Поверхностный отдел

Границы околоушно-жевательной области (regio parotideоmasseterica) соответствуют скуловой дуге сверху, краю нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы спереди, наружному слуховому проходу сзади.

Внешние ориентиры. В верхней части области можно пропальпировать скуловую дугу. Хорошо определяются контуры ветви и тела нижней челюсти. При выполнении жевательных движений кпереди от козелка ушной раковины определяется составной отросток нижней челюсти. Венечный ее отросток выявляется сразу ниже скуловой дуги.

Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выраженные придатки в виде потовых, сальных желез, волосяных фолликулов. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних отделах области ушно-височным нервом (n.auriculotemporalis) из третьей ветви (n.mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии, венозную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной железы.

Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую клетчатку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.

Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную слюнную железу. Вверху она фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы, снизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней челюсти.

Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и внутрь железы отдает соединительнотканные отроги, которые делят ее на отдельные фрагменты, что может способствовать появлению ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий листок фасции образует ложе железы.

Последняя покрыта фасцией не полностью. Имеются два слабых места - область глоточного отростка железы, расположенная между шиловидным отростком и задним краем внутренней крыловидной мышцы, и участок фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного слухового прохода и пропускающий лимфатические сосуды.

Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку височной кости и мышцам, отходящим от него: шилоязычной (m. styloglossus), шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоглоточной (m. styloprmryngeus), а также связкам - шилонижнечелюстной (lig. Stylomandibulare) и шилоподъязычной (lig. Stylohyoideum), формирующим «анатомический букет».

Околоушная слюнная железа расположена в основном в занижнечелюстной ямке. Небольшая ее часть распространяется кпереди от наружного слухового прохода на латеральной поверхности жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти, сзади - сосцевидным отростком и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сверху - наружным слуховым проходом, снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком собственной фасции шеи.

Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Через железу проходит лицевой

нерв, который формирует околоушное сплетение. Выйдя на поверхность железы, ветви лицевого нерва образуют «большую гусиную лапку» - веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную, краевую и шейную его ветви (рис. 10.10).

При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетания поражения ветвей лицевого нерва.

Внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы (рис. 10.11). Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового прохода,

Рис. 10.10.Топография ветвей лицевого нерва. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - n. facialis; 2 - r. temporalis; 3 - rr. zigomatici; 4 - rr. buccales; 5 - r. marginalis; 6 - r. colli; 7 - n. auricularis posterior

а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. На уровне переднего края мышцы он прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба.

Рис. 10.11.Топография околоушно-жевательной и щечной областей: 1 - околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной слюнной железы; 3 - жировой комок Биша; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 - жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 - поверхностная височная артерия; 8 - ушно-височный нерв; 9 - височная ветвь лицевого нерва; 10 - лицевая артерия; 11 - угловая вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная ветвь лицевого нерва; 16 - глазничная ветвь лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого нерва; 18 - краевая ветвь лицевого нерва; 19 - шейная ветвь лицевого нерва

Глубокий отдел

Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади - ложе околоушной слюнной железы, сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости.

Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus) (рис. 10.12). Сплетение сформировано венами, сопровождающими ветви глубже расположенной верхне- челюстной артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену (v. retromandubularis) и лицевую вену (v. facialis). Наличие этих анастомозов, а также связь с венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены объясняют возможность распространения воспалительных процессов в эти области.

Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), которая пересекает его почти поперек (рис. 10.13). Она отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и направляется к клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной - за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной крыловидной и височной мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.

Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального отверстия: жевательный, глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.

Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между латеральной и медиальной крыловидной мышцей, проходит в щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.

Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний аль- веолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна полости рта (в подъязычное пространство).

Рис. 10.12.Топография глубокой области лица. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - височная мышца; 2 - глубокие височные артерия, вены, нерв; 3 - кли- новидно-нёбная артерия; 4 - подвисочный гребень клиновидной кости; 5 - наружная крыловидная мышца; 6 - верхняя челюсть; 7 - щечные артерия и нерв; 8 - щечные лимфатические узлы; 9 - околоушной проток; 10 - щечная мышца; 11 - внутренняя крыловидная мышца; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная мышца; 14 - крыловидное венозное сплетение; 15 - нижние альвеолярные артерия и нерв; 16 - позадинижнечелюстная вена; 17 - лицевой нерв; 18 - верхнечелюстные артерия и вена; 19 - поверхностные височные артерия и вена, ушно-височный нерв

Рис. 10.13.Топография глубокой области лица после удаления крыловидного венозного сплетения и наружной крыловидной мышцы. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

Цифрами 1-19 обозначены те же образования, что на рис. 10.12; 20 - нижнечелюстной нерв; 21 - верхнечелюстной нерв; 22 - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и внутренняя крыловидная мышца; 23 - слуховая струна; 24 - подкожная мышца шеи; 25 - челюстно-подъязычная мышца; 26 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - соединительная ветвь между ушно-височным и лицевым нервами; 30 - средняя оболочечная артерия

Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.

Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.

Рис. 10.14.Топография третьей ветви тройничного нерва.

1 - глубокий листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 - жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 - щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 - поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шило-подъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 - медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв; 27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь

Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одноименную мышцу.

Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной кры- ловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым способом.

Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный, направляется к одноименной мышце. Отдает веточки к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).

Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.

Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел.

В местах скопления жировой клетчатки могут возникать нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного (нижнече- люстного) пространства, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок.

Крыловидно-челюстная флегмона развивается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи, наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или неправильно леченые затруднения прорезывания нижних зубов мудрости, когда развиваются перикоронарит, затем первичный периостит, течение которого может осложниться флегмонами крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения флегмоны может также послужить воспаление периапекальных тканей в области 7-8-х нижних коренных зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при парадонтозе. Чаще всего причинными зубами при этом являются 8-е или 7-е нижние зубы. Иногда флегмона может развиться в результате воспалительных процессов, происходящих в области больших коренных зубов верхней челюсти.

Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное (через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное, поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного пространства.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа. Сверху она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей височной кости, медиально - латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенки глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь здесь с височной областью. В подвисочной ямке располагаются два клетчаточных про- странства - межкрыловидное и височно-крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных образований через отверстия и щели:

• вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель;

• вверх и кнаружи - с височной ямкой;

• медиально - с крылонёбной ямкой;

• кзади - с занижнечелюстной ямкой;

• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;

• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта. Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство имеет

связь с глубокой клетчаткой височной ямки (вверх), а внизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

Крыловидно-нёбная ямка ограничена спереди задней поверхностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - в наиболее широкой части - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в крыловидно- нёбный канал, медиально - наружной поверхностью перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный канал с подслизистой основой нёба.

Причиной возникновения флегмоны подобной локализации являются периапикальные процессы, чаще в области 8|8, реже - 76|67 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других анатомо-топографических пространств. Наиболее частой причиной развития флегмон является инфицирование образующихся здесь гематом при технически неправильном выполнении обезболивания тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).

ОБЛАСТЬ НОСА

Наружный нос

Границы области носа (regio nasalis): сверху - линия, соединяющая медиальные углы бровей, с боков соответствует носогубным и носощечным складкам, снизу проходит по линии, проведенной через основание перегородки носа.

Внешние ориентиры. Форма носа весьма вариабельна (рис. 10.15). Она зависит от степени развития и формы костей, хрящей и мягких тканей. Входные отверстия и перегородка носа обычно расположены асимметрично. Могут быть пропальпированы носовые кости, передние вырезки верхней челюсти, передняя носовая ость.

Кожа в области носа имеет различную подвижность и плотность. Она особенно толста и малоподвижна в области кончика и крыльев носа. В области переносицы она более тонкая, эластичная и

Рис. 10.15.Схема соотношений мягких тканей и костного остова носа при

различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

А, Б, В, Г - формы наружного носа;

а, б, в, г - формы грушевидного отверстия

подвижная. Обращают на себя внимание большое количество сальных желез и наличие волосяных фолликулов.

В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа располагаются пучки носовой мышцы (m.nasalis), мышцы «гордецов» (m.procerus; в области корня носа), мышцы, опускающей перегородку носа (m. depressor septi nasi; в области носовой перегородки и верхней губы), мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris; ветви лицевых артерии и вены). Артерии, идущие вдоль спинки носа, относятся к ветвям a.dorsalis nasi, с боков - ветви a. angularis. У корня носа располагаются межартериальные (между системами наружной и внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами лицевой и глазной вен) анастомозы. Нервы возникают из первой и второй ветвей тройничного нерва: nn. infratrochlearis et etmoidalis anterior, из носо-ресничного нерва - дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного носа (n. infraorbitalis) дает ветви к коже крыльев носа и носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят веточки лицевого нерва.

Глубже мимических мышц располагаются надкостница носовых костей и надхрящница хрящей носа.

Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки - носоглотку.

Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом носа (cartilago nasi lateralis), который расположен в средней ее части. Передний его край срастается с хрящом перегородки носа (cartilago septi nasi), верхний - с носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, нижний соприкасается с большим хрящом носового крыла (cartilago alaris major). Все эти хрящи, а также малые хрящи крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с костями носа плотной соединительнотканной перепонкой.

Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно связана с надкостницей и надхрящницей.

10.9.2. Полость носа(рис.10.16)

Верхняя стенка полости носа сформирована носовыми костями, горизонтально расположенной продырявленной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости.

