Нарушения свертывания крови у хирургических больных

И их коррекция

Гемостаз – это система реакций организма направленных на остановку кровотечения. Различают сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. При первом в ответ на травму сосуда активируются тромбоциты, что сопровождается первичным, а затем вторичным спазмом сосудов. Прилипание тромбоцитов к коллагену стенки сосудов обусловлено наличием в тромбоцитах, плазме, эндотелии сосудов белка, называемого фактором фон Вилленбранда. Здесь же участвует и ряд биологически активных веществ, таких как адреналин, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), тромбин, простагландины и др. В результате этого происходит склеивание тромбоцитов с участием фибриногена. В последующем образовавшийся сгусток подвергается вторичной агрегации с уплотнением (ретракцией) сгустка.

Свертывание крови сложный ферментативный процесс, с участием плазменных, клеточных и тканевых факторов. Основоположником теории свертывания крови включающей 3 фазы является А.А.Шмидт. В первой фазе происходит образование протромбиназы, что стимулируется тромбопластином эритроцитов и тканей, выделяющим при их разрушении. Во второй фазе протромбиназа превращает протромбин в тромбин. В третьей фазе тромбин превращает фибриноген в фибрин, который уплотняясь, обеспечивает прочное закрытие дефекта сосуда.

Методы исследования свертывающей системы крови

1.Время кровотечения. В норме 2-5 мин; 2. Количество тромбоцитов. В норме составляет 180-320×10⁹/л; 3. Индекс адгезивности тромбоцитов. Норма 20-55 %; 4. Агрегация тромбоцитов. В норме наступает через 10-60 сек; 5. Время свертывания крови. Норма 5-10 мин; 6. Время рекальцификации плазмы. В норме составляет 60-120 сек; 7. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Норма 38-55 сек; 8. Протромбиновое время. Норма 12-20 сек; 9. Протромбиновый индекс. В норме составляет 80-110 %; 10. Тромбиновое время. Норма 15-18 сек; 11. Международное нормализованное отношение (МНО). Определяется путем деления протромбинового времени на общепринятую норму. Определяется у больных получающих непрямые антикоагулянты. 12.Тромбоэластография. Позволяет наблюдать свертывание крови от появления первых нитей фибрина до конечной фазы – фибринолиза. Производится на специальном аппарате тромбоэластографе.

Важное значение имеет изучение фибринолитической активности крови, в которой участвует фермент плазмин, растворяющий фибрин и образующийся из плазминогена. Метод основан на изучении времени растворения сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы. В норме это время составляет 3-5 часов. Важное значение имеет исследование содержания продуктов деградации фибрина, повышенное содержание которых указывает на развитие ДВС-синд-рома. Отсутствие этих продуктов обозначается цифрой 0, а наличие цифрой 1.

Нарушения системы гемостаза в настоящее время делятся на 3 формы: 1. Усиление свертываемости крови и тромбообразования – гиперкоагуляция и развитие тромботических процессов, называемых еще тромбофилиями. 2. Уменьшение свертываемости крови – гипокоагуляция с развитием геморрагических синдромов. 3. Фазное нарушение состояния системы гемостаза – тромбогеморрагический (ТГС) или ДВС-синдром.

Основным в образовании тромбов по Р.Вирхову является триада факторов: 1. Повреждение стенок сосудов вследствие травм, атеросклероза, воспаления (васкулиты), ангиопатии при сахарном диабете. 2. Повышение свертывающих свойств крови. 3. Замедление тока крови. В последнее время придается значение патологии форменных элементов крови (тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, повышение адгезивности и агрегации тромбоцитов и эритроцитов).

Повышение свертывающих свойств крови может происходить вследствие активации прокоагулянтов и проагрегантов (фибриноген, протромбин, акцелерин, проконвертин, тромбин и др.), при гиперлипопротеинемии, массивной травме мягких тканей (механическое повреждение, синдром длительного сдавления, ожоги, шок, сепсис), увеличение их концентрации в крови при гиперкатехоланемии и гиперкортицизме (травма, чрезвычайное психогенное воздействие, сепсис).

