Операции на суставах

Паллиативные операции: пункция суста­ва, артротомия, артрориз, артродез. Радикальные операции: резекция менисков, суставных губ, резекция сустава. Реконструктивно-восстановительные операции: пластика суставов (артропластика), пластика связок, протезирование суставов; эндоскопические операции.

Пункция суставов. Различают диагностическую и лечебную пункцию. Выполняют пункцию пункционной иглой с мандреном (капиллярная пун­кция). При этом прокалывают капсулу сустава, где она образует завороты или сумки, сообщающиеся с полостью сустава; не следует стремиться обязательно попасть в щель сустава между суставными поверхностями, чтобы не травмировать гиалиновый хрящ.

Пункция плечевого сустава осуществляется из трех точек:

- передняя точка – ниже верхушки клювовидного отростка в подключичной ямке;

- задняя – ниже угла акромиального отростка, между задним краем дель­товидной и сухожилием подостной мышц;

- наружная точка – под ключично-акромиальным суставом.

Выполняя пункцию в передней и задней точке и точно определив их указательным и большим пальцами левой руки, иглу направляют к противоположной точке и на глубине 4-5 см прокалы­вают подлопаточный заворот или подлопаточную сумку (спереди), подмышечный заворот (сзади). Пунктируя сустав под ключично-акромиальным сочленением, прокалывают капсулу сустава или межбугорковый заворот.

Пункция локтевого сустава проводится в задней его области в точке, расположенной на середине расстояния между латеральным надмыщелком плеча и локтевым отростком (ямка красоты). Прокол слоев в точке осуществляют перпендикулярно к указанной линии и на глубине 1,5-2 см попадают на шейку луча, где самая объемная полость сустава.

Пункция лучезапястного сустава выполняется в точке, распо­ложенной на пересечении линии шиловидных отростков с осью вто­рой пястной кости. Установив иглу перпендикулярно к коже, проводят ее между сухожилиями разгибателей большого и указательного пальцев в полость сустава.

Пункция тазобедренного сустава возможна в передней и бо­ковой точках:

- передняя точка – находится на середине линии, соединяющей большой вертел с серединой паховой связки;

- наружная точка – над верхушкой большого вертела.

Пунктируя сустав спереди, иглу устанавливают перпендикулярно к приведенной линии, на глубине 3-4 см она достигнет передней поверхности шейки бедра. Над вер­хушкой вертела иглу проводят перпендикулярно оси бедра во фронталь­ной плоскости между головкой бедра и суставной губой.

Пункция коленного сустава осуществляется в его передней области у середины латерального или медиального края надколенника. Иглу сперва проводят спереди назад, затем – во фронтальной плоскости. Пункцию верхнего заворота или наднадколенниковой сумки выполняют у основания надколен­ника.

Пункция голеностопного сустава может быть выполнена у пе­реднего края латеральной лодыжки на 2 см выше ее верхушки. Игла устанавливается перпендикулярно оси конечности и продвигается спереди назад и снаружи внутрь под углом 30°. Таким же образом прово­дят пункцию сустава у медиальной лодыжки на 1 см выше ее верхушки, иглу направляют изнутри наружу.

Артротомия – доступ в полость сустава, к суставным концам; вскры­тие полости сустава с целью дренирования при гнойном воспалении суста­ва обычно выполняют в случаях, когда лечебная пункция не эффективна. Артротомию и дренирование выполняют обычно в той области сустава, где, во-первых, не расположены крупные сосуды и нервы, во-вторых, нахо­дятся завороты сустава, а его полость более объемна, в-третьих, при нали­чии отделов полости каждый из них дренируется из отдельного (дополни­тельного) разреза. Образующиеся после артротомии рубцы не должны мешать движению в суставе.

Артротомия плечевого сустава с целью дренирования полости выполняется межмышечным передним доступом в дельтовидно-грудной борозде. Латеральную подкожную вену оставляют у большой грудной мышцы, сместив дельтовидную мышцу латерально, капсулу сустава рассекают (по зонду) через влагалище длинной головки двуглавой мышцы плеча. С этой целью может быть использован латеральный чрезмышечный (по ходу пучков дельтовидной мышцы) доступ. При операции на суставных концах используют задний лоскутный доступ, при котором разрез ведут по ости лопатки и вниз вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Указанную мышцу в виде лоскута смещают вниз и кпереди, долотом резецируют часть большого бугорка плеча вместе с мышцами и смещают кзади, освобождая капсулу сустава, которую широко вскрывают поперечным разрезом.

Артротомия локтевого сустава как дренирующая операция вы­полняется задним латеральным доступом. Линия разреза прохо­дит на середине между латеральным надмыщелком плеча и локтевым отростком на 4 см вверх и настолько же вниз от указанных ориентиров. Как контрапертурный используют разрез кожи, выпяченной зажимом, введенным через задний доступ, соответственно передней латеральной лок­тевой борозде. К суставным концам доступ также задний, лоскутный.