Наружная стенка состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть ее сформирована лобным отростком и телом верхней челюсти,

Рис. 10.16.Полость носа. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979): а - наружная стенка полости носа с отверстиями придаточных пазух: 1 - лобная пазуха; 2 - отверстие лобной пазухи; 3 - отверстие передних ячеек решетчатой кости; 4 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 5 - отверстия задних ячеек решетчатой кости; 6 - клиновидная пазуха и ее отверстие; 7 - глоточное отверстие слуховой трубы; 8 - отверстие носослезного протока. б - носовая перегородка: 1 - crista gali; 2 - lamina cribrosa; 3 - lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; 4 - сошник; 5 - твердое нёбо; 6 - cartilago septi nasi

слезной костью, решетчатой костью, перпендикулярной пластинкой нёбной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Строение хрящевой части описано выше.

Нижняя стенка (дно) носовой полости представлена сводом полости рта. На ней расположен резцовый проток (канал), который открывается отверстием на резцовом сосочке твердого нёба.

У лиц брахиморфного типа телосложения верхушки первых верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат к дну полости носа и отделены от него только тонким слоем компактного вещества верхней челюсти. У лиц долихоморфного телосложения верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой полости на расстояние 10-12 мм.

Наиболее низкое положение на боковой стенке полости носа занимает нижняя носовая раковина. Между ней и нижней стенкой находится нижний носовой ход. В него открывается носослезный проток. У взрослых его отверстие находится на расстоянии 3-3,5 мм от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой полости.

Следует отметить выраженную толщину слизистой оболочки нижней носовой раковины (4-5 мм), она богато кровоснабжается и поэтому склонна к повышенной кровоточивости.

Выше располагается средняя носовая раковина. Передний ее край занимает вертикальное положение, а нижний - горизонтальное. Между средней носовой раковиной и боковой стенкой носа находится средний носовой ход. В толщу этой раковины и в просвет среднего

Рис. 10.17.Артерии и нервы стенок полости носа (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

а - боковая стенка: 1 - a. ethmoudalis ant.; 2 - bulbus olfactorius c rr. olfactorii lateralis; 3 - a. ethmoidalis post.; 4 - aa. nasales posteriores lat.; 5 - a. sphenopalatina;

6 - for. ethmoidalis ant. c r.nasalis lat.; 9 - aa. nasales ant. lat. б - перегородка: 1 - a. ethmoidalis ant.; 2 - bulbus olfactorius c rr. olfactorii med.; 3 - a. ethmoidalis post.; 4 - a. nasalis post. septi nasi., n. nasopalatinus; 6 - r. nasalis med. post.;

7 - анастомоз с a. palatina major; 8 - анастомоз с a. facialis; 9 - r. nasalis med., n.ethmoidalis ant.

носового хода выпячиваются ячейки решетчатой кости. В него же открываются верхнечелюстная и лобная придаточные пазухи носа, передние и средние ячейки решетчатой кости.

На наружной стенке среднего носового хода располагается полулунный ход, имеющий направление спереди назад и сверху вниз, соединяющий лобную пазуху со средним носовым ходом. В этот же полулун- ный ход открываются и указанные ячейки решетчатой кости.

Над средней располагается верхняя носовая раковина. Между ними находится верхний носовой ход, он имеет плоскую форму.

Выше верхней носовой раковины открывается отверстие клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis).

Артерии стенок полости носа (рис. 10.17) относятся к ветвям глазной артерии (aa. ethmoidales anterior et posterior), верхнечелюстной артерии (a. sphenopalatina) и лицевой артерии (rr. septi nasi). Основным источником кровоснабжения боковой стенки полости носа и носовой перегородки является основно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), проникающая в полость носа через одноименное отверстие из крылонёбной ямки. Передний отдел боковой стенки и носовой перегородки получает дополнительное кровоснабжение за счет передней решетчатой артерии, задний отдел - за счет задней решетчатой артерии. Артерии носовой перегородки анастомозируют с большой нёбной артерией. Анастомоз проходит в резцовом канале. Артериальные сети располагаются глубоко в толще надкостницы.

Венозные сети располагаются более поверхностно, чем артерии. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены на нижней носовой раковине, нижнем крае средней носовой раковины и верхнем крае верхней раковины. Вены полости носа создают притоки лицевой и глазной вен и анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны являются ветвями обонятельного, дыхательной зоны - ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва распределяются на слизистой оболочке верхней стенки полости носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые нервы) от расположенного в крылонёбной ямке основно-нёбного узла (ganglion sphenopalatinum), в который поступают ветви верхнечелюстного нерва. Слизистая оболочка переднего отдела носовой полости получает иннервацию за счет переднего решетчатого нерва. Таким

образом, слизистую оболочку верхней и передней частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus) и в пределах обонятельной зоны обонятельный нерв (n.olfactorius), слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости снабжает вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris). Чувствительные нервы придаточных полостей носа также относятся к системе тройничного нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.

Лимфатические сосуды наружного носа и переднего отдела носовой полости открываются в поднижнечелюстных лимфатических узлах. От остальных отделов носа лимфатические сосуды несут лимфу в глубокие верхние шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, частично - в заглоточные узлы.