ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы подбородочной области (regio submentalis): сверху - подбо- родочно-губная борозда, с боков - носогубные складки, снизу - нижний край нижней челюсти.

Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные фолликулы.

Подкожная жировая клетчатка пронизана указанными выше фиброзными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные процессы здесь ограничены.

Мышцы. По сторонам от средней линии расположены подбородочные мышцы (m. mentalis), снаружи от них - мышцы, опускающие угол рта (m. depressor anguli oris). В них оканчиваются волокна поверхностной мышцы шеи (m. platysma). Под этими мышцами располагается мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).

Под мышцами располагается слой рыхлой жировой клетчатки.

Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней челюстью.

В пределах области располагается подбородочное отверстие, проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним краями нижней челюсти, чаще в области 1-2-го малых коренных зубов. Через отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв

(a., vv., n. mentales). Артерия является продолжением нижней луночковой артерии, нерв, являясь продолжением нижнего луночкового нерва, иннервирует кожу подбородка.

Лимфатические сосуды подбородочной области отводят лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, распо- ложенные в одноименных треугольниках передней поверхности шеи.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Верхняя челюсть состоит из тела и 4 отростков: лобного, скулового, нёбного и альвеолярного. Тело верхней челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (о пазухе см. в разделе «Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник. Верхняя челюсть соединена с лобной и скуловой костями. Нёбные отростки обеих костей (правой и левой) смыкаются по средней линии тела и участвуют в формировании твердого нёба.

Рис. 10.25.Крайние формы верхней челюсти, вид спереди: а - узкая и высокая; б - широкая и низкая (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999)

Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по мере развития и прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое вещество и по нижнему краю 8 зубных ячеек.

Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия. Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую форму челюсти, а долихоморфного - узкую и высокую (рис. 10.25).

Кровоснабжение верхней челюсти осуществляется верхнечелюстной артерией (a. maxillaris). Различают вне- и внутрикостную сосудистые сети. К внекостной сети относятся сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. Это щечная и конечные ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к бугру верхней челюсти (верхние задние альвеолярные артерии), ветви, проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие в толщу верхней челюсти (подглазничная и передние альвеолярные артерии), а также ветви, отходящие от нисходящей нёбной артерии. Наиболее выраженные кровотечения чаще располагаются в областях клыковой ямки и бугра верхней челюсти.

Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают толщу кости (тело и альвеолярный отросток). Они представлены главным образом ветвя- ми альвеолярных артерий - задних и передних.

Десна кровоснабжается ветвями верхней губной, подглазничной, задней альвеолярной и большой нёбной артерий, дополнительно угловой, щечной и носонёбной артериями.

Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную вену через системы лицевой и позадинижнечелюстной вен.

Лимфоотток от верхней челюсти осуществляется в лицевые лимфа- тические узлы, расположенные по ходу одноименной артерии. Далее лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфоузлы. От ротовой поверхности десны лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, частично в позадиглоточные и поднижнечелюстные.

Иннервация верхней челюсти осуществляется в основном из верх- нечелюстного нерва. Кроме того, в иннервации принимает участие и крылонёбный узел. Это является причиной необходимости анестезировать при резекции верхней челюсти не только верхнечелюстной нерв, но и этот узел. При этом следует учитывать, что снаружи узел защищен передней гранью крыловидного отростка, к основанию которого он и прилежит.

В верхней челюсти различают линии повышенной прочности, которые расположены вертикально, - передний, боковой и задний

Рис. 10.26.Контрфорсы верхней челюсти (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999):

а - вид спереди на черепе; б - вид сбоку на черепе; в - нёбные контрфорсы; г - вид сбоку; д - вид изнутри

контрфорсы, сформированные компактной костной тканью (рис. 10.26). Они фиксированы на альвеолярном отростке, с одной стороны, и на различных точках лицевого скелета - с другой. Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку верхнечелюстной кости. Боковой контрфорс (скуловой) проходит по луночко-альвеолярному гребешку. Задний контрфорс (крылонёбный) идет по крыловидному отростку основной кости, прочно связанному с бугром верхней челюсти и телом нёбной кости.

Кроме того, на нёбных отростках верхней челюсти и горизонтальных пластинках нёбной кости расположены горизонтально ориентированные костные балки, которые формируют нёбный контрфорс.

