Голеностопный сустав

Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей, представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus). Тело последней помещается в углублении, образованном обеими лодыж­ками. Таким образом, таранная кость своей верхней, блоковидной, по­верхностью и двумя боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся свободными передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладьевидной (os naviculare) и пяточной (calcaneus) костями, образуют подтаранный сустав.

Основными опознавательными пунктами для голеностопного сустава являются легко прощупываемые обе лодыжки и ахиллово сухожилие. При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжками и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее суставных поверхностей.

Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху, в промежуток между нижними концами берцовых костей. Эпифизарные линии берцовых костей находятся вне полости голеностопного сустава.

Связочный аппарат сустава развит достаточно мощно: он состоит из внутренней связки, lig. deltoideum, и трех наружных. Пер­вая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьеобразной костям. Наружные связки начинаются на малоберцовой кости и прикрепляются к таранной и пяточной. Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок.

Движения в суставе – это тыльное и подошвенное сгибание. Только при согнутом положении стопы возможны незначительные вращательные движения.

Кровоснабжение суставной капсулы осуществляется за счет ветвей передней и задней большеберцовых артерий, а также малоберцовой артерии. Иннервацию обеспечивают ветви глубокого малоберцового и большеберцового нервов.

Стопа

Суставы стопы образованы за счет фаланг, пяти плюсневых костей и семи костей предплюсны. Последние распределяются так, что пяточная и таранная кости составляют задний отдел предплюсны, а ладьевидная с тремя клиновидными и кубовидная – пе­редний.

Все перечисленные кости группиру­ются в следующие сочленения. Таранная кость, образуя своей верхней и боковыми поверхностями с берцовыми костями голе­ностопный сустав, своей нижней поверх­ностью и головкой совместно с пяточной и ладьевидной костями образует подтаранное сочленение. Последнее состоит из двух отделов, функционально неделимых, но пространственно разграниченных посред­ством sinus tarsi (так называется канал, ограниченный пяточной и таранной костями и содержащий в себе прочные связки, со­единяющие эти кости между собой).

Ладьевидная кость вместе с тремя клиновидными образует обширный су­став – articulatio cuneonavicularis, полость которого сообщается с плюсне-предплюсневыми суставами и articulatio cuneocuboidea. Еще дальше кпереди расположены плюсне-предплюсневые суставы – articulationes tarsometatarseae, образованные пятью плюсневыми костями (ossa metatarsalia) спереди и четырьмя предплюсневыми (ossa tarsalia – три клиновидные и кубовидная) – сзади. Они объединяются в один лисфранков сустав. Lig. cuneometatarseum interosseum mediale – между первой клиновидной и второй плюсневой – считается ключом лисфранкова сустава.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, ме­нее отчетливо прощупывается небольшой круглый выступ, непо­средственно связанный далее с телом первой плюсневой кости; это – осно­вание последней. Между ним и ладьевидной костью определяется еще менее отчетливо первая клиновидная Кость, а продвигаясь по первой плюсневой кпереди, мы находим второй округлый выступ – головку этой кости, за которой следует первая фаланга большого пальца.

По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от наружной, лодыжки можно определить узкий костный выступ (processus trochlearis), а еще далее кпереди, на наружном крае стопы, определяется сильно выступающая бугристость – tuberositas ossis metatarsalis V.

Суставы плюсны и предплюсны следует разде­лить на две группы – заднюю и переднюю. Передняя объединяет плюсну и последний ряд костей предплюсны (кубовидную и три клиновидных). Эти суставы относятся к числу полуподвижных (амфиартрозы). Суставы задней группы функционально тесно связаны между собой; основные дви­жения в них складываются из отведения, сопровождаемого опусканием медиального края стопы (пронация), и приведения с одновременным под­нятием медиального края (супинация).

Стопа представляет собой свод, в котором различают два прочно со­единенные между собой отдела – наружный и внутренний. Наружный свод, играющий роль основной опоры для конечности, состоит из пяточной кости, кубовидной кости и четвертой-пятой плюсневых костей. Точками опоры наружного свода являются пяточный бугор, головки четвертой-пятой плюсневых костей и наружный край стопы. Внутренний свод, играю­щий роль пружинящего приспособления, состоит из таранной кости, ладьевидной кости, трех клиновидных и первой-третьей плюсневых костей. Точками опоры внутреннего свода являются верхняя поверхность пяточ­ной кости, на которой покоится таранная кость, и головки первой-третьей плюсневых костей.

Тыл стопы

Условными границами, отделяющими тыл стопы от других областей, являются, с одной стороны, поперечная линия, проведенная через вер­хушки лодыжек, с другой – основания пальцев. Линией, соединяющей середину расстояния между лодыжками с осно­ванием первого межплюсневого промежутка, определяется проекция a. dorsalis pedis. Ее пульсацию можно прощупать тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

Кожа и подкожная клетчатка. В поверхностных слоях находится венозное сплетение – rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna (впереди медиальной лодыжки), из латерального – v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяющаяся с ней areus venosus dorsalis pedis, куда впадают тыль­ные плюсневые вены.

Кожа области снабжается вет­вями nn. saphenus, suralis, peronaeus superficialis и profundus. N. peronaeus superficialis дает на тыле стопы nn. cutaneus dorsalis pedis medialis и in­termedins, a n. suralis, идущий по ла­теральному краю стопы, носит здесь название n. cutaneus dorsalis pedis la­teralis.

Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат слизистые сумки: три медиальных имеются всег­да, четвертая — непостоянная.

Собственная фасция области – fascia dorsalis pedis – является про­должением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая располо­жена на плюсневых костях и тыль­ных межкостных мышцах, она обра­зует ложе (spatium dorsale pedis), идущее от лодыжек к основаниям пальцев и заключающее в себе су­хожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия корот­ких разгибателей, n. peronaeus pro­fundus и a. dorsalis pedis (с венами).

Мышцы тыла стопы.Длинные разгибатели проходят каждый в своем влагалище под крестообразной связкой и располагаются следующим образом: 1) сухожилие передней большеберцовой мышцы, которое прикрепляется к основанию первой плюсневой кости и первой клиновидной кости; 2) кнаружи от него – сухожилие длинного разгибателя первого пальца, прикрепляющееся к основанию ногтевой фаланги пальца; 3) сухожилия длинного разгибателя пальцев и сухожилие третьей малоберцовой мышцы. Последнее направляется к основанию пятой плюсневой кости, а осталь­ные идут к основаниям ногтевых и средних фаланг и принимают участие в образовании тыльного апоневроза II-V пальцев стопы.

Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis, медиальная го­ловка которого идет к большому пальцу и выделяется под названием m. extensor hallucis brevis. Вся мышца берет начало от передней части пяточной кости, а сухожилия ее сливаются с сухожилиями длинного разгибателя и участвуют в образовании дорзальных апоневрозов пальцев.

Сосуды и нервы. Сосудисто-нервный пучок, окруженный фасциальным влагалищем, составляется из a. dorsalis pedis с двумя сопровождаю­щими венами и п. peronaeus profundus. Артерия проходит кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и m. extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца. Не доходя до первого межплюс­невого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким разгибателем пальцев a. arcuata (из последней возни­кают аа. metatarseae dorsales, дающие аа. digitales dorsales), а затем – в межплюсневом про­межутке – распадается на две ветви: 1) a. metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ство­ла, и 2) ramus plantaris profun­dus, переходящую на подошву через первый межплюсневый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (со­единяется с a.plantarislateralis).

N. peronaeus profundus ле­жит кнутри от артерии, нечасто располагается и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувствительные ветви – к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев. N. peronaeus profundus иннервирует также кости предплюсны.