Артротомия лучезапястного сустава выполняется разрезом, со­ответствующим расположению 2-й пястной кости. Капсулу вскрывают между сухожилиями разгибателей большого пальца и длинных пальцев кисти по Лангенбеку.

Артротомия тазобедренного сустава. С целью дренирования та­зобедренного сустава применяют передний доступ: разрез 10-12 см длиной ведут от передней верхней подвздошной ости по направлению к медиальному надмыщелку бедра. Портняжную мышцу смещают кнаружи, прямую мышцу бедра – кнутри, при ее значительном разви­тии – пересекают и обнажают капсулу сустава, которую рассе­кают продольно. Задний доступ применяют при вмешательствах на суставных концах. При этом разрез кожи ведут от передней верхней подвздошной ости до середины ягодичной складки, огибая большой вертел бедра. Боль­шую ягодичную мышцу рассекают по ходу волокон (по Олье) или пересекают ее сухожилие (по Гаген-Торну). Резецируют большой вертел и вместе со средней и малой ягодичными мышцами смещают вверх, широко обна­жая заднюю поверхность капсулы сустава.

Артротомия коленного сустава для дренирования его полости выполняется из двух парапателлярных разрезов, проведенных верти­кально сбоку от краев надколенника, начиная на 3 см выше основания надколенника и до уровня бугристости большеберцовой кости. По Войно-Ясенецкому дренажные трубки в полость сустава не вводят, а складки синовиальной оболочки сшивают с ко­жей. Из этих же разрезов может быть выполнено сшивание или резек­ция менисков при их разрывах или отрывах. Доступ к суставным концам осуществляют лоскутным разрезом по Текстору: дугообразный разрез располагают над обоими надмыщелками бедра и над бугристостью большеберцовой кости. Связку надколенника пересекают, надколен­ник включают в лоскут мягких тканей, который смещают кверху, ши­роко обнажая мыщелки сустава.

Артротомия голеностопного сустава может быть выполнена медиальным, латеральным или передним доступом по задним краям соответствующих лодыжек и по переднему краю латеральной лодыжки.

Артролиз– восстановление подвижности сустава, нарушенной из-за спаек в его полости или рубцевания окружающих тканей; операция состоит в пересечении и иссечении спаек и рубцов (без вмешательства на суставных концах).

Артрориз – операция по ограничению подвижности в суставе при его патологической подвижности. Например, при параличе малоберцовых мышц выполняют артрориз стопы в голеностопном суставе (по Мовшовичу), соединяя вне полости сустава пяточный бугор с большеберцовой костью посредством костного штифта.

Артродез – обездвиживание сустава, выполняют также при патоло­гической его подвижности или при выраженном болевом синдроме. Разли­чают внутрисуставной артродез, при котором иссекают суставные поверх­ности и иммобилизуют конечность на 1-3 мес. Внесуставной артродез, при котором суставные концы скрепляют введением костных штиф­тов по одной или двум поверхностям, перпендикулярным оси движения.

Артропластика, пластика связок. С целью восстановления движения в суставе или увеличения его амплитуды выполняют артропластику – внутрисуставное моделирование суставных поверхностей с укры­тием их аутотрансплантатами фасции или других тканей. В послеопе­рационном периоде важным является принцип ранней «разработки» сус­тава, функциональное лечение, задачи которого существенно облегчаются с применением шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганеся­на. Для восстановления функции сустава выполняют пластику его связок. В качестве трансплантатов используют фасции, апоневрозы, другие ткани, а из эксплантатов – лавсановые полоски по Мовшовичу. Применяют так­же аллопластику суставов – трансплантацию двух или одного аналогич­ных суставных концов.

Резекция сустава. Применяют чаще внутрикапсулярную резекцию (Лангенбек, Текстор), иногда – внекапсулярную (Корнев). При внутрикапсулярных резецируют одну (и даже часть) и обе суставные поверхности. Заключительным этапом как внутрикапсулярной так и внекапсулярной резекции сустава может быть артро­дез, достигаемый остеосинтезом двух костей, образующих сустав, с его обездвиживанием (анкилозом) или артропластика, когда после резекции сустава формируют новые суставные поверхности и проводят функциональ­ное лечение.

Протезирование суставов – имплантация протезов (чаще тазо­бедренного сустава) из титана, полимеров или керамики с механической (остеосинтез) и акрилоцементной фиксацией его к тазовой и бедренной костям.

Операции на костях

Паллиативные операции:

- остеотомия – рас­сечение, пересечение кости;

- остеосинтез – соединение костных отломков;

- трепанация кости – вскрытие костномозгового канала;

- секвестрэктомия – удаление секвестров при хроническом воспалении, остео­миелите.

Радикальные операции:

- резекция кости – удаление части кости;

- вылущивание кости – полное удаление кости, с вычленением суставных поверхностей.

Пластические операции – остеопластика, замещение части кости костны­ми трансплантатами.

Остеотомия. Длинные трубчатые кости конечностей рассекают (пере­секают) остеотомом (долото с прямым широким лезвием), перепиливают листовыми и дуговыми пилами и т. д.

Типы остеотомий:

- поднадкостничная;

- чрезнадкостничная;

- продольная;

- поперечная;

- лестничная.

Способы: 1) многооскольчатая чрезнадкостничная остеотомия по Богоразу; 2) многооскольчатая поднадкостничная остеото­мия по Шпрингеру; 3) чрезнадкостничная лестничная остеотомия по Хахутову; 4) подвертельная чрезнадкостничная остеотомия по Кочеву.

Выполняют остеотомии для исправления деформаций конечностей, при анки­лозе суставов, неправильно сросшихся переломах костей. Многооскольчатые («сегментарные») остеотомии в настоящее время используются редко, поскольку они применялись не только для исправления формы, но и для удлинения конечности. Сейчас чаще для удлинения конечности используют дистракционный остеосинтез. Продольная остеотомия применяется редко, в последние годы применяют продольную остеотомию болыиеберцовой кости при па­тологии сосудов нижней конечности.

Остеосинтез. Так назван оперативный прием по соединению костей, прежде всего трубчатых костей конечностей. Применяют при переломах костей, особенно осложненных, несросшихся, внутрисуставных переломах, а также как этап при остеотомии.

Типы остеосинтеза:

- экстрамедулляр­ный (по Роджерсу, Лену);

- интрамедуллярный (по Олье, Кюнчеру, Чаклину, Богданову);

- экстра-интрамедуллярный (по Чаклину, Хахутову) остеосинтез. Данные типы выделяют в зависимости от того, как расположены фиксирую­щие костные фрагменты конструкции по отношению к костномозговой полости.

Выделяют наружный (внеочаговый) стабильный компрессионно-дистракционный остеосинтез (по Ламботу, Илизарову), при котором фиксирующие соединенные концы кости конструкции вынесены наружу (аппараты остеосинтеза).

Способы экстрамедуллярного остеосинтеза: 1) соединение костей проволочными швами, лигатурами (скручивание), шурупами и др.; 2) соединение костей металлическими пластинами.

Способы интрамедуллярного остеосинтеза могут быть открытые и закрытые в зависимости от того, осуществляют или нет доступ к зоне перелома: 1) соединение костей металлическими гвоздями; 2) соединение костей стержнями, балками, спицами.

Способы экстрамедуллярного и интрамедуллярного остеосинте­за связаны с применением в качестве соединяющей костные фрагменты конструкции костных ауто- или аллотрансплантатов, которые в виде кост­ных штифтов укрепляются в подготовленные продольной остеотомией ложа или вводятся в костномозговую полость. Нередко остеосинтез с костными трансплантатами относят к остеопластике, поскольку и реко­мендуется он при несрастающихся переломах, ложных суставах как стиму­лирующий костную регенерацию.

Способы наружного стабильного компрессионно-дистракционного остеосинтеза отличаются лишь конструк­цией аппаратов, предложенных практически для всех костей конечностей и не только конечностей. Основным недостатком всех известных способов остеосинтеза является недостаточная его прочность, стабильность. Для ее увеличения предложены способы фиксации костных фрагментов в аппа­ратах, включающих 3-4 оси удержания костных отломков в виде прочных металлических стержней, с которыми соединены кольца и дуги удержа­ния спиц или стержней, проведенных через кости вне зоны перелома. Наряду со стабильностью остеосинтеза, способ позволяет дозированно ре­гулировать сдавление (компрессию) костных фрагментов для стимуляции регенерации или их растяжение (дистракцию) с этой же целью и для удли­нения конечностей.

Трепанация кости. Костно­мозговой канал трубчатых костей конечностей открывают (трепанируют) при остром гнойном воспалении кости для его дренирования и орошения антибактериальными препаратами; в кости над очагом воспаления поднадкостнично высверливают 2-3 отверстия 0,5-1 см в диаметре и налажива­ют приточно-отточный дренаж.

Секвестрэктомию и некрэктомию кости вы­полняют при хроническом остеомиелите. Долотом удаляют (резе­цируют) костную ткань над секвестром («крыша секвестральной коробки») и сам секвестр, острой костной ложечкой выскабливают некротические уча­стки и придают краям костной полости пологий вид. Полость выполня­ют мышечным лоскутом на ножке, гемостатической губкой или коллагеновыми антимикробными препаратами. Операционную рану ушивают наглухо. Применяют иммобилизацию конечности.

Резекция кости. Выполняют продольную и поперечную резекцию кости при ее патологии (опухоли, кисты, туберкулез) и для полу­чения трансплантатов (например, из гребня подвздошной кости, передне­го края большеберцовой кости), иногда с целью укорочения конечности. Поперечная резекция участка тела трубчатой кости предполагает после­дующий остеосинтез с укорочением конечности или пластику кости.

Пластика трубчатых костей. Как правило, применяют плас­тику костными аутотрансплантатами. Например, для пластики плечевой кости используют акромиальный конец ключицы по Москову. Для пластики большеберцовой кости используют малоберцовую («тибиализация» малоберцовой кости) по Гану-Кодивиллу-Гентингтону и т. д.