Клиническая картина холеры

Инкубационный период длится от 1 до 6 дней, чаще всего 1-2 дня.

Начало болезни острое, первым признаком холеры является внезапный, безболезненный понос, преимущественно в утренние и ночные часы, частота стула зависит от тяжести течения болезни. В большинстве случаев испражнения после 1-2 дефекации теряют каловый характер и с самого начала болезни становятся жидкими и водянистыми.

В типичных случаях испражнения представляют собой мутноватую жидкость без запаха с плавающими хлопьями и по внешнему виду напоминают рисовый отвар.

Одновременно с диареей возникает многократная рвота без предшествующей тошноты и напряжения. Рвотные массы также водянистые и похожие на рисовый отвар, в последствии они становятся прозрачными, как вода.

Вследствие обезвоживания у пациентов появляется слабость, жажда, сухость во рту, судороги икроножных мышц, стоп и кистей. Температура тела нормальная или пониженная. Сознание сохраняется даже при самых тяжелых формах заболевания.

Различают четыре степени обезвоживания при холере. При первой степени обезвоживания жидкий стул и рвота не превышает 2-5 раз. Общее состояние остается удовлетворительным, беспокоят мышечная слабость, сухость во рту, жажда. Живот втянут, безболезнен, урчит за счет переливания жидкости в петлях кишечника. Масса тела снижается на 1-3 %.

При второй степени обезвоживания стул обильный, водянистый, до 15-20 раз в стуки, многократная рвота, которая не сопровождается тошнотой, резкая слабость, головокружение, сухость во рту, жажда. Кожа становится сухой и бледной, снижается ее тургор, появляется цианоз губ, пальцев рук, меняется тембр голоса (осиплость). У отдельных пациентов могут наблюдаться кратковременные судороги икроножных мышц, кистей и стоп. Отмечаются тахикардия, умеренная гипотония, снижение объема мочи из-за уменьшения содержания калия и хлора в крови. Выздоровление начинается через 3-4 дня. Масса тела снижается на 4 - 6 %.

При третьей степени обезвоживания стул обильный, водянистый более 20 раз в сутки и многократная, обильная рвота. Пациентов мучат жажда и судороги мышц верхних и нижних конечностей. Лицо бледное, пальцы синюшные. Тургор кожи снижен. Выражена осиплость голоса, иногда афония. Тоны сердца глухие. АД понижено. Может возникнуть коллапс. Пульс частый, слабый, температура тела 35,5 - 36° С. Резко снижается количество мочи, вплоть до анурии. В крови отмечается относительное повышение содержания натрия и снижение концентрации калия и хлора. Масса тела снижается на 7 – 9 %.

При четвертой степени обезвоживания - наиболее тяжелой форме холеры (прежде ее называли холерным алгидом) испражнения обильные и почти непрерывные, и это приводит к снижению массы тела на 10% и более. Внешний облик пациента меняется: заостряются черты лица, появляются «темные очки» вокруг глаз, глазные яблоки смещаются вверх. Кожа становится холодной, мягкой на ощупь, сморщенной («рука прачки»), тургор ее резко снижается. Живот втянут. Возникает общий цианоз и акроцианоз до фиолетового цвета, распространенные и продолжительные тонические судороги. Характерно снижение температуры до 35 - 35,5°С. Пациенты находятся в прострации, сознание нарушается, возникает анурия, диарея прекращается. При отсутствии лечения отмечается высокая летальность больных.

Осложнения холеры связаны с развитием дегидратационного шока и присоединением вторичной флоры. При этом у ослабленных больных возникают пневмонии, абсцессы, флегмоны, сепсис.

Диагностика холеры:

· Ведущие синдромы: диарейный, обезвоживание.

· Гемограмма: эритроцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез.

· Биохимические анализы: снижение калия, натрия, хлора.

· Бактериологический метод выделения холерного вибриона путем посевов испражнений и рвотных масс на 1% пептонную воду или щелочной агар. Положительный результат может быть готов через 18-24 часов.

· Серологический метод: ИФА.

Лечение холеры

Лечение необходимо начинать в первые часы заболевания. Все лечебные мероприятия проводятся медработниками в защитной одежде (ф. № 30).

Основными принципами терапии больных холерой являются следующие мероприятия: восстановление объема циркулирующей крови; восстановление электролитного состава тканей; воздействие на возбудителя.

В течение первых 5 минут у больного необходимо определить частоту пульса и АД, массу тела, а затем начать струйное внутривенное введение солевого (полиионного) раствора.

Полиионные растворы (квартисоль, трисоль и др.) вводятся подогретыми до 38-40°С, со скоростью при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых формах (обезвоживание III – IV ст.) – 80-120 мл/мин. В течение 1-1,5 часов проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы одновременно в вены рук и ног. Как правило, через 15-25 минут после начала введения у тяжелого больного холерой начинает определяться пульс и АД, а через 30-45 минут исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4- 6 часов после введения 6 – 10 литров состояние больного улучшается, он начинает самостоятельно пить.

Чтобы поддержать стабильность гемодинамических показателей, проводят дальнейшую коррекцию потери воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, какое больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой. Для этого медицинские сестры организуют сбор и измерение всех выделений. В течение суток приходится вводить до 10-15 литров жидкости, а за 3-5 дней лечения – до 20-60 литров.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют раствор димедрола или пипольфена по 1-2 мл. При резко выраженных аллергических реакциях назначают преднизолон (30-60 мг в сутки).

Сердечные средства при холере не показаны, а введение адреналина, мезатона и др. противопоказано. Нельзя также вводить изотонический раствор хлорида натрия, так как он не возмещает дефицит калия и гидрокарбоната натрия. Не показано переливание крови, кровезаменителей, коллоидных растворов.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья раствор регидрона, который растворяют в воде.

Антибиотики сокращают продолжительность клинических проявлений холеры, ускоряют очищение организма от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 часов в течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг однократно. Перспективны для лечения фторхинолоны (таривид).

Вибрионосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Для переболевших пациентов в периоде реконвалесценции необходимы продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Ботулизм

Ботулизм - острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией и преимущественным поражением нервной системы организма человека.

Возбудитель ботулизма – clostridium botulinum - подвижная грамположительная палочка, имеющая жгутики, строгий (облигатный) анаэроб. Образует споры. Существует несколько серотипов этого микроба: A, B, C, D, E, F, G. Типы: А, В, Е наиболее опасны для человека, так как выделяют один из самых сильных ядов в природе - ботулотоксин. Вегетативные формы возбудителя ботулизма во внешней среде быстро погибают от солнечного света и высыхания, зато споры очень устойчивы к физическим и химическим факторам. Они выдерживают воздействие дезинфицирующих средств высоких концентраций, кипячение в течение 5-6 часов, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли, устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению. Споры находятся в природе везде (в почве, придонном иле рек и озер), даже там, куда еще не ступала нога человека.

В консервах, копченных мясе и рыбе в отсутствии кислорода из спор выделяется вегетативные формы возбудителя ботулизма, которые, попадая в организм человека, вызывают тяжелые поражения центральной и периферической нервной систем.

Особенности патогенеза ботулизма заключаются в том, что токсин, выделяемый вегетативными формами возбудителя в пищевых продуктах в отсутствии кислорода, при попадании в организм человека из желудочно-кишечного тракта гематогенным путем проникает в клетки нервной системы и поражает их. Ботулотоксин угнетает тканевое дыхание головного и продолговатого мозга, вследствие чего развиваются параличи дыхательных мышц, гортани, глотки, это приводит расстройству дыхания, его остановке и смерти пациента.

После перенесенного ботулизма развивается стойкий иммунитет.

Особенности эпидемиологии ботулизма заключаются в том, что основной резервуар вегетативных форм клостридий ботулизма в природе находится в теплокровных животных, реже в рыбах, в кишечнике которых они накапливаются, выделяются с испражнениями во внешнюю среду, где и переходят в споровое состояние. Споры попадают в пищевые продукты с почвой или с содержимым кишечника животных и рыб. Однако для развития заболевания нужны анаэробные условия, способствующие прорастанию спор в вегетативные формы, их размножению и образованию токсинов.

Чаще всего продуктами питания, в которых происходит размножение возбудителя ботулизма в отсутствии кислорода, являются консервированные в домашних условиях грибы, овощи, копченные и вяленые рыба и мясо.

Больной ботулизмом для окружающих не представляет опасности. Нередко возникают групповые, домашние вспышки ботулизма.

Изредка встречается раневой ботулизм и ботулизм младенцев, особенностью которых является попадание в рану или желудочно-кишечный тракт годовалых детей спор возбудителей ботулизма. Споры ботулизма выделяли из меда, входящего в искусственные питательные смеси, или находили в окружающей среде ребенка (пыль, почва).

Эквивалентом раневого ботулизма является ботулизм наркоманов, который развивается вследствие попадания спор с наркотиками кустарного производства. В местах их введения образуются абсцессы, в которых прорастают вегетативные формы, продуцирующие токсины.