Особенности клинической картины сальмонеллеза

Различают две клинические формы сальмонеллеза: локализованную (гастроинтестинальную) форму, при которой возбудитель паразитирует только в желудочно-кищечном тракте и генерализованную форму, при которой возбудитель проникает в кровь и оседает в различных органах и тканях. При генерализованной форме клиническая картина может быть тифоподобной и септической.

В зависимости от наличия признаков поражения желудка, тонкой и толстой кишки различают варианты болезни: гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический.

Инкубационный период при сальмонеллезе короткий от 2 часов до 2-3 дней. Болезнь начинается остро, с симптомов интоксикации: слабости, озноба, головной боли, повышения температуры тела, ломоты в мышцах и суставах. Одновременно присоединяются диспепсические расстройства. Со 2-3 дня болезни наступает период разгара.

При гастритическом варианте сальмонеллеза у больных возникают следующие физиологические проблемы: тошнота, многократная рвота, отсутствиеаппетита, схваткообразная боль в эпигастральной области.

При гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза отмечаются боли и урчание вокруг пупка и в правой подвздошной области, а также понос. Стул становится жидким, водянистым, обильным, пенистым, с резким неприятным запахом и часто с зеленоватой окраской, не содержит примесей слизи и крови.

При гастроэнтероколитическом варианте сальмонеллезаболи смещаются в нижние отделы живота, стул становится все более скудным, в кале появляются прожилки крови и слизи.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза похож на течение брюшного тифа. Его симптомы следующие: высокая температура тела в течение 10-14 дней, усиливающаяся слабость, головная боль, бессонница, вздутие живота, бледность, брадикардия, увеличение печени и селезенки. На коже груди и живота могут обнаруживаться единичные розеолы. Признаки гастроэнтерита выражены слабо или отсутствуют.

Септический вариант сальмонеллезапредставляет собой сепсис, который проявляется упорными головными и мышечными болями, повторными ознобами, обильной потливостью, тахикардией. Температурная кривая – гектическая, с большой амплитудой в течение суток. Возможны геморрагические (чаще петехиальные) высыпания. Увеличивается селезенка и печень, формируются гнойные вторичные очаги различной локализации (пневмония, плеврит, абсцесс, флегмоны мягких тканей, артрит, эндокардит и др.). Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией.

Осложнениями сальмонеллеза могут быть дегидратационный шок, инфекционно-токсический шок, сепсис, пневмония и др.

Диагностика сальмонеллеза:

· Ведущие клинические синдромы: лихорадка, интоксикация, гастроэнтерит, обезвоживание, гепатолиенальный.

· Гемограмма: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влсво, увеличение СОЭ. При тифоподобном варианте: лейкопения, анэозинофилия с нейтрофильным сдвигом влево.

· Копрограмма: слизь, эритроциты, лейкоциты.

· Бактериологические исследования: выделение сальмонелл при посевах крови на желчный и сахарный бульон; испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, дуоденального содержимого, мочи, гноя – на среду Плоскирева, селенитовую среду.

· Серологическая диагностика: РПГА с сальмонеллезными антигенами в динамике, РА, РНГА, МФА и др.

Лечение сальмонеллеза

Госпитализация обязательна для больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами сальмонеллеза, а также по эпидемическим показаниям больных из закрытых организованных коллективов, декретированных групп населения (работники пищевых предприятий и к ним приравненные, неблагоприятные жилищные условия пациента).

Легкие формы сальмонеллеза можно лечить в домашних условиях. Лечение больных в домашних условиях организуется и проводится участковым (семейным) врачом совместно с врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. Проводится инструктаж больных и членов семьи по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, по текущей и заключительной дезинфекции.

В остром периоде назначается полупостельный режим, а при возникновении осложнений – строгий постельный. Важно соблюдение гигиены полости рта и кожи у тяжелобольных. Особенно необходима профилактика образования трещин на языке, развития стоматита при сальмонеллезе, профилактика пролежней.

При поступлении больного в стационар показано промывание желудка через желудочный зонд 2-3 литрами воды или 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия. При легких формах сальмонеллеза ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых растворов. Диета: стол № 4, позднее - № 13.

Регидратационная терапия - основной метод лечения сальмонеллеза - может быть пероральной и парентеральной. Пероральная регидратация обеспечивается приемом орально-регидратационных смесей (ОРС) и глюкозо-солевых растворов (регидрон, хлосоль, глюкосолан, цитроглюкосолан) и проводится при легком течении заболевания и обезвоживании I-II степени.

