Выбор терапевтической стратегии

Структурная терапия - своеобразная методика в том смысле, что акцент в ней делается на процессе, называемом социальным высво­бождением. Высвобождение - это процесс, в результате которого социальная система изменяется таким образом, что у пациента рас­ширяется выбор способов поведения и эмоциональных реакций. Чем больше в системе заложено альтернатив для пациента, тем больше у него свободы выбора способов реагирования, способствующих его личностному росту. Психотерапевты подчеркивают, что реструк­турирование семьи - это способ дать ее подсистемам больше сво­боды в реагировании на внешнюю ситуацию и оздоровить взаимо­связи между ними.

Оценка «готовности» клиента к принятию психотерапевтиче­ской помощи и твердости его намерения высвободить себя и свою семью от патогенных правил начинается с заключения формаль­ного или неформального контракта на участие в психотерапии. Контракт включает договоренности о том, как часто семья будет собираться на сеансы терапии, кто будет в них принимать учас­тие, сколько будет длиться каждый сеанс и каковы первоначаль­ные цели лечения. Подспудно семья также делает выбор в пользу допущения в свою систему человека со стороны - психотерапев­та. Когда психотерапия началась, клиентам нужно найти в себе мужество и попробовать выстраивать семейные отношения в со­ответствии с рекомендациями психотерапевта. Задания по реструк­турированию, даваемые во время приемов и в качестве домашней работы, могут привести к стрессу, поскольку они нарушают пра­вила, которые до того связывали членов семьи вместе. Но когда семья приступает к выполнению заданий, ее члены активно уча­ствуют в создании нового набора правил взаимодействия, кото­рые сделают возможным личностный рост членов семьи вместо роста болезненных симптомов.

Не будет большим преувеличением назвать психотерапевта-структурщика борцом-освободителем. Он видит свое призвание в освобождении социальной системы от деструктивных моделей по­строения взаимоотношений друг с другом. Как и у других борцов за свободу, его задача - присоединиться к системе, чтобы изменить ее изнутри. И это нелегкая задача: ведь границы семейных систем рассчитаны на то, чтобы преграждать доступ посторонним внутрь семьи. С. Минухин с помощью общего термина присоединение обо­значает целый ряд специфических способов вхождения в семью пу­тем завладения вниманием членов этой семьи и ее подсистем. Пси­хотерапевт должен научиться говорить на языке семьи, использо­вать ее метафоры и идиоматику. Кроме того, ему необходимо при­соединиться к различным подсистемам семьи, чтобы его не рассмат­ривали как «агента» родителей или же как «агента» детей. Когда терапевт находится в системе родителей, он должен говорить на языке ответственности. Когда же он в подсистеме детей, то ему надо говорить на языке отстаивания прав меньшинств.

Как антропологи присоединяются к новым социальным систе­мам, так и семейные психотерапевты должны в качестве одного из первых шагов приспособиться к правилам функционирования сис­темы. Если иерархическая структура семьи охватывает четыре по­коления, то терапевту сначала стоит войти в контакт с прабабуш­кой. Этот тип аккомодации {приспособления) включает в себя под­держание функционирования подсистем семьи посредством планиру­емой помощи всей семейной системе. Терапевт также приспосабли­вается к системе, отслеживая коммуникационный и бихевиориаль-ный контекст, в котором происходит общение семьи и где каждый выбирает для себя поведенческую модель. Он задает уточняющие вопросы, произносит вслух свои собственные утверждения или про­сит членов семьи более настойчиво произносить их собственные утверждения. Другой способ аккомодации - имитирование. Он состоит в имитировании принятых в семье бихевиориальных моделей. При работе с общительной семьей терапевт становится общительным. При контакте с семьей, где проявляется коммуникационная сдер­жанность, терапевт также весьма сдержан в общении.

Когда между терапевтом и семьей возникла связка, то на самом деле появилась новая терапевтическая система. Лидером этой сис­темы является терапевт. Его лидерство выражается в том, что он ведет себя активно и назидательно. Использование реструктуриро­вания означает, что семья будет функционировать как система и что внимание не будет сосредоточено только лишь на личности больного. В процессе присоединения к семье терапевт всячески из­бегает конфронтации с членами семейной системы, чтобы не под­вергать себя риску вытеснения за рамки системы мощными семей­ными подсистемами. После того как все участвующие в работе сто­роны соединились вместе, терапевт может пойти на риск и бросить вызов установленным в системе моделям и правилам взаимодей­ствия.

Демаркация границ - один из способов, используемых терапевтом для реструктурирования семьи. Выступая в роли хорошего лидера, психотерапевт создает психополитическую карту семейного про­странства. Ему нужно иметь точные данные, кто с кем взаимодей­ствует и как взаимодействует. Тогда терапевт начинает давать за­дания, чтобы перекроить границы между семейными подсистема­ми в соответствии с более здоровыми принципами. Если отноше­ния между матерью и дочерью напоминают отношения между сверстниками, терапевт может на неделю сделать мать контроле­ром деятельности дочери. Если граница, очерчивающая автономию индивида, не уважается, он просит каждого члена семьи говорить только от имени самого себя. При отсутствии подсистемной грани­цы супругов, чьи усилия целиком уходят на выполнение родитель­ских обязанностей, психотерапевт может рекомендовать супругам уехать на выходные дни без детей.

У психотерапевта достаточно власти, чтобы продлять эффект те­рапии с помощью домашних заданий. Если матери дано задание надзирать в течение недели за действиями дочери, она целую неде­лю действует согласно схеме, более здоровой, чем устоявшиеся в се­мье правила, которые приравнивали статус матери к статусу сестры.

Использование ролевого разыгрывания во время приемов не только усиливает осознание принятых в семье схем создания взаи­мосвязей, но и позволяет изменить их в системе координат «здесь» и «сейчас». Например, у терапевта есть возможность применить тех­нику блокирования. Она помогает надломить сложившиеся ком­муникационные схемы. Он может заблокировать общение дочери с отцом через посредничество матери и дать девочке указание об­щаться с отцом напрямую. Если отец и мать постоянно избегают создания различимых границ между индивидуальными подсисте­мами и делают это, постоянно сажая между собой ребенка, психо­терапевт приказывает ребенку поменяться местами с отцом или ма­терью.

Иногда используют преувеличенную имитацию стиля общения семьи с целью довести до сознания клиентов, какие элементы об­щения являются дисфункциональными. Работая с семьей, где сверх­педантично контролирующая ситуацию мать постоянно кричит на дочь, терапевт может на сеансах кричать еще громче. Манипулиро­вание настроением, которое вызывает крик, призвано заставить мать сделать схему общения мягче, и, таким образом, дочери будет предоставлена большая автономия.

Кроме того, терапевт имеет возможность использовать симпто­мы болезни, чтобы подтолкнуть продвижение к переменам. С Ми­нухин приводит в качестве примера семью, где ребенок совершал кражи. Воровство со стороны ребенка интерпретируется С. Минухиным как реакция на недостаточный контроль со стороны роди­телей. Поэтому ребенкудается рекомендация воровать уотца се­мейства. Используется методика переноса симптома в ситуацию, в которой его проявление мобилизует бдительность родителей и зас­тавит их устрожить родительский контроль за ребенком.

Путем приспособления и присоединения к системе, подтвержде­ния симптомов, вызова, брошенного патологической семейной прак­тике взаимодействия, терапевт освобождает семью от деструк­тивной практики осуществления взаимосвязей. Помогая семье ре­структурироваться, психотерапевт освобождает членов семьи от трансакций, которые создали симптомы психопатологии.