Модель патологической семейной структуры

Теория структурной терапии больше акцентирует внимание на том, что удерживает психопатологию «на плаву» и какие семейные факторы ее поддерживают, нежели на причинах ее возникновения. К моменту первого появления пациента на приеме у психотерапев­та причины, повлекшие за собой психопатологию, становятся сво­его рода достоянием истории. Зачастую эти причины нельзя опре­делить эмпирическим путем и уж тем более нельзя внести в них из­менения. Была ли она спровоцирована интрапсихической динами­кой у одного члена семьи или не была, психопатология получает постоянную подпитку в актуальных межличностных отношениях в семье. Следовательно, в фокусе терапии должна находиться пато­логия в структуре семейных отношений, а не патология интрапси­хической структуры индивида.

Структура семей с патологическими взаимоотношениями хоро­шо выделяется на фоне структуры семей с нормальными взаимоот­ношениями. В должным образом организованной семье существу­ют ясные границы между подсистемами. Чтобы обеспечить приват­ность жизни супругов, границы супружеской подсистемы закрыты для проникновения извне, как двери спальни. Границы родитель­ской подсистемы четко обозначены, но не настолько глухи, чтобы через них не проникало родительское влияние, необходимое для хо­рошего исполнения родительских обязанностей. У подсистемы де­тей тоже есть границы. Она организована иерархически таким об­разом, что у детей есть обязанности и привилегии, сообразные с их возрастом, полом и культурной традицией конкретной семьи. Каж­дый член семьи также представляет собой отдельную подсистему, у которой есть требующая уважения граница. Наконец, границы име­ются вокруг образующего ядро родственного круга семьи, их тоже требуется уважать, хотя степень допущения родственников в дела семьи сильно разнится в зависимости от культурного, социального и экономического факторов. Нарушение границ справедливо вы­зывает гнев, воспринимаясь «как посягательство на личный сувере­нитет»: 14-летний сын врезает замок в дверь своей комнаты, дочь-школьница, по словам матери, «ведет себя, как последняя хулиган­ка», хотя мама «всего только» воспользовалась ее авторучкой... При­меры продолжить нетрудно.

Границами подсистемы служат правила, определяющие, кому дозволено принимать участие в делах подсистемы. Например, ког­да мать говорит старшему ребенку: «Ты братику не отец и не мать; видишь, что он со спичками играет, так скажи мне, я сама у него спички отберу», она определяет границы родительской подсисте­мы. Здоровое развитие семьи диктует необходимость невмешатель­ства в дела одной подсистемы со стороны других подсистем. На­пример, развитие у детей-сверстников умения договариваться между собой требует невмешательства со стороны родителей. Четкие границы, или правила, позволяют сохранить свободу подсистемы от внешних посягательств.

Правила взаимодействия внутри семьи хотя могут и не иметь чет­кого словесного выражения и признания со стороны всех ее чле­нов, тем не менее формируют структуру семьи как единого целого. Они как бы «витают в воздухе» или, как говорят, существуют в фор­ме семейных мифов. Если мы хотим изменить структуру семьи, не­обходимо, чтобы были изменены некоторые основополагающие правила взаимодействия членов семьи.

Есть два вида патологической структуры семей, которые, безус­ловно, требуется изменять. Первый тип - разобщенные семьи с из­лишне жесткими границами между подсистемами. Между членами таких семей почти нет контактов. В разобщенной семье наблюда­ется относительное отсутствие структуры, порядка, власти. Связи между членами семьи слабы или их нет вовсе; подобного рода се­мьи напоминают поле с хаотично движущимися частицами. Дол­гие периоды времени разобщенные члены семьи перемещаются по изолированным орбитам, не связанные друг с другом. В таких се­мейных группах мать, как правило, пассивна и бессловесна. Она переполнена отвращением к себе, перестает следить за своим внеш­ним видом, она чувствует себя заброшенной или эксплуатируемой, в конце концов у нее обязательно развивается депрессивная, пси­хосоматическая или ипохондрическая симптоматика, она стано­вится алкоголичкой. У детей в разобщенных семьях увеличивает­ся риск асоциального поведения. Другой вариант также взят из современной российской действительности: муж-бизнесмен, он со­держит семью, его целый день нет дома, о семейных делах он уз­нает, когда что-то случается; жена не работает, день она прово­дит в фитнесс-клубе, занимается устройством нового дома, вече­ра посвящает светским мероприятиям. О том, что их двадцатилет­ний сын решил покончить с собой, они узнают через неделю, слу­чайно зайдя в его комнату и обнаружив там оставленную для них предсмертную записку.