Реже это происходит вследствие снижения уровня или подавления активности фибринолитических агентов.

Предоперационная подготовка, операционный стресс также способствуют повышению свертываемости крови, что следует учитывать как до операции, во время нее, так и в послеоперационном периоде с целью разработки комплекса мероприятий по профилактике тромбоэмболических осложнений, из которых наиболее частым является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА – это внезапная закупорка просвета легочной артерии или ее ветвей тромбоэмболом с прекращением поступления оксигенированной крови в легочные вены и нарушением кровоснабжения легочной паренхимы. Чаще всего источником тромбоэмболов является тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, особенно проксимальных отделов (подколенный, подколенно-бедренный и илеокавальный). Наиболее эмболоопасными являются флотирующие тромбы, т.е. тромбы, которые прикрепляясь к одной из стенок вены не закрывают ее просвет и постепенно удлиняясь в виде ленты, находящейся в просвете вены могут даже достигать правого предсердия. При ходьбе, когда глубокие вены сдавливаются между мышцами, что способствует усилению в них тока крови (мышечная помпа) тромб может отрываться и с током крови по нижней полой вене и через правое предсердие попадает в правый желудочек, а оттуда в легочную артерию. В этом плане менее опасны тромбы полностью обтурирующие просвет вены.

ТЭЛА классифицируется на массивную и не массивную. Такое деление важно в плане особенностей клиники, диагностики, лечения и исхода.

Клиническое течение ТЭЛА разнообразно и зависит от ее массивности. При массивных ТЭЛА у больных внезапно возникает одышка, чувство нехватки воздуха, появляются боли в груди. Больные беспокойны, лицо и верхние отделы туловища синюшны. Боли в груди чаще всего обусловлены острой правожелудочковой сердечной недостаточностью. Больные теряют сознание, и на фоне остановки сердца может наступить смерть.

При менее массивной ТЭЛА могут наблюдаться кашель, кровохарканье, тахикардия, а при инфаркте легкого при его субплевральном расположении может наблюдаться плеврит, шум трения плевры, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы в легких, лихорадка. При рецидивирующих ТЭЛА может наблюдаться хроническая легочная гипертензия. При рано начатой терапии по растворению тромбов и применении антикоагулянтов тромбы растворяются и кровоток в легочной артерии восстанавливается.

При массивных ТЭЛА на ЭКГ могут иметь место признаки перегрузки правого желудочка, но их отсутствие не исключает ТЭЛА. Рентгенография легких может дать лишь косвенные признаки ТЭЛА (высокое стояние диафрагмы, признаки острого легочного сердца, расширение корня легкого, плевральный выпот, инфаркт - пневмония). Важное значение имеет обследование нижних конечностей на предмет тромбофлебита глубоких вен (отек, болезненность), данные допплеровского ультразвукового исследования, а также флебография или флебосцинтиграфия с технецием 99. По стабилизации состояния в диагностике применяются: вентиляционная, перфузионная сцинтиграфия с помощью внутривенного введения макросфер альбумина меченых технецием 99, определение уровня Д-димера, спиральная компьютерная томография, ангиопумонография, показатели свертывающей системы крови.

Лечение. При массивных ТЭЛА эффективна тромболитическая терапия в первые 3-7 суток заболевания. Тромболитики вводятся в периферическую вену, что обеспечивает такой же ее эффект как и при введении непосредственно в легочную артерию. Здесь применяют стрептокиназу одномоментно 250000 ЕД на 50мл 5% глюкозы в течение 30 мин, а затем постоянно по 100000 ЕД ежечасно. Средняя длительность такой терапии 12-48 часов. Из других тромболитиков могут применяться стрептодерназа, целиаза. В последнее время используется тканевой активатор плазминогена - альтеплаза, в начальной дозе 10 мг внутривенно в течение 1-2 мин, а затем 90 мг внутривенно капельно в течение 120 мин. Абсолютное противопоказание к тромболитической терапии являются внутренние кровотечения и интракраниальные кровоизлияния в течение последнего месяца.

