Развитие «рукодеятельных» практик

Однако ориентацию лечебной концепции на поиск специфических лечебных средств для каждой нозологической формы не следует считать неосуществившимся замыслом. Она оказала существенное влияние на развитие лечебной медицины, послужив одной из основных причин того, что в 18 столетии началось постепенное изменение отношения врачебного сословия к «рукодеятельным практикам» в сфере оказания хирургической, офтальмологической и акушерской помощи. Напомним, что еще во времена Галена начала складываться традиция, согласно которой врачи не только неохотно шли на оперативные вмешательства, но и предпочитали выполнять их чужими руками. В период Средневековья с его цеховым общественным укладом эта традиция достигла такого размаха, что фактически произошло разделение лечебной медицины на врачей, т. е. дипломированных специалистов, назначавших лечение, и ремесленников, оказывавших «рукодеятельную» помощь.

Подавляющее большинство таких ремесленников готовилось в порядке цехового обучения в мастерских банщиков, цирюльников или индивидуально у более опытных коллег по цеху. В ходе постоянных упражнений они приобретали, а затем совершенствовали навыки в выполнении существовавших тогда операций, наложении разного рода повязок, вправлении вывихов, оказании элементарной помощи при родах и т. п. Кроме сугубо практических знаний и умений, эти лица никакого медицинского образования не получали. В их задачи входило лишь исполнение предписаний врача.

Врачи же «pукодеятельной» помощи больным, как правило, не оказывали. Занятие ремеслом считалось недостойным высокого звания «medicum purum», присваивавшегося только лицам, окончившим медицинские факультеты университетов. К обязанностям врача относились лишь постановка диагноза и назначение того или иного вида лечения. Если назначенное лечение предусматривало оказание «pукодеятельной» помощи, то ее осуществление отводилось ремесленнику. Очень немногие из окончивших медицинские факультеты университетов, рискуя потерять уважение в глазах коллег, оказывали хиpуpгическую или офтальмологическую «pукодеятельную» помощь.

В конце 17—18 вв. положение дел начало постепенно меняться. Стремление любыми путями найти специфические лечебные средства вызвало к жизни два встречных процесса. С одной стороны, врачи стали активно осваивать, изучать и самостоятельно применять различные «рукодеятельные практики»; с другой — начали создаваться учебные заведения для подготовки хирургов и акушеров, для обучения их не только практическим навыкам, но также анатомии, основам теоретической и практической медицины. В 1731 г. усилиями выходца из цеха цирюльников Ж.-Л. Пти открывается Королевская академия хирургии в Париже, которая уже в 1743 г. уравнивается в правах с медицинским факультетом университета. На протяжении 18 в. медико-хирургические академии одна за другой создаются в Швеции, Германии, Дании, Австрии, России. В 1725 г. в Стpасбуpге под руководством пpофессоpа Фpиде открывается первый в Европе Повивальный институт. В 1751 г. повивальные институты создаются И. Pедеpеpом в Геттингене и И. Меккелем в Беpлине. Во второй половине 18 в. подобные учреждения в Германии были организованы в Дрездене, Касселе, Йене, Маpбуpге. С 1765 г. акушерские школы появляются и в Англии. На протяжении 18 столетия существенно расширяется объем преподавания хирургии, глазных болезней и акушерства на медицинских факультетах университетов.

Результаты этих процессов не заставили себя долго ждать. Уже первая половина 18 в. была ознаменована чередой крупных прорывов в сфере оказания офтальмологической и акушерской помощи.

В начале столетия М. Бриссо (1705) и А. Мэтр-Жан (1707) независимо друг от друга установили, что катаракта локализуется в хрусталике, а их работы вынудили Французскую академию наук признать, что «можно видеть и без хрусталика, то есть без того, что всегда считалось главнейшим орудием зрения»12. Прямым следствием этого открытия стала разработка Ж. Давиэлем (1747) принципиально нового метода лечения катаракты, возвращавшего людям зрение, — операции экстракции катаракты, которая триумфально сменила известную с древнейших времен процедуру нисдавления (опрокидывания хрусталика в стекловидное тело).

В 1729 г. английским хирургом У. Чезелденом был предложен и успешно апробирован метод лечения посттравматических заращений зрачка — операция создания нового искусственного зрачка, предусматривавшая введение узкой иглы через склеру за радужку с разрезом последней сзади наперед. Приблизительно в эти же годы Г. Бургаве и Л. Гейстером была установлена роль воспалительных поражений слизистой оболочки носа и сужения слезноносового канала в возникновении гнойных дакриоциститов, а Д. Анелем предложен простой и эффективный способ его лечения путем зондирования канала с последующим промыванием с помощью шприца13.

Главным событием в сфере оказания акушерской помощи стало изобретение в 1723 г. гентским хирургом И. Пальфином первых акушерских щипцов, позволявших извлекать живой плод14. После того как в середине 18 в. этот инструмент был усовершенствован А. Левpе и В. Смелли (увеличена длина, модифицирован замок, введена тазовая кривизна), щипцы получили широчайшее распространение и стали чрезвычайно эффективным средством родовспоможения, спасшим немало жизней. Кроме этого, в результате успешной разработки «учения о женском тазе» (Г. ван Девентеp, Л. Гейстеp, Ж. Боделок) и «учения о естественных родах» (Т. Денман, Н. Пюзо) акушерская практика пополнилась такими эффективными и сравнительно безопасными операциями, как операции поворота, искусственных преждевременных родов (Т. Денман, Маколь, 1765), разреза маточного зева во время родов (Ловерж, 1788).

Перечисленные завоевания 18 в. способствовали развитию акушерства и офтальмологии, причем не только как сфер практической деятельности, но и во многом предопределили их выделение в самостоятельные научно-практические медицинские дисциплины.

Достижения в области хирургии были заметно скромнее и состояли преимущественно в совершенствовании методик выполнения уже известных операций грыжесечения, литотомии, ампутации, трепанации; хирургического лечения сосудистых аневризм; вправления вывихов, наложения иммобилизирующих повязок при переломах. Жесточайшей критике были подвергнуты прежние травматичные методики остановки кровотечений, и показано, что в большинстве случаев вполне достаточным является «ручное прижатие» или тампонада. С этой точкой зрения в конечном итоге согласился даже изобретатель винтового турникета для остановки кровотечений — Ж.-Л. Пти.

Из новых хирургических приемов, разработанных и получивших признание в 18 в., можно назвать катетеризацию мочевого пузыря (Ф. Пейрони, П. Дезо), промежностную уретротомию (Ф. Пейрони), хирургический метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, радикальную мастэктомию с иссечением мышц и грудной фасции при раке молочной железы (Ж.-Л. Пти), невротомию тройничного нерва для устранения нестерпимых болей (Ж. Марешаль), аутотрансплантацию кожи для закрытия различных дефектов и операцию тенотомии для «исправления контрактур суставов» (Дж. Хантер).

Основным препятствием, мешавшим подлинному развитию хирургии, являлось отсутствие эффективных методов лечения ран, превращавшее любую операцию в смертельно опасное действие. Не случайно на протяжении всего 18 столетия проведение оперативного вмешательства, например при неущемленных грыжах, квалифицировалось властями большинства стран Европы как преднамеренное убийство.