Операции на артериях

Операции, направленные на восста­новление или улучшение кровообращения в конечности, выполняют в ос­новном на магистральных артериях верхней и нижней конечностей (подключичная, подмышечная, плечевая, наружная подвздошная, бедрен­ная, подколенная артерии).

Выполняют следующие операции: шов сосудов (артерий, вен), пла­стика артерий, тромбэктомия, тромбинтимэктомия, эндартерэктомия, эндоваскулярная дилатация, шунтирование артерий; на сосудах среднего и малого калибра восстанов­ление кровотока наложением сосудистого шва применяют при реплантаци­ях и трансплантациях конечностей; оперативному лечению подлежат артериальные и венозные аневризмы. Остановку кровотечения, прекращение кровотока осуществляют перевязкой (лигированием) сосудов в ране или на протяжении, то есть выше зоны повреждения сосуда, как правило, из отдельного оперативного доступа. Например, наружную подвздошную артерию обнажают разрезом Пирогова – на 2 см выше и параллельно латеральной половине паховой связки. Наружная подвздошная артерия находится на подвздошно-поясничной мышце между бедренным нервом (латерально) и веной (медиально).

Шов сосудов. Может применяться при обработке ран, если повреж­дены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.).

Основными требованиями к сосудистому шву являются:

1) обес­печение герметичности шва;

2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва;

3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва;

4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда. По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок, ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).

Способы шва сосу­дов по типу конец в конец:

- Способ Карреля – выделенные на 1,5-2 см концы сосуда на сосудистых зажимах сопоставляют, стараясь не допустить их пере­кручивания по оси. Накладывают на равном расстоянии три шва-держалки, которые затем равномерно растягивают и, последовательно, от одной к другой, накладывают непре­рывный обвивной шов.

- Способ Гросса-Жабулея – наложение выво­рачивающего непрерывного (или узлового) П-образного шва. Данный шов обеспе­чивает, по сравнению с предыдущим, более точное сопоставление внутренней оболочки, большую герметичность. Его используют на магистраль­ных сосудах с достаточным диаметром.

- Способ Соловье­ва – инвагинация вывернутого по типу манжетки периферического конца в центральный специальным инвагинационным швом, обеспечивает надежную герметичность. Применяется, крайне редко, на крупных магистральных сосудах (наружных подвздошных, подключичных)

- Способ Морозовой – два узловых шва накладываются на заднюю и переднюю стенки сшиваемых концов сосудов и затем накладывают непрерывный шов, поворачивая при этом то одну, то другую полукружность сосуда. Конец непрерывного шва используют как третий фиксирующий шов.

- Механический шов сосудосшивающими аппаратами Гудова – аппарат производит разбортировку концов сосуда и сшивает их танталовыми скрепками.

- Механический шов на кольцах Донецкого – центральный конец сосуда вводят в отверстие танталового кольца, а край выворачивают в виде манжетки, прокалывая его шипами. Затем центральный конец вводят в просвет периферического конца сосуда, который тоже надевают на шипы кольца. Соединение может быть произведено по типу коннц в конец или конец в бок.

Наложение сосудистого шва по типу конец в бок технически отличается лишь тем, что один из концов соединяемых сосудов рассекают по боковой стенке с таким расчетом, чтобы периметры отверстий совпадали. Так можно соединять сосуды с разным диаметром, накладывать боковые сосудистые анастомозы.

Тромбэктомия, тромбинтимэктомия–удаление тромба из со­судов при их тромбозе без повреждения стенки сосуда или с частью измененной внутренней оболочки сосуда, если тромб с ней соединен. Выполняется путем обнажения сосуда над тромбом (прямая тромбэктомия), про­дольным, косым или поперечным рассечением дистальнее места расположения тромба (при этом ток крови прекращают, приподняв сосуд на резиновых держалках). Извлекают тромб пинцетом или путем выдавливания его из сосуда. Если тромб фиксирован к стенке сосуда, то его удаляют путем иссечения вместе с частью интимы сосуда, с помощью распатора, экстрактора, диссектора (полузакрытая тромбинтимэктомия) или путем продольного рассечения и иссечения тромба с внутренней и частью средней оболочки (открытая тромбэндартерэктомия).

Непря­мая тромбэктомия катетером Фогарти – удаление тромба (эмбола) катетером с баллончиком, который вводят ретроградно из пе­риферического сосуда (например, из бедренной артерии) в центральный (наружную подвздошную артерию) за тромб, баллончик заполняют физиологическим раствором и низводят катетер, удаляя при этом тромб или эмбол.

Резекция артерии – выделение и удаление ее пора­женных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосу­да. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

Различают аутоартериальную и аутовенозную пластику артерий. Чаще применяется аутовенозная пластика артерий, в качестве сосудистых трансплантатов берут подкожные вены руки, ноги, которыми могут быть замещены любые магистральные сосуды верхней и нижней конечностей.

Для аутоартериальной пластики в качестве аутоартериального трансплантата используется или глубокая артерия бедра, которой выполняют пластику подходящих по диаметру сосудов, например, подколенной артерии, или лучевая артерия предплечья.