Между линиями повышенной прочности расположены участки с меньшей прочностью, именно здесь и проходят типичные линии переломов верхней челюсти. Наименьшей прочностью обладают места отхождения отростков от тела верхней челюсти и линии ее соединения с другими костями лица.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Нижняя челюсть является костной основой передненижнего отдела лица. Состоит из двух половин, срастающихся полностью к концу 1-го года жизни. Нижняя челюсть состоит из тела, альвеолярного отростка и двух ветвей.

Тело нижней челюсти (corpus mandibulae) состоит из основания (basis), альвеолярной части (pars alveolaris) и имеет наружную (лицевую) выпуклую и внутреннюю (язычную) вогнутую поверхности. В основании тела последние переходят одна в другую, в альвеолярной части они отделены альвеолами. Правая и левая половины тела срастаются под углом, имею- щим индивидуальные различия, и образуют базальную дугу (рис. 10.27).

Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наименьшая на уровне VIII зуба. Форма поперечного сечения тела челюсти в различных участках неодинакова, это связано с количеством и положением корней зубов. В области передних зубов поперечник напоминает форму треугольника с вершиной, обращенной кверху. В области расположения больших коренных зубов сечение ближе по форме к треугольнику с вершиной, обращенной вниз.

На середине наружной поверхности находится подбородочный выступ, а по обеим его сторонам ближе к нижнему краю - подбо- родочные бугорки, кнаружи от них расположены подбородочные

Рис. 10.27.Крайние формы базальной дуги нижней челюсти; вид снизу. (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - узкая и длинная; б - широкая и короткая

отверстия нижнечелюстных каналов - места выхода подбородочных сосудов и нерва (рис. 10.28). Отверстия чаще располагаются в проекции 5-го зуба, однако могут смещаться до уровня 4-го или промежутка 5-6 зубов.

У новорожденных отверстие расположено ближе к основанию, а на беззубых челюстях с атрофированной альвеолярной частью (в стар- ческом возрасте) - ближе к верхнему краю челюсти.

На внутренней поверхности тела челюсти вблизи срединной линии располагается подбородочная ость - место прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и кнаружи от ости расположены места прикрепления передних брюшек двубрюшных мышц. Еще более кзади расположены челюстно-подъязычные линии, на которых фиксируются верхний сжиматель глотки и челюстно-подъязычные мышцы. Ниже и вдоль этих линий проходят одноименные борозды, к которым прилежат сосуды и нервы (рис. 10.29).

Альвеолярная часть содержит 16 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга межальвеолярными перегородками. На поверхности тела нижней челюсти альвеолам соответствуют альвеолярные возвы- шения, которые особенно хорошо видны на уровне 3 и 4 зубов и могут

Рис. 10.28.Наружная поверхность нижней челюсти (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - вырезка нижней челюсти; 2 - венечный отросток; 3 - ветвь нижней челюсти; 4 - щечный гребень; 5 - альвеоларная перегородка; 6 - альвеолярное возвышение; 7 - альвеолярная дуга; 8 - подбородочный выступ; 9 -подбородочный бугорок, 10 - подбородочное отверстие, 11 - косая линия, 12 - основание челюсти, 13 - угол челюсти, 14 - шейка, 15 - суставной отросток. а - места прикрепления мышц: 1 - височной; 2 - щечной; 3 - подбородочная мышца; 4 - нижняя резцовая мышца; 5 - мышца, опускающая нижнюю губу; 6 - мышца, опускающая угол рта; 7 - подкожная мышца шеи; 8 - жевательная мышца

быть пропальпированы. Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится подрезцовое вдавление.

Участок, расположенный позади 8-го зуба, имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой.

В губчатом веществе тела расположен канал нижней челюсти, в котором проходят сосуды и нервы. Канал начинается отверстием на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности ее тела.

