Главные задачи и пути внедрения новой методологии практической медицины

Основоположники клинической медицины были убеждены, что число симптомов изначально невелико, а все бесконечное разнообразие болезней является лишь результатом их возможных сочетаний. «В каждом новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие сочетания, лишь другие нюансы,— указывал, в частности, П. Кабанис.— В патологическом статусе есть лишь небольшое количество принципиальных феноменов… Порядок их появления… их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней».

В связи с этим перед практической медициной возникали две главные задачи: первая — обнаружить и детально описать все существующие симптомы болезней; вторая — выявить их возможные наиболее устойчивые сочетания, в результате которых образуются нозологические формы болезней.

Решение первой задачи предполагало широкое внедрение в практическую врачебную деятельность аналитического метода исследования17. Наблюдаемую у постели больного клиническую картину требовалось «разложить» на составляющие ее единичные элементы — симптомы и каждый из них изучить отдельно, установив его характерные особенности и по возможности причины возникновения.

Для решения второй задачи было избрано сразу два пути. Один из них предусматривал необходимость проведения значительного количества наблюдений «похожих клинических случаев» с последующей статистической обработкой полученных данных, позволявших не только выявить достоверно устойчивые (многократно повторяющиеся) сочетания симптомов, но и устранить из данных наблюдений субъективные (связанные с ошибками восприятия исследователем) и случайные наслоения18. Из числа основоположников клинической медицины наибольший вклад в разработку и пропаганду статистического метода внес П. Кабанис, опубликовавший в 1797 г. специальный труд «О степени достоверности в медицине»19.

В качестве иллюстрации достигнутых с его помощью результатов приведем пример с изучением «кровохарканья». В период господства классификационной медицины кровохарканье считалось самостоятельной болезнью, которую относили к разряду кровотечений. В итоге многократных наблюдений удалось установить, что кровохарканье почти никогда не встречается отдельно и чаще всего наблюдается вместе с группой симптомов, характерных для «чахотки», что послужило основанием рассматривать его как один из симптомов этого заболевания.

Другой путь решения проблемы объединения симптомов в самостоятельные нозологические формы болезней предусматривал установление единства их происхождения. В рамках чувственного способа познания единственным на тот момент методом, позволявшим «раскрыть тайну происхождения» симптомов, был метод клинико-анатомических сопоставлений, впервые апробированный еще в 17 в. швейцарским врачом Т. Боне. В 1676 г. Т. Боне опубликовал работу20, в которой на основании обзора разнообразных литературных источников высказал гипотезу о существовании взаимосвязи между наблюдаемой врачом внешней симптоматикой и обнаруживаемыми при вскрытиях изменениями в строении органов и частей тела. Спустя без малого век, в 1761 г., эта гипотеза была полностью доказана падуанским профессором Дж. Б. Морганьи21, который на материалах 646 собственных тщательно проверенных наблюдений одновременно показал, что морфологические повреждения органов и частей тела всегда первичны по отношению к внешним симптомам. Однако тогда врачебное сообщество не приняло этих доводов в связи с тем, что разлагающиеся останки мертвого тела были, по мнению представителей классификационной медицины, принципиально непригодны для изучения «живого существа болезни».

К результатам внедрения этого метода в практическую медицину мы будем неоднократно возвращаться по мере нашего дальнейшего повествования. Сейчас лишь отметим, что для основоположников клинической медицины труд Дж. Б. Морганьи стал настольной книгой, а доказанная в нем идея существования клинико-анатомических корреляций начала постепенно приобретать решающее значение в изучении патологии человека.