Предварительное интервью

В предварительном интервью, которое может занимать несколь­ко сеансов, главной задачей является обследование пациента, позво­ляющее оценить его пригодность для психоаналитического лече­ния и возможность психоанализа для него. Согласно ортодоксаль­ной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, «трудные» пациенты пограничного уровня расстройств, в число которых включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурирован­ным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых на­рушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассо­циациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раз­двоения на переживающее, чувствующее Я и Я-наблюдающее. Ана­лиз пациентов с серьезными личностными расстройствами, у кото­рых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические мало­эффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентично­сти составляет известный риск как для терапевта-аналитика, так и для пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на психотерапевтическую безнадежность «трудных» пациентов. Учитывая чрезвычайную распространенность пограничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий от аддикции до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, в случае если возникают со­мнения в невротической природе заболевания. Наиболее разрабо­танной из известных и апробированных процедур считается струк­турное интервью О. Кернберга [5. - С. 11]. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным пла­ном клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс.

Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования пред­полагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслу­шивание ответов.

Первый блок вопросов. Вопросы предполагают прояснение не­обходимой для начала лечения информации:

имеет ли пациент диагносцированные органические расстрой­ства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

цель его обращения в данный момент, т.е. каковы его сегодняш­ние жалобы и проблемы, степень их остроты - не нуждается ли па­циент в медикаментозной помощи;

очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние те­рапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суици­дальных мыслей, намерений или попыток; следует обратить вни­мание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны «выстреливать­ся», от них терапевт скорее отталкивается (как от картинок ТАТ), и у пациента тогда появляется ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной виде­ния ситуации и оказании ему наиболее адекватной помощи - для того и готовы его выслушивать. Вместе с тем опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал отно­сительно психиатрического статуса пациента, состояния его интел­лектуальных процессов: памяти, распределения-концентрации вни­мания, четкости и ясности-расплывчатости, соскальзываний и не­целенаправленности; что может относиться преимущественно к на­рушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.

Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения па­циента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иног­да абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной тера­певтической системы и может даже отождествлять психоанализ с ясновидением). Помимо необходимых по этому поводу разъясне ний, которые предоставляются пациенту, серьезное внимание уде­ляется пониманию скрытых или явных терапевтических предпоч­тений пациента: говорят они о его зависимо-внушаемой или рацио­нально-прагматической установке; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом, в его отно­шениях с людьми. Кроме того, терапевт может понять, каковы са­мые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью. Нарциссические пациенты обычно долго колеблются, «выжидают до последнего» и после заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой те­рапии, предыдущего опыта, нерадужных ожиданий от своего тепе­решнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавле­ние от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возмож­ных последствий для жизни, ее реальных изменений?

Третий блок вопросовпозволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:

как он мог бы представить себя терапевту для облегчения пони­мания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;

каким, по его мнению, видят его другие люди;

что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической ра­боте с ним;

что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.

Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки анали­тической и рефлексивной работы и перспективы их развития в те­рапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; сте­пень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное виде­ние себя.

Четвертый блок вопросовкасается людей ближайшего окруже­ния пациента:

каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;

не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить тера­певту познакомиться с ними;

присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отноше­ния, интимные (в обоих смыслах слова);

семейное положение и отношения в семье;

есть ли у пациента недоброжелатели или враги;

как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.

Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональ­ный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают прояснять­ся устойчивые паттерны отношения к себе и другим, индивидуаль­ные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совла-дания с тревогами (кошенговые механизмы).

Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существен­ной проблемы - как жить дальше? К моменту окончания диагно­стической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться [5], а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на при­мере их собственного общения прояснились некоторые из привыч­ных способов видения и понимания пациентом самого себя и дру­гих, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.

Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпрета­циям становится более или менее ясно, можно ли работать с паци­ентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоцио­нальные реакции, при этом связь организационных вопросов с глу­бинными личностными проблемами самим пациентом не осознает­ся. К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, вре­мени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительно­сти общего курса, оплате, а также информирование пациента о не­которых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или в кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций - прояснения, проб­ной интерпретации).

Постепенно вырисовывается перспектива рабочего альянса с па­циентом или, напротив, открывается картина довольно нереалисти­ческих, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно мешает рабочим отношениям с терапевтом, а в ко­нечном счете делает невозможным движение к терапевтической цели.

Рассмотрим небольшой пример, иллюстрирующий роль контрак­та в качестве экрана для проекций личностных проблем. Пациент­ка (назовем ее А. Е.) в течение полугода дважды в неделю проходит психоаналитическую терапию. Обращение к терапевту вызвано расстроенными отношениями с мужем - «живем, как чужие». А. Е. считает виноватой себя, так как «в последнее время стала резкой, не могу держать себя в руках». Запрос к терапевту формулируется в тех же выражениях: «помогите держать себя в руках». В первые по­сещения, затем на протяжении полутора месяцев состояние было нестабильным, пациентка временами производила впечатление пол­ностью дезорганизованной, теряла тему разговора, забывала сло­ва и фразы, произнесенные 5-10 минут назад, при этом старатель­но улыбалась, стремилась понравиться и произвести впечатление. На этом фоне особенно заметно выделялась ее озабоченность соб­ственным удобством: А. Е. активно изменяет терапевтическое про­странство и свое место в нем (если дует от окна или мешает яркий свет, пациентка легко находит более комфортное положение); в бе­седе с терапевтом контролирует произносимые фразы, сглаживает резкие интонации. Историю жизни анализировать последователь­но и связно не удается; спонтанно и вне всякой связи друг с другом всплывают то одни фрагменты, то другие, то из прошлого, то из настоящего. Разительные изменения начали происходить после того, как пациентка позволила себе заплакать. «Я так от всего устала... а здесь мне хорошо, комфортно... я знаю, что вы меня не оценивае­те... я здесь могу расслабиться... я хожу к вам, чтобы получать удо­вольствие... вот и все... я всегда планировала свою жизнь, жизнь мужа и сына, я так устала от такой жизни... а здесь мне спокойно... хочу получать удовольствие и ни за что не отвечать» (фрагменты фраз пациентки взяты из разных сессий в хронологической после­довательности). Эпизоды оперативной «амнезии» прошли полно­стью, ясно обозначилась тенденция избегания проработки неприят­ного - пациентка либо начинает плакать («после этого сразу легче становится, я как будто оттаиваю»), либо замолкает «со значени­ем» - образ Скарлетт с ее знаменитой фразой «Я не буду думать об этом сегодня...» пациентка привела по аналогии с собой. Одна из традиционно неприятных тем связана с особенностями психотера­певтических отношений, в частности, упорным стремлением паци­ентки сохранить двухразовую регулярность посещений при регу­лярном переносе времени или дней встречи. Во время одной из на­ших последних конфронтации происходит следующий диалог:

Е.Т. (подхватывая тему): Кажется, что на терапию вы ходите не потому, что она вам действительно вот так нужна, а ради удоволь­ствия.

А. Е. (радостно): Ну конечно! Именно! А в той жизни я все делаю, потому что должна! А здесь я ничего не должна, а все делать должны вы, а я просто расслабляюсь и получаю удовольствие! (говорит с яв­ным удовольствием, долей вызова и кокетливой полуулыбкой).

Е.Т.: Похоже, на терапию вы ходите, как другие в бордель.

А.Е. (закатывается в смехе, хохочет довольно продолжительпо — обычно пациентка позволяет себе только улыбку, - затем, все еще хохоча, подносит руки к вискам, затылку, как бы надавливая на голо­ву): Охххх, ну и ну, даже голова заболела!

Комментарий к примеру. В данном фрагменте проявляются черты личности гистрионного типа, гиперэмоциональной, с выраженными расщеплением, вытеснением, отрицанием, проективными идентификациями сексуальности, контроля и инграциации. Взаимодействие с терапевтом переполнено, таким образом, силь­ными иррациональными побуждениями примитивного уровня, а вы­работка «разумного» терапевтического альянса затруднена. По об­щему контексту данных есть основания предполагать пограничную (нарциссическую) личностную организацию.

Прогноз: в силу того что выработка рабочего альянса проходит с большим трудом, вероятность преждевременного прерывания те­рапии высока. Пациентка стремится удержать контроль терапев­тических отношений за собой, что дает ей необходимую уверенность в себе и чувство расслабленного удовольствия одновременно; не исключено нарастание садо-мазохистических тенденций.