Второй тип проблемных семей - семьи со слабыми легко проница­емыми границами и запутанными взаимосвязями. Границы подсис­тем в этих семейных системах очерчены нечетко; участники систе­мы слишком «замкнуты» друг на друге, поэтому попытка кого-либо из них измениться немедленно вызывает ожесточенное сопротив­ление других (С.Минухин и др., 1967). В течение многих лет я на­блюдаю семью, живущую по соседству. Мать недавно вторично и вроде бы счастливо вышла замуж, у нее взрослая дочь. Прекрасные люди, радушные, готовые всем и всегда прийти на помощь - и глу­боко несчастные. Поводом для рыданий, истерик и взаимных про­клятий становится каждый шаг любого из трех членов семьи; и с любовью приготовленный матерью обед («Ты прекрасно знаешь, что никто лучше тебя не готовит, ты все делаешь, чтобы я никогда не вышла замуж!»), и новый мамин муж («Он храпит так, что мне слышно из-за стенки! Или он или я!» - кричит дочь), и «не та» блуз­ка, надетая дочерью на свиданье. Семья сейчас находится на грани распада; никакие доводы рассудка никто не слышит; муж начал пить и смотреть «по сторонам».

Запутывание взаимосвязей между членами семей приводит к ра­створению границ, обеспечивающих нормальное функционирование подсистем. В разветвленной семейной системе плохая демаркация разграничительных линий между нуклеарной семьей и отпочковав­шимися семьями может привести к осложнениям отношений между свекром (свекровью) и невесткой или между тестем (тещей) и зятем. Нарушителями границы между родителями и детьми являются лица, вступающие в отношения инцеста. При отсутствии подобающей дифференциации между ролью супруга и родителя не могут нор­мально функционировать ни родительская, ни супружеская подси­стемы. Если между детьми не проводится различий в соответствии с их возрастом и образовательным уровнем, подсистема детей не может принимать нормального участия в процессе собственного вживления в организм общества.

Наконец, при нарушении неприкосновенности границ подсис­тем входящего в семью нового члена лишают возможности разви­вать свою личностную самобытность и независимость. Например, когда семья наседает на подростка-аноректика с требованиями по­есть, у ребенка остается единственный способ бунта против опро­тивевшего симбиоза - «вырвать» и хотя бы этим протестом выра­зить свою потребность в автономии.

Семья -открытая система, жизнь постоянно ставит ее перед не­обходимостью что-то менять. Требования изменений могут быть вызваны переменами во внешней среде, такими, как смерть близко­го семейного друга. Немало перемен происходит в связи с циклич­ностью развития самой семьи - рождением ребенка или его вступ­лением в подростковый возраст, старением родителей и проч.

Здоровые семьи отвечают на требования изменений путем ка­чественного роста каждого входящего в систему индивида, каж­дой подсистемы, всего семейного организма в целом. Семейные системы с дисфункциями откликаются на необходимость измене­ний появлением или дальнейшим развитием патологий. Так, у матери в разобщенной семье усиливается депрессия, а ребенок начинает «откалывать номера». Обычно у одного из членов та­кой семейной группы симптомы развиваются настолько, что он может стать пациентом психотерапевта, хотя заболевание коре­нится в неспособности его семьи качественно адаптироваться к изменяющимся условиям. Разводы супругов, проживших вместе не один десяток лет, «пока дети не выросли», - самое обычное яв­ление такого рода.

Содержание терапевтического процесса

Всвязи с темчто симптомы психической патологии возникают иустойчиво удерживаются в семейных структурах, неспособных адаптироваться к изменившимся условиям внешней среды и уров­ню развития членов семьи, целью психотерапии является перена­стройка составляющих семейную систему звеньев на рост и разви­тие по непатологическим схемам. Поскольку структура семьи от­ражает принятые в конкретной семье правила взаимодействия, из­менение семейной структуры предполагает изменение этих правил. Например, члены разобщенных семей склонны рассматривать мир как поле с хаотично движущимися частицами. Люди-атомы никак не объединены, у каждого из них собственная орбита. Правила се­мьи не позволяют даже помыслить о том, что люди могут быть со­единены разными нитями и взаимозависимы. Но если контекст жиз­ни семьи начинает меняться, если семья становится более сплочен­ной, в сознании у индивида откладывается мысль, насколько свой­ственно людям находится друг с другом во взаимосвязи.

Работа клиента в процессе структурной терапии достаточно проста. Он должен посещать сеансы семейной терапии и вниматель­но все запоминать; он должен давать психотерапевту обратную связь, отвечая на вопрос, какие изменения в семье были бы жела­тельны; от клиента требуется наблюдать, как меняются существую­щие в его семье модели взаимоотношений. С. Минухин (1974) при­водит классический пример девочки, больной нервной анорекси­ей, которой он задал вопрос относительно действовавшего в ее семье правила не закрывать двери в комнатах. Хотела бы девочка закрывать двери в комнату, чтобы чувствовать себя более уединен­но? Реакция пациентки была положительной. Таким образом, она дала психотерапевту возможность уяснить, что в этой семье были весьма спутанные взаимосвязи и нужно было более четко обозна­чить границы индивидуальных подсистем. Если бы пациентка уви­дела, как ее родственники начинают закрывать двери в комнаты, как ее родители впервые в жизни закрывают за собой дверь, она бы начала понимать, что между членами семьи устанавливаются чет­кие границы и вся семейная система начинает функционировать лучше.