Ветви нижней челюсти (ramus mandibulae) имеют наружные и внутренние поверхности, передние и задние края, которые переходят соответственно в венечные (processus coronoideus) и мыщелковые (processus condylaris) отростки. К венечным отросткам крепятся височные мышцы, а мыщелковые служат для формирования

Рис. 10.29.Внутренняя поверхность нижней челюсти (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - венечный отросток; 2 - вырезка нижней челюсти; 3 - головка нижней челюсти; 4 - крыловидная ямка; 5 - ветвь нижней челюсти; 6 - язычок; 7 - отверстие нижней чеюсти; 8 - челюстно-подъязычная борозда; 9 - угол нижней челюсти; 10 - подъязычная ямка; 11 - челюстно-подъязычная линия; 12 - подбородочный гребень; 13 - двубрюшная ямка. а - места прикрепления мышц: 1 - височная мышца; 2 - наружная крыловидная мышца; 3 - внутренняя крыловидная мышца; 4 - челюстно-подъязычная мышца; 5 - двубрюшная мышца; 6 - подборочно-подъязычная мышца; 7 - подбородочно-язычная мышца; 8 - щечная мышца

височно-нижнечелюстного сустава. Между отростками располагаются вырезки нижней челюсти.

Мыщелковые отростки несут на себе головки с суставными поверхностями для соединения с нижнечелюстными ямками височных костей, ниже расположены шейки. На переднемедиальных поверхностях шеек отростков расположены крыловидные ямки - места прикрепления наружных крыловидных мышц.

Передний край ветви нижней челюсти ограничивает позадимолярную ямку. Задний край ветви переходит в основание челюсти, образуя угол, величина которого имеет возрастные и индивидуальные различия. На наружной поверхности крепится жевательная мышца. На внутренней поверхности ветви расположено место прикрепления

медиальной крыловидной мышцы. Здесь же посередине расположено отверстие нижней челюсти. Выше и кпереди от него находится нижнечелюстной валик - место прикрепления челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной связок. Чаще нижнечелюстное отверстие расположено на уровне жевательной поверхности больших коренных зубов, реже - выше или ниже. Иногда оно может быть двойным. Контрфорсы нижней челюсти (рис 10.30):

• альвеолярный - направляется вверх к альвеолярным ячейкам;

• восходящий - идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке мыщелкового отростка.

Артерии и вены нижней челюсти. Артериальная кровь поступает главным образом из нижней альвеолярной артерии (ветви верхнечелюстной артерии). Она спускается между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти вместе с нижним альвеолярным нервом к отверстию нижней челюсти, входит в ее канал, отдавая ветви к нижним зубам (зубные ветви), к стенкам зубных альвеол (межальвеолярные ветви) и к деснам (десневые ветви). Сосуд разделяется у 4-го зуба на ветвь к резцам и ветвь к подбородку (подбородочную артерию), выходящую под кожу через подбородочное отверстие. Кроме того, у входа в канал нижней челюсти от нее отходит челюстно-подъязычная ветвь, которая идет в одноименной борозде к челюстно-подъязычной и медиальной крыловидной мышцам.

Рис. 10.30.Контрфорсы нижней челюсти (из:Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,

ред., 1999)

Рис. 10.31.Схема зон кровоснабжения нижней челюсти. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - верхнечелюстная артерия; 2 - крыловидные ветви; 3 - поперечная артерия лица; 4 - артерия жевательной мышцы; 5 - нижняя луночковая артерия; 6 - челюстно-подъязычная артерия; 7 - лицевая артерия; 8 - язычная артерия

Венозный отток осуществляется через нижнюю альвеолярную вену в позадинижнечелюстную, а затем во внутреннюю яремную. Кроме того, лицевая вена, проходя под углом нижней челюсти, принимает кровь от подбородочных вен, которые также отводят кровь от нижней челюсти.

Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут лимфу к передним и средним поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды нижней челюсти выходят через подбородочные отверстия и направляются к передним поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Региональными для нижней челюсти являются поднижнечелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация нижней челюсти осуществляется главным образом нижним альвеолярным нервом (из нижнечелюстного нерва - третьей ветви тройничного нерва). Он отдает нижние десневые ветви, нижние зубные ветви и ветви в кости.

Надкостница нижней челюсти иннервируется подбородочным, язычным, челюстно-подъязычным, жевательным и лицевым нервами. Проникновение нервов в надкостницу происходит из мышц, сухожилий и окружающей соединительной ткани. Часть нервных волокон проникает в надкостницу вместе с сосудами. Надкостница на наружной поверхности тела челюсти имеет более богатую иннервацию, чем на внутренней. Кроме того, нервы концентрируются больше в местах прикрепления мышц и у альвеолярного края челюсти.