Психоаналитический сеттинг

Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттин­га, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.

На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного - просто свободно ассоциировать, говорить то, что при­ходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Пред­полагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энерге­тическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канали­зировать» мысли, желания, фантазии бессознательного. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантиль­ным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить в деталях детские сны, грезы и желания, даже если этот материал содержит угрожающие импуль­сы. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позво­ляет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоми­наниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя все душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.

Вот, в сущности, какими простыми словами можно описать, по Фрейду, план психоаналитической терапии (здесь и в последующем термины «психоанализ» и «психоаналитическая терапия» будут ис­пользоваться нами как синонимы). А как строится и разворачива­ется такая терапия? Современные представители психоаналитиче­ского направления (в широком смысле этого слова) предлагают сле­дующую схему.

Психоаналитическая терапия может быть определена по своей конечной цели, как это было показано ранее. Итак, единственной целью психоанализа является увеличение силы Эго по отношению к Cynep-Эго, Ид и внешнему миру. Психически здоровый или вы­лечившийся посредством психоанализа человек - это человек, ста­новящийся в новое отношение к своему бессознательному - там, где было Оно, должно стать #, согласно крылатому определению Фрейда. Р.Гринсон дает определение психоаналитической терапии в качестве каузального метода лечения невроза: «Цель ~ разреше­ние невротического конфликта пациента, включающего инфантиль­ный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого нев­роза. Разрешение невротического конфликта означает воссоедине­ние с созйательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессоз­нательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине» [3.-С. 29].

Уже Фрейд подчеркивал двойной временной «фокус» психоана­лиза, который к тому же является весьма подвижным и условным. «Фокусом» психоанализа являются невротические симптомы, на которые в настоящем жалуется пациент, и в этом смысле терапия направлена на облегчение и избавление от симптомов. Однако пред­полагая, что корни этих симптомов возникли из прошлых вытес­ненных обстоятельств, психоаналитик обращается к прошлому па-циента, как Маг и Волшебник вызывает его, заставляет оживать ото прошлое; для этих целей разработан особый ритуал, создается и специально организуется пространство и время «сеанса») распре­делены роли и даже отчасти написан сценарий. Что имеется в виду, можно пояснить с помощью метафоры, сегодня достаточно распро­страненной. Роль режиссера изначально предназначена аналитику, который определяет свое местонахождение приблизительно так, как это делает заботливый и немного сверх нормы контролирующий родитель, чтобы ребенок всегда мог быть доступен его бдительно­му оку; роль волшебной палочки выполняет, безусловно, знаковый элемент аналитической ситуации - «кушетка»; взрослый человек, уложенный на спину на кушетку, - согласитесь, это уже совсем дру­гой человек, это - не «существо, прямоходящее и о двух ногах». Человек на кушетке - это человек, сразу низведенный со своего пье­дестала человека Взрослого и Разумного, «он низверженный, по­верженный, насильно удерживаемый кем-то могущественным, в руки которого он себя отдает, во власть... которого попадает... хочет попасть... боится неизвестности... темноты... тишины... Чу!.. Чьи-то лица начинают медленно проступать, как на экране, сначала не­определенные, размытые... они шевелят губами, но голоса их дохо­дят как сквозь вату... они что-говорят, но язык их мне незнаком... они приближаются, как тени, все ближе.., Какие они огромные... ближе... Что они делают?!. Страшно!!! Ой... только не делайте это со мной! Ужас!!! Я - не хочу - на это - смотреть! Хочется закричать, но, как во сне, крика не слышно... Где Ты?.. Где Я?.. О-о-о-о-о! Кто-нибудь! Помогите!!! Скажите хоть слово! Хоть полслова!» (Молча­ние будет ему ответом.)

Ну что, кто первый в очереди на психоанализ?

Конечно, представлена специально гиперболизированная кар­тина, возможно, чересчур субъективно воссоздан эффект фрустра­ции, воспроизведение которого становится вполне реальным при определенной сценографии психоаналитического сеанса как риту­ала с заранее просчитанным эффектом. Нельзя сказать, что весь процесс спрогнозирован и неизменно воспроизводим по воле ана­литика-режиссера. Как писатель, выпустивший своих героев из-под пера, в какой-то момент становится не властным над ними, а, на­оборот, они направляют его перо, так и аналитик, запустивший этот процесс, в какой-то момент теряет власть и ощущает себя ведомым своим пациентом (в переносе-контрпереносе, например), запутав­шимся, не знающим, куда идти; вслушиваясь в слова, интонации, неуловимые на первый взгляд душевные движения пациента, внут­ренне запрашивает у него помощи, полагаясь больше на инсайты самого пациента, чем на собственные интерпретации; вдруг начи­нает угадывать в словах (скорее за или под ними) смутный смысл чувств, которые пациент, как немтырь, пытается до него донести, временами ощущает себя самого далеко за пределами терапевти­ческого кабинета, в своем мире «забытого, казалось бы, давно из­житого, "заглаженного", ставшего давно и невидимым и неслыши­мым, а тут вдруг... Карту бы мне, карту, чтобы понять, где я... в какой стране? Что за странные люди здесь живут?.. Почему мне не­знаком их язык? Что это - Солнце? Луна?.. Сумерки?.. Сколько же времени я так сижу? Не пора ли уже заканчивать сеанс? Надо бы сказать пару слов, чтобы встряхнуться, да и пациент, не дай Бог, не подумал бы, что я помер или уж совсем не слушал его. ...Да, что касается ваших последних слов, я бы полагал... Ну и т.д.».

Итак, кто здесь первый в очереди на роль аналитика?

