Операции на сухожилиях

Теноррафия (шов сухожилия) – наиболее часто выполняемая операция, как этап ряда оперативных вмешательств, так и самостоятельная при повреждениях сухожилий (этап обработки ран конечностей).

Различают следующие швы сухожилий:

- первичный, выполненный при первичной хирургической обработке раны, если имеются условия наложения первичного шва на рану;

- первич­ный отсроченный, выполняемый при наложении первичного отсро­ченного шва на рану;

- вторичный ранний – до 2 мес. после заживления раны;

- вторичный поздний – позднее 2 мес. с момента заживления раны.

По технике выполнения различают шов:

- удаляемый – когда нити, которыми соединены периферический и центральный концы сухожилий, вытягивают в процессе заживления раны, в течение 10-14 дней, выполняют при наложении швов на сухожилия сгибателей пальцев, а также на все сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно фиброз­ных каналах. Удаляемый шов предложен Беннелем, применившим для соединения сухожилий стальную проволоку. Нерассасывающаяся нить в синовиальном влагалище может вызвать вторичное воспаление (тендовагинит) с утратой подвижности сухожилия. Поэтому следует удалять не только проволочную нить, но и всякую другую. Накладывая уда­ляемый шов, проксимальный конец сухожилия в фиброзном канале выде­ляют на 2-3 см или (на пальцах), чтобы не разрушать канал, выделяют сухожилие в пределах ложа ладони. Дистальный конец сухожилия выделя­ют на 1 см. Проксимальный конец прошивают по типу шва Кюнео 3-4 раза в одной плоскости (чтобы не сдавить сосуды), не оставляя нити снаружи. Затем обе нити на 1 см проводят через дистальный ко­нец, выводят через стенку синовиального влагалища и кожу наружу, где и завязывают на пластинке или пуговице. В проксималь­ном углу раны оставляют так называемую «вытягивающую» лигатуру, которую пропускают под нить в начале сухожильного шва и выводят через раз­рез стенки фиброзного канала и кожную рану. Как удаляемый при небольшом диастазе концов сухожилия может быть наложен 8-образный шов, когда одной нитью прошивают кожу, подкожную клетчатку и стен­ку фиброзного канала и сшивают сухожилие.

- неудалямый – когда нити остаются между концами сшиваемого сухожилия. Накладывают на сухожилия, расположенные в мышечно-фасциальных ложах. Сухожилие выделяют из окружающих фасции и клетчатки, на 2-3 см центральный конец, на 1-3 – периферический. Экономно иссекают травмированные и явно нежизнеспособные участки. В зависимости от диастаза (расхожде­ния) концов применяют один из приведенных швов для их соединения.

При небольшом диастазе применяют:

- узловой шов Бира – проши­вают оба конца сухожилия, отступя 0,5 см от края, 2-мя узловыми швами, при необходимости перевязав их лигатурой;

- петлеобразный П-образный шов Ланге;

- шов Казако­ва – когда каждый конец сухожилия прошиваются отдельной нитью с образованием петель на боковых поверхностях сухожилия, что предотвращает прорезывание нити. Затем концы нитей связываются, при этом узлы располагаются между концами сухожилия и не препятствуют его движению.

При значительном диастазе (2-3 см) используют:

- шов Кюнео или другие подобные швы, при которых сухожилие по обоим кон­цам прошивают насквозь несколько (два-три) раз для предупреждения прорезывания нити при значительном ее натяжении.

Основными требованиями к сухожильному шву и правилами его выполнения являются:

1) прочность соединения, учитывая волокнистую структуру сухожилия и значительное натяжение шва;

2) минимальная травматичность операции, предупреждение повреждений, высыхания сухожилий при операции, сохранение кровоснабжения;

3) создание оптимальных условий заживления (не рассасывающийся шовный материал, атравматическая, микрохирургическая техника).

Тенолиз – выделение сухожилия из рубцовой ткани, препятствующей его движению. При выполнении данных операций используются специальные инструменты – тенотомы.

Тенотомия – пересечение сухожилий с их последующим укорочением или удлинением для исправления функции различных отделов конечности.

Тенопластика (пластика сухожилий) – замещение сухожи­лий лоскутами из широкой фасции бедра, апоневроза или аутотрансплантатами из сухожилий других мышц (длинной ладонной мышцы, поверхностного сгибателя пальцев кисти и др.).

Тенодез – изменение точки фиксации сухожилия, с целью восстановления функции сегмента конечности. Например, изменение на стопе точки фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы при «конской» стопе.

Операции на нервах

Целью операций на периферических нервах является восстановление непрерывности нервного ствола при его пересе­чении или разрыве, а также устранение блока проведению импульсов из-за сдавления его рубцовой тканью.

На нервах выполняют следующие операции: невротомию, невролиз, нейроррафию (шов нерва) и нейропластику (реконстрктивно-пластические операции).

Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия).

Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения:

- пер­вичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны);

- вторичный (ранний – до 2-3 мес. пос­ле заживления, поздний – после 3 мес.) шов.

Требованиями к шву нерва являются:

1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия;

2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивля­емости тканей. Морфологическими признаками пригодности ствола к на­ложению шва являются отсутствие признаков травмы (размозжение, кро­воизлияния, рубцевание), «зернистая» структура ствола на срезе и нали­чие «кровяной росы» (точечного вытекания крови из капилляров) на нем;

3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур­гический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва).

Для удов­летворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протя­жении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травми­рованных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполнения шва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вто­ричного раннего шва.

Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у кото­рых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышеч­ная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; болыпеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проек­ционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети зад­ней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной бо­розде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри.

По технике выполнения (проведения шовной нити) различают:

- эпиневральный шов – нить проводится только через эпиневрий;

- периневральный шов – нить проводится через периневрий отдельных пучков;

- межпучковый шов – нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка;

- внутрипучковый (фасцикулярный) шов – нить проводится непосредственно через толщу нервного пучка. Данный шов нецелесообразен вследствие его травматичности;

-эпипериневральный шов –нить проводится через периневрий отдельных пучков и захватывает наружную эпиневральную оболочку нерва.

Техника шва нерва следующая. Оба конца поврежденного нерва выделяют на протяжении 1,5-2 см из окружающей клетчатки. Лезвием безопасной бритвы освежают его раневую поверхность, иссекая эпиневральную оболочку и клетчатку. Сопоставив без смещения и сдавливания оба конца, наклады­вают узловые или П-образные швы, прошивая лишь эпиневрий (при эпиневральном шве), с таким расчетом, чтобы шов был герметичным.

Эпипериневральный, периневральный, межпучковый и внутрипучковый швы выполняют под операционным микроскопом с использо­ванием прецизионного инструментария, восстанавливая в стволе нерва однородные пучки (двигательные, чувствительные), накладывая швы на ок­ружающий их периневрий. Рану ушивают без сдавления нерва, придав конечности положение, при котором отсутствует натяжение нерва, и производят ее иммобилизацию гипсовой лонгетой.

Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др.) или при выполнении вторичного шва нерва после ра­нения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающих нерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками. Если рубцовые изме­нения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивно-пластическим вмешательствам.

Нейропластикавыполняется рядом способов:

- пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва;

- пластика более функционально значимых нервов транс­плантатами из менее значимых. Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва;

- соединение швом центрального конца менее функционально значимого нерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).