В структурной терапии основная нагрузка ложится на психоте­рапевта. Терапевт активен, он дает установки. Он должен полно­стью понять структуру семьи пациента и установленные в ней пра­вила. Психотерапевт мыслит в системе координат «здесь» и «сей­час», и поэтому лучше всего прояснить устав жизни семьи можно только наблюдая, кто с кем взаимодействует и как взаимодейству­ет. Некоторыми из своих наблюдений терапевт открыто делится с членами семей. Какие-то аспекты жизни семьи становятся более на­глядными при изменении контекста семейной жизни. Почти во всех случаях терапевт прибегает к реконструированию. Оно выполняет­ся таким образом, чтобы члены семьи яснее осознали, что наблю­дающиеся у них симптомы психопатологии имеют под собой сис­темно-семейную, а не индивидуально-личностную основу.

С. Минухин иллюстрирует реструктурирование при помощи от­крытого приема мистера Смита. Этого пациента дважды госпита­лизировали с тревожной депрессией. На приеме также присутству­ют жена Смита, его двенадцатилетний сын и тесть. Минухин спра­шивает: «У кого проблема?» - Смит отвечает: «Да у меня пробле­ма». - «Ну-ну, не говорите с такой уверенностью», - реагирует Ми­нухин. - «Я в больнице лежал», - информирует врача Смит. - «Да, но это все равно ничего не говорит о вашей проблеме, - отвечает терапевт. - Все-таки, что с вами?» - «Ну, нервный я все время, рас­строенный чем-то... кажется, никогда не расслабляюсь», - говорит пациент. - «Вы думаете, что причина в вас самом?» - интересуется Минухин. - «Да, конечно. Да и не знаю, кто еще мог бы быть при­чиной. Проблема во мне самом сидит», - отвечает Смит. - «Давай­те продолжим рассуждение согласно вашей логике», - предлагает терапевт. - «Если бы причиной вашей болезни было бы что-то вне вас самого или кто-то другой, что бы вы тогда ответили на вопрос: в чем проблема?» - «Знаете, я был бы очень удивлен», - замечает больной. - «Допустим, в вашей семье есть что-то такое, что вас рас­страивает», - допытывается Минухин. - «Но у меня в семье нет ни­чего такого, что могло бы меня расстраивать», -настаивает Смит. -«Хорошо, я спрошу вашу жену», - говорит Минухин.

Вместо того чтобы концентрироваться на изолированном члене семьи, Минухин делает упор на личность в семейном контексте. Он начинает помогать семье осознать, что корни симптомов болезни у главы семейства кроются в семейной системе, а не в личностных характеристиках больного. Реструктурирование проблемы под та­ким углом зрения будет способствовать изменению семейного со­знания с уровня строго индивидуалистской идеологии до уровня видения семейной перспективы.

Достаточно часто реструктурирование используется для того, чтобы разъяснить роль симптомов в поддержании злокачественно­го гомеостаза или баланса в семье. Родителям девочки, госпитали­зированной с психотическим приступом, Минухин сказал о своем беспокойстве о том, что по возвращении домой из больницы у де­вочки может снова начаться психоз. Возможная причина этого -стремление девочки сохранить целостность семьи. Психотические симптомы, таким образом, были истолкованы как средство, кото­рым хорошая дочь пыталась спасти целостность семьи, а не как про­явление слабости деградирующего члена семьи. Интерпретация по­средством реструктурирования позволяет каждому члену семейной системы понять, насколько симптомы больного являются состав­ной частью функционирования семьи как целого. Психотерапевт скорее подталкивает семью к определенным дей­ствиям, а не описывает их. Он прибегает к ролевому разыгрыва­нию (англ. enactment), открыто указывая членам семьи, что им надо делать. Он, например, говорит: «Обсудите с вашей матерью время отбоя и попытайтесь прийти к решению». Он может прибегнуть и к более радикальным мерам, устроив обед с участием анорексика. На прием принесут пищу, и семья разыграет обед, причем больной-ано­ректик будет присутствовать среди обедающих. Разыгрывание мо­делей взаимодействия помогает членам семьи отнестись к собствен­ным эмоциональным реакциям и моделям общения с пристальным вниманием, чего прежде они стремились избегать. Терапевт, в свою очередь, получает возможность увидеть членов семьи в действии и через наблюдение постигает структуру данной семьи.