При течении средней тяжести с нарастанием симптомов обезвоживания вводят солевые растворы. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38-40°С со скоростью 40-48 мл в минуту. Наиболее эффективен раствор «Квартасоль». Можно использовать другие ионные растворы: «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Рингер-лактат». Нельзя вводить изотонический раствор хлорид натрия и глюкозы, так как они не восполняют дефицит калия.

Внутривенное вливание при сальмонеллезе отменяется после прекращения рвоты, стабилизации АД и числа сердечных сокращений. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4–8 часов. Общий объем вводимых препаратов чаще всего колеблется в пределах 4-10 л.

Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты (энтеродез, энтеросорб, полифепан, неосмектин и др.), которые разводятся водой и принимаются перорально 3-6 раз в сутки.

В комплексную терапию сальмонеллеза входят препараты индометацин (по 50 мг 3 раза в течение первых 12 часов), ацетилсалициловая кислота (по 0,25 – 0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре), которые снижают действие эндотоксина сальмонеллеза.

К лекарственным средствам, стимулирующим абсорбцию натрия из просвета кишечника, относят лоперамид (имодиум). Его назначают однократно 4 мг по 2 капсулы, а затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 часов лечение прекращают.

При лечении диарей широкое распространение получил препарат висмута – субсалицилат, который применяют каждые 30 минут в виде таблеток или суспензии.

При выраженном болевом синдроме, вызванным спазмом кишечника, назначаются миотропные спазмолититки (но-шпа, дротаверин).

При подозрении на развитие генерализованной формы сальмонеллеза обязательна антибактериальная терапия (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день или цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в 7-14 дней и др.).

После выписки реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению (особенно работники пищевой промышленности) в течение 3 месяцев в КИЗ.

Холера

Холера – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости с поносом и рвотой.

Возбудитель холеры – вибрион (классический или Эль–Тор) – мелкая, грамотрицательная, очень подвижная палочка с одним длинным жгутиком, факультативный анаэроб, который спор и капсул не имеет. Растет на всех средах. Подразделяется на три вида: Огава, Инаба, Гикошима. Образует экзотоксин (холероген). Вибрионы холеры устойчивы во внешней среде, больше месяца могут сохраняться в воде, а в испражнениях без света и при хорошей влажности – более 200 дней. Погибают под воздействием солнечного света, высыхания, дезсредств (в течение нескольких минут), при кипячении за одну минуту.

Источниками болезни являются больные люди, выделяющие вибрион в течение пяти первых дней болезни, а также вибрионосители. Основной путь передачи – водный, но может быть также алиментарный, контактно-бытовой. Факторы передачи: вода, зараженные продукты, предметы обихода, белье и т.д.

Патогенез холеры похож на патогенез сальмонеллеза тем, что холерный вибрион, также как и возбудитель сальмонеллеза, вызывает диарею секреторного типа. Но в отличие от токсина сальмонелл холероген не вызывает развития общетоксического синдрома, поэтому у больных холерой не бывает повышенной температуры тела и других симптомов интоксикации. Токсин возбудителя холеры приводит к усиленной секреции электролитов и воды в просвет тонкой кишки в объеме, превышающем способность кишечника к всасыванию жидкости. Вследствие этого развивается обильная водянистая диарея, быстро приводящая к обезвоживанию организма больного холерой. Обезвоживание в свою очередь приводит к сгущению циркулирующей крови, спазму периферических сосудов и гипоксии жизненно важных органов и тканей, которая проявляется нарастание цианоза и может вызвать смерть больного.

Иммунитет после перенесенной холеры длительный, исключающий повторное заболевание.

При вспышке холеры восприимчивость всеобщая, но чаще ею болеют дети, лица с пониженным питанием, имеющие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, а также страдающие алкоголизмом. Наиболее сильное рассеивание холерных вибрионов наблюдается вокруг тяжелых больных, страдающих сильной диареей и многократной рвотой. Особую опасность представляют вибриононосители и больные легкой формой. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует то, что испражнения при холере не имеют запаха и окраски, в результате чего у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстро очистить окружающие предметы. В итоге создаются условия для попадания возбудителя холеры в пищу и воду. Ухудшение санитарных условий, возникающих в стрессовых ситуациях (войны, катастрофы, землетрясения, новоднения и пр.) способствует возникновению холеры.

Вибрион Эль-Тор обладает большей устойчивостью во внешней среде, чем классический вариант холерного вибриона. Он обладает способностью вызывать длительное вибриононосительство и принимать стертые формы болезни.