Стандартом в лечении ТЭЛА является назначение гепарина (нефракционированного или фракционированного, низкомолекулярного). Гепарин являясь прямым антикоагулянтом, предотвращает образование и рост тромбов, но не растворяет их. Вводится он немедленно при подозрении или установлении диагноза ТЭЛА в дозе 5000 МЕ внутривенно, с последующей инфузией по 1680 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), оптимальное значение которого в процессе лечения в 1,5-2 раза выше нормы. Первое его определение проводится через 4-6 часов после начала лечения, а затем 1 раз в сутки. Противопоказанием к назначению нефракционированного гепарина являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гематурия, тромбоцитопения, почечная и печеночная недостаточность.

Применение низкомолекулярного, фракционированного гепарина не требует определения АЧТВ, также возможно его подкожное введение в течение нескольких месяцев. Низкомолекулярный гепарин назначается в следующих дозах: 1. Клексан (эноксапарин) - 100 МЕ/кг через 12 часов подкожно. 2. Фраксипарин (надропарин) – 86 МЕ/кг одномоментно, а затем по 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно. 3. Фрагмин (дальпарин) – 120 МЕ/кг через 12 часов подкожно. Длительность гепаринотерапии не менее 4-5 дней с одновременным назначением оральных непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.). Любой гепарин противопоказан: 1. Геморрагический синдром любой этиологии. 2. Тяжелая артериальная гипертония. 3. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с высоким риском кровотечения. 4. Инфекционный эндокардит. 5. Ретинопатия. 6. Тяжелая тромбоцитопения. 7. Заболевания с нарушением свертываемости крови. 8. Операции на головном мозге и позвоночнике. 9. Гиперчувствительность к гепарину.

Из хирургических методов профилактики ТЭЛА применяется установка кава-фильтра и эмболэктомия. Показания к установке кава-фильтра: 1. Абсолютные противопоказания к тромболитической и антикоагулянтной терапии; 2. Риск повторной тромбоэмболии; 3. Рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии; 4. Высокий риск тромбоэмболии.

Кава-фильтр представляет собой металлическую сетчатую конструкцию чаще в виде зонтика вводимую через периферическую вену в сложенном состоянии с помощью специальных катетеров в просвет нижней полой вены и устанавливаемый ниже впадения почечных вен, где фильтр раскрываясь в виде зонтика, упираясь в стенки вены своими радиально расположенными шипами по всей ее окружности фиксируется в ней. Фильтры не препятствуют току крови, но задерживают эмболы.

Эмболэктомия показана: 1. Массивная ТЭЛА. 2. Противопоказания к тромболитической терапии. 3. Неэффективность тромболитической терапии. Операция проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения путем вскрытия легочного ствола с удалением тромбов.

Профилактика ТЭЛА. Здесь имеет значение учет факторов риска ТЭЛА: 1. Злокачественные опухоли. 2. Сердечная недостаточность. 3. Инфаркт миокарда. 4. Сепсис. 5. Мерцательная аритмия. 6. Инсульт. 7. Бронхообструктивные заболевания. 8. Ожирение. 9. Операции. 10. Возраст старше 40 лет. 11. Прием экстрогенов. 12. Беременность. 13. Постельный режим. 14. Длительная неподвижность. 15. Варикозная или посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. 16. Венозные тромбозы в анамнезе. 17. Эритремия. 18. Дефекты гемостаза с повышением свертывающих свойств крови (тромбофилии).

Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде включают: 1. Ранняя активизация больных. 2. Наложение эластических чулков или бинтов на нижние конечности перед операцией и их ношение в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней. 3. Гимнастика, в том числе и дыхательная. 4. Обильное питье. 5. Гепаринотерапия: а) эноксапарин от 2000 до 4000 МЕ в сутки подкожно; б) надропарин от 3800 до 5700 МЕ в сутки подкожно; в) дельтапарин 5000 МЕ 1 раз в сутки подкожно. Гепарино-профилактика иногда начинается за 2 часа до операции и в течение 5-7 дней после нее. Нефракционированный гепарин применяется по 2500-5000 ЕД 4 раза подкожно в область передней брюшной стенки. Из других заболеваний сопровождающимся тромбозом микроциркуляторного русла без лечения проводящим в 90% к летальному исходу является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Основным методом лечения этого заболевания является обменное переливание плазмы.

Геморрагические заболевания. Эти заболевания характеризуются повышенной кровоточивостью, вследствие дефектов свертывающей системы крови или нарушений структуры сосудистой стенки. По этиологии они могут быть наследственными или приобретенными.

Наследственными геморрагическими синдромами являются гемофилия А, развивающаяся вследствие дефицита VIII плазменного фактора антигемофильного глобулина (АГГ) или следствием дефицита плазменного фактора IX-гемофилия В. Эти заболевания передаются по наследству матерями своим сыновьям, очень редко дочерям. Клинически характеризуются длительными кровотечениями при малейших повреждениях с образованием подкожных, внутримышечных, внутрисуставных гематом. Лечение таких кровотечений заключается в переливании плазмы содержащей повышенное количество плазменного фактора VIII (криопреципитат). Назначаются также аминокапроновая кислота, глюкокортикоиды. Криопреципитат вводится в больших дозах внутривенно при необходимости оперативных вмешательств у больных гемофилией до операции, во время и после нее.

Наследственной является и болезнь фон Виллебрандта (ангиогемофилия или геморрагическая капилляропатия или атромбоцитопеническая пурпура). Клинически течение похоже на течение гемофилии, но отличается тем, что положительными являются симптомы, характерные для тромбоцитопенической пурпуры (симптом щипка, жгута, пальпации). В патогенезе данного заболевания, кроме снижения активности фактора VIII имеется функциональная неполноценность тромбоцитов и дефект коллагеновой субстанции сосудистой стенки – отсутствие белка - тромбангезина. Пример этого заболевания показывает, что в системе равновесия гемостаза играют 3 фактора: сосудистый, клеточный и плазменный. Клиника заболевания характеризуется массивными кровотечениями из слизистых (носовое, маточное, из желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы). У девушек с наступлением менархе отмечаются обильные и длительные менструации. Отмечается образование внутримышечных, внутрисуставных и околосуставных гематом. Малые операции – удаление зуба, тонзилэктомия могут сопровождаться у таких больных массивными кровотечениями, в то же время большие операции не дают больших кровопотерь.

Лечение заключается в назначении глюкокортикоидов, рутина, витамина С, плазмы, взятой у доноров после физической нагрузки.

Тромбоцитопетическая пурпура. Заболевание описано врачом Верльгофом (1735) и поэтому часто называемая болезнью Верльгофа, реже она называется «пятнистая геморрагическая болезнь», но ввиду того, что главным в этой болезни является снижение количества тромбоцитов, то основное название ее тромбоцитопеническая пурпура (ТПП).

Этиология болезни до настоящего времени не известна, но наиболее общепринятой является иммунная теория, согласно которой тромбоцитопения обусловлена выработкой антитромбоцитарных антител. Это подтверждается тем, что ее обострение возникает после инфекционных заболеваний, приема лекарств, а обострение снимается назначением кортикостероидов.

ТПП может иметь острое или хроническое течение, а также делится на иммунную и не иммунную формы. Заболевание может наблюдаться в любом возрасте, но хроническая форма чаще возникает в детстве. Острая форма чаще возникает после провоцирующих факторов (инфекционные болезни и т.д.).

Геморрагический синдром при ТПП проявляется кровоизлияниями в кожу, в паренхиму внутренних органов, кровотечением из слизистых (носа, матки, десен). Кровоизлияния в кожу проявляются в виде петехиальной сыпи или возникают от незначительной травмы в виде небольших гематом (синяков). Наиболее опасными для жизни являются кровоизлияния в мозг, сердце. При массивных кровотечениях наблюдается анемия. Печень и селезенка обычно не увеличиваются. Положительными являются симптомы жгута, щипка, пальпации.

В остром периоде наблюдается резкое снижение количества тромбоцитов, вплоть до их полного отсутствия, а также удлинение времени кровотечения.