Аллотрансплантаты (сосуды, взятые от трупов людей), также как и ксенотрансплантаты (сосуды животных) в настоящее время практически не применяются для пластики сосудов.

Находят ограниченное применение ксенотрансплантаты, обработанные по специальным технологиям органическими кисло­тами и ферментами, и то не для пластики, а для шунтирования сосудов. Протезирование сосудов (подклю­чичных, наружных подвздошных артерий) выполняется синтетическими сосудистыми протезами, которые все же чаще используются для шунтирова­ния.

Под шунтированием понимают создание параллельного пораженно­му сосуду тока крови по трансплантату или протезу, для чего трансплантат или протез одним концом соединяют швом по типу конец в бок проксимальнее зоны поражения, другим концом – дистальнее, а пораженный участок не резецируют. Шунт-трансплантат или протез может быть распо­ложен как ортотопически, так и гетеротопически, например, подключично-бедренное шунтирование.

Эндоваскулярная хирургия. Под этим термином понимают про­ведение определенных вмешательств на сосудах, в том числе на централь­ных, со стороны просвета их путем введения специаль­ных манипуляторов методом пункции и катетеризации периферических сосудов.

Наиболее распространенным эндоваскулярным вмешательством является балонная дилятация и стентирование суженных участков коронарных, почечных или других артерий. Дилятация (расширение) артерий производится с помощью баллонного катетера Грюнтцига. Затем, для предупреждения рестеноза, в зону дилатированного участка артерии помещается стент (спираль или сетка) из синтетического материала. Такие операции стали возможны с внедрением в практику рентгенохирургических технологий.

Операции при аневризме. Различают истинные и ложные аневризмы. Истинная аневризма – это расширение всех слоев стенки сосуда, что ведет к нарушению кровоснабжения отдела конечности и, в случае разрыва аневризмы, к массивному кровотечению, зачастую (разрыв аневризмы аорты) приводящему к смерти больного. Ложная аневризма – ее стенка представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примерами ложных аневризм служат травматическая и послеоперационная аневризмы. Аневризма может быть артериальная и венозная, а также артериовенозная, как правило, посттравматическая, со сбросом крови в вену.

Операции при аневризмах делят на паллиативные и радикальные.

К паллиативным относятся, следующие операции:

- по Анелю-Гунтеру – перевязка проксимального конца сосуда непоредственно у аневризмы или на протяжении;

- по Вредену – перевязка приводящих кровь к аневризме и отводящих от нее сосудов;

- по Антиллусу – перевязка приводящих кровь к аневризме и отводящих от нее сосудов, с последующим вскрытием аневризмы и тампонированием ее полости;

- по Матасу – лигирование коллатералий, временное выключение приводящего и отводящего сосудов, после чего рассекают стенку аневризмы и ушивают ее изнутри частыми поперечными швами, затем зажимы снимают и стенку зашивают.

К радикальным относятся следующие операции:

- по Филагриусу – перевязка всех сосудов у аневризмы с последующим иссечением аневризматического мешка;

- резекция аневризмы с последующим боковым или циркулярным швом сосуда;

- резекция аневризмы с последующим протезированием сосуда синтетическим или аутовенозным протезом;

- резекция аневризмы с последующим шунтированием сосуда синтетическим или аутовенозным протезом с использованием микрохирургических технологий.

Микрохирургические технологии применяются в основном для разъединения и соединения анатомических образований размерами менее 1 мм. и требуют использования средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала. Основным оптическим приспособлением хирурга является операционный микроскоп, который обеспечивает высокую контрастность и стереоскопичность изображения, а также значительное (до 40 крат) его увеличение.

Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы. С их помощью уже можно наложить микрососудистый шов.

Соединение анатомических образований малого диаметра требует использование сверхтонкого шовного материала с атравматическими иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность диаметра, а также минимальная разница поперечного сечения иглы и нити.

Операции на мышцах

Миотомия – мышцы рассекают или разволокняют (раздвигают по ходу волокон) при выполнении доступов к органам и клетчаточным пространствам. Может выполняться и как самостоятельная операция – при оперативном лечении синдрома грушевидной мышцы, когда сдавливается седалишный нерв при выходе из таза; при оперативном лечении синдрома передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), когда мышца сдавливает подключичные сосуды, плечевое сплетение, диафрагмальный нерв.

Резекция мышцы –или иссечение мышцы – лежит в основе хирургической обработки ран. Иссекаются не только явно нежизнеспособные части мышц, но и ткани сомнительной жизнеспособности.

Миолиз – применяют при блоке мышц рубцами (из-за травмы, вос­паления) – освобождение мышцы от рубцов, иссечение рубцовой ткани, создание фасциальных влагалищ, изолирующих освобожденную мышцу окружающих тканей.

Миоррафия – шов мышц выполняется, как правило, П-образными или непрерывными швами с использованием рассасывающегося шовного материала.

Миопластика – для исправления формы и функции отделов конечностей (параличи, врожденные деформации) прибегают к пе­ресечению, удлинению или укорочению мышц, с этой же целью выполняют трансплантацию (перемещение, пере­садку) отдельных мышц, функционально активных в ложа парализованных мышц.