перекрещиваются, так что на стопе сухожилие длинного сгибателя большого пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного сгибателя пальцев – кзади.

A. tibialis posterior с двумя vv. comitantes и п. tibialis заложены в общем влагалище, образованном глубокой фасцией голени, причем нерв лежит кнаружи и кзади от артерии. Сосудисто-нервный пучок, проходя в canalis malleolaris, располагает­ся в борозде, образованной сухожилиями двух мышц и их фиброзными ка­налами – mm. flexor digitorum longus (спереди) и flexor hallucis longus (сзади). Отдав пяточные ветви (аа. et nn. calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные ветви – аа. и nn. plantares mediales et laterales.

Наружный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасции голени с образованием двух связок – retinaculum peronaeorum superius и inferius. Сухожилия малоберцовых мышц проходят сначала в общем костно-фиброзном канале, расположенном под retinaculum peronaeorum superius. На уровне же retinaculum peronaeorum inferius для каждого из сухожи­лий образуется отдельный канал, являющийся продолжением общего канала. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены синовиальным влагалищем. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы в области подошвы также окружено синовиальным влагалищем. А. реronаеа появляется в наружном отделе области голеностопного сустава позади обеих малоберцовых мышц. Она отдает здесь ramus communicans к a. tibialis posterior и делится на конечные ветви.