После лирического отступления, целью которого было эмоцио­нальное вовлечение читателя в приблизительную атмосферу пси­хоаналитического сеанса, вернемся к более трезвому способу об­суждения нашего предмета, а именно - специальной организации пси­хоаналитического процесса, или его сеттинга, его пространственно-временных рамок.

Прошлое приходит в настоящее; пациент неизбежно приносит его с собой, сам не догадываясь об этом. Прошлое уже «закрепи­лось» в привычках, манере поведения, интонациях и оборотах речи, в телесном габитусе - позах, моторике, микродвижениях и выраже­нии лица, в выборе позы на кушетке и т.д.; лики прошлого неис­числимы, психоаналитику придется узнавать индивидуальный и идиосинкразический язык прошлого каждого нового пациента. Про­шлое может являть себя и более грубо, воспроизведением многократно рассказанных историй о себе; человек как рассказчик исто­рий, как story teller, по выражению современных конструктивистов. По этим рассказам аналитик различает так называемые паттерны, т.е. устойчивые образцы способов восприятия, мышления, чувство­вания, поведения, говорения. Одни образцы глубоко индивидуаль­ны, другие представляют собой культурные, социальные, полити­ческие «коды» (Р. Барт), скорее маскирующие, чем раскрывающие человеческую уникальность; одни показывают, что человек состо­ялся как уникальность, другие дезавуируют его ангажированность, заимствованность, деиндивидуацию его Я, сросшегося с теми или другими постоянно меняющимися контекстами. Вот как блистатель­но показывает этот феномен Милан Кундера в своей «Шутке»: «Но кто все-таки я был на самом деле? Я должен еще раз повторить: я был человеком с несколькими лицами. Я был серьезным, востор­женным на собраниях, придирчивым и язвительным среди самых близких товарищей; я был циничен и судорожно остроумен с Мар-кеттой; а оставаясь наедине с собой (и думая о Маркетте), стано­вился беспомощным и по-школярски взволнованным. Было ли по­следнее лицо тем истинным? Нет. Все эти лица были истинными: не было у меня, как у ханжи, лица истинного и лица ложного. У меня было несколько лиц, ибо я был молод и не знал сам, кто я и кем хочу быть. (Однако несоразмерность между всеми теми лицами сму­щала меня, целиком я не сросся ни с одним из них и двигался вслед за ними неуклюже и вслепую.)».

Перейдем теперь на научный язык. Итак, аналитик начинает свою работу со знакомства, которое происходит во время назначенного и протекающего сеанса, однако с первых минут беседы сталкивает­ся с «прошлым» пациента, с которым ему придется работать как с источником его «настоящих» страданий. Парадокс, на который сле­дует обратить внимание читателя, заключается в том, что это «про­шлое» поначалу по-разному представляется участникам беседы: пациент понимает его скорее буквально, как рассказ о прошлых событиях, детстве, в то время как для аналитика прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее, и так называемая ра­бота с прошлым началась с первого «Здравствуйте». Заметим так­же, именно навык различения следов прошлого «здесь и теперь» ориентирует современную психоаналитическую терапию на стра­тегию движения с поверхности вглубь, позволяет контролировать глубину перенесения в соответствии с тактическими задачами -форматом терапии, тяжестью нарушений у пациента и другими те­кущими процессами, относящимися к пациенту или терапевту. Цель анализа можно сформулировать следующим образом: отобрать у прошлого его могущественную и тянущую назад силу и вернуть эту силу настоящему.

Итак, пространственно-временная организация аналитической терапии обрамляет, оформляет терапевтический процесс, определяя его рамки и границы, задавая тем самым и определенную этику терапевтических отношений, определяет границы возможного и невозможного никогда.

Об этом уже приходилось писать, подчеркивая психологический смысл организации терапевтического процесса (Е. Т. Соколова, 1995 1996) в качестве терапевтической альтернативы хаотичному, раз­мытому, нестабильному, неопределенному жизненному простран­ству-времени пациента с расстройством самоидентичности при по­граничных личностных нарушениях. Повторяем это и здесь: упоря­доченность и стабильность пространственно-временных рамок се­анса должны соблюдаться, чтобы не навредить; регулярность и постоянство времени-места создают условия возрождения и поддержания отношений прочной привязанности; тогда возникает шанс, что ясная структурированность «социальных» {в понимании Л. С. Выготского) сетей отношений интериоризуется в связную, не­противоречивую и устойчивую самоидентичность. Конечно, базо­вые принципы ортодоксального психоанализа создавались в рас­чете на модель невроза, а не расстройств личности, однако проана­лизированные сегодня многие трудные психоаналитические случаи демонстрируют наличие у пациентов более тяжелых нарушений, близких к пограничному уровню. Иными словами, соблюдение принципа «не навреди!» - это проявление уважения прав пациента как человека, каким бы ни был диагноз его заболевания.

Этика психоанализа еще со времен Фрейда накладывает запрет на реальные отношения пациент-терапевт и, конечно, означает не­допустимость выхода за рамки эротических отношений по принци­пу «все чувства дозволены - действия запретны». «Исключено, -писал Фрейд, - чтобы мы подчинились исходящим из перенесения требованиям пациента... Человек, ставший нормальным по отно­шению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влече­ний, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя» («Перенесение». - Лекция 27). Психологический смысл дан­ного ограничения прозрачен: только запрет на отреагирование вле­чения в действии создает условия для процесса его психической пе­реработки; по такому же закону, заметил в свое время Клапаред, возникает необходимость осознания как принципиально нового спо­соба регуляции социальной деятельности, когда привычно рутин­ное ее течение наталкивается на преграду!