Клиническая картина ботулизма

Инкубационный период ботулизма составляет от 2-4 часов до 2-3 дней, а иногда - 7 дней.

Ботулизм начинается остро. Наиболее ранними симптомами болезни являются нарушение остроты зрения, сухость во рту, мышечная слабость.

У каждого второго больного ботулизмом возникают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, учащенный жидкий стул, отрыжка воздухом, вздутие живота, боли в эпигастральной области.

Рвота и диарея при ботулизме не бывают обильными и продолжительными, температура тела нормальная или субфебрильная. Обычно к началу вторых суток болезни диспепсические явления стихают, на фоне повышенной утомляемости понос меняется на запор.

Расстройства зрения могут проявляться тем, что больной человек не может читать из-за снижения остроты зрения, появления «тумана», «сетки» или «мушек» перед глазами, двоения в глазах (диплопия). Больной плохо различает близлежащие предметы.

При объективном обследовании больных определяются ограничения движений глазных яблок во все стороны, расширение зрачка (мидриаз), вялость или отсутствие всех зрачковых реакций на свет, возможны анизокория (разная величина зрачков), птоз век (опущение). В тяжелых случаях возможна полная наружная или внутренняя офтальмоплегия – неподвижность глазных яблок с отсутствием всех зрачковых реакций. Расстройства зрения могут сохраняться в течение нескольких дней.

Нарушение глотания проявляется в разной степени выраженности. В наиболее легких случаях возможны жалобы на чувство «комка» в горле или незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи, но по мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и жидкой консистенции и воды. При тяжелых формах ботулизма наблюдается полная невозможность глотания. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к тому, жидкость выливается через нос, поэтому возможны аспирация пищи, воды, слюны и развитие аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. В надгортанном пространстве скапливается густая, вязкая слизь.

Характерны нарушение саливации, сухость и гиперемия слизистой области рта, ограничение подвижности неба и снижение глотательного рефлекса. Голос становится охриплым, смазанным, гнусавым, невнятным, что объясняется парезом мышц мягкого неба и гортани и, как крайняя степень этих нарушений, развивается афония.

На вторые – третьи сутки болезни усиливаются симптомы интоксикации: нарастает головная боль, появляются головокружения и мышечная слабость, быстрая утомляемость и бессонница. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется глухость тонов, тахикардия, гипотония. Характерны ощущения нехватки воздуха, чувства стеснения и боли в груди. Дыхание становится поверхностным, голос приобретает носовой оттенок. В тяжелых случаях развивается парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса.

Выражена жажда, чувство распирания в желудке, метеоризм, запор, парез кишечника.

В легких случаях температура у пациентов нормальная, в тяжелых случаях - субфебрильная; высокая лихорадка свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной флоры.

Смертность в 25% случаев заболевания, развивается из-за остановки дыхания.

Диагностика ботулизма:

· Ведущие клинические синдромы: паралитический, гастроинтестинальный, интоксикационный.

· Гемограмма: незначительный лейкоцитоз.

· Выделение возбудителя при посеве содержимого желудка, испражнений, рвотных масс, пищевых остатков на анаэробные, питательные среды.

· Реакция нейтрализации ботулотоксина антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах (кровь берут из вены в объеме 10-15 мл до введения лечебной сыворотки).

Лечение ботулизма

Лечение больных ботулизмом во всех случаях неотложное, а наблюдение за больными постоянное.

Режим палатный в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Всем больным, независимо от сроков заболевания, показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить промывные воды для бактериологического исследования, а затем 2-5 % раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд. Если глотание не нарушено, то удаление содержимого желудка достигают рефлекторным вызыванием рвоты.

С целью выведения из кишечника токсина показаны очистительные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната, солевые слабительные.

Этиотропная терапия заключается во внутримышечном введении антитоксической противоботулинической сыворотки. Обычно используют лошадиные моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. МЕ типов А, С и Е. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь сывороток А, В и Е по 1 лечебной дозе в случае легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры + 37° С.

Перед введением лечебной дозы сыворотки обязательно ставят внутрикожную пробу (проба Безредки) и вводят сначала внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 минут вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 минут вводят всю лечебную дозу внутримышечно или внутривенно (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

При положительной внутрикожной пробе разведенную антитоксическую сыворотку вводят подкожно с интервалами в 20 минут в дозах 0,5 – 2,0 – 5,0 мл под прикрытием глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма показан левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, тетрациклины.