ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Общая характеристика. По характеру движений височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) относится к блоковидным, возможны опускание и поднимание нижней челюсти, значительно меньше - движение в стороны, вперед, назад. Оба сустава действуют одновременно и поэтому представляют одно комбинированное сочленение (рис. 10.32).

Рис. 10.32.Височно-нижнечелюстной сустав (сагиттальный распил) (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999):

1 - processus condilaris; 2 - барабанная часть височной кости; 3 - сосцевидный отросток; 4 - porus et meatus acusticus externus; 5 - суставная капсула; 6 - нижнечелюстная ямка; 7 - суставной диск; 8 - суставной бугорок; 9, 10 - латеральная крыловидная мышца; 11 - шило-нижнечелюстная связка; 12 - шиловидный отросток

Сустав сформирован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Головка имеет форму валикообразного утолщения эллипсовидной формы, вытянута в поперечном направле- нии, покрыта хрящом. Спереди от головки фиксируется латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным вверх.

Суставная поверхность нижнечелюстной ямки несколько больше головки нижней челюсти, имеет эллипсовидную форму. Ямка делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю -

Рис. 10.33.Различия в строении суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - овоидная форма мыщелкового отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б - плоская форма мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки; 1 - ниж- нечелюстная ямка; 2 - суставной диск; 3 - мыщелковый отросток; 4 - нижне- челюстная ямка (вид снизу); 5 - изолированный мыщелковый отросток

внекапсулярную. Некоторое несовпадение форм и размеров головки и ямки нивелируется суставным диском и прикреплением капсулы сустава на височной кости. Спереди внутрикапсулярная часть ямки ограничена скатом суставного бугорка, а сзади - каменисто-барабанной щелью. Латерально от ямки расположен корень скулового отростка, а медиально - угловая ость клиновидной кости. Форма ямки различна и зависит от индивидуальных особенностей развития, а также зубной окклюзии. Можно выделить две крайние формы - глубокую и плоскую. Глубокой ямке соответствует высокий и узкий суставной бугорок, а плоской ямке - низкий и широкий (рис. 10.33).

Суставной диск делит полость сустава на две отделенные друг от друга щели: верхнюю и нижнюю. В диске выделяют передний и задний отделы. Между ними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска несколько толще заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно различают две крайние формы диска: плоскую, тонкую и узкую, толстую.

Верхняя суставная щель разделяет суставную ямку и суставной бугорок и верхнюю поверхность суставного диска. Нижняя суставная щельсодержит вогнутую поверхность диска и суставную головку нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В передневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.

Строение суставной капсулы дает возможность осуществлять значительный объем движений. Вверху капсула крепится по краю суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку. Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставного полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формируя заче- люстную подушку.

Внутрисуставные связки:

• передняя и задняя дисковые - от верхнего края диска вверх и вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой дуги;

• латеральная и медиальная дисконижнечелюстные - от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти.

Внесуставные связки:

• латеральная связка - от основания скулового отростка и скуловой дуги вниз к шейке суставного отростка; ограничивает боковые перемещения нижней челюсти в медиальную сторону;

• клиновидно-нижнечелюстная связка - от угловой ости клиновидной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней челюсти; ограничивает боковые и вертикальные перемещения нижней челюсти;

• шилонижнечелюстная связка - от шиловидного отростка вниз к заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижения нижней челюсти вперед.

Рис. 10.34.Топография височно-нижнечелюстного сустава. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - суставная головка; 2 - лицевой нерв; 3 - барабанная струна; 4 - ушновисочный нерв; 5 - поверхностная височная артерия; 6 - верхнечелюстная артерия; 7 - средняя менингеальная артерия

Топография сустава (рис. 10.34). Сустав находится в близком соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного отростка небезопасно из-за возможности повреждения как самой железы, так и артерий и нервов, расположенных близко к суставу. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности сустава в толще железы.

Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв. Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.

Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями верхнечелюстной артерии.

Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями ушно-височного, жевательного, лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического сплетения поверхностной височной артерии.

Возрастные особенности. В детстве и в молодом возрасте суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с надхрящницей с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной коллагеновой соединительной ткани. У лиц более старшего возраста вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре тоже приобретает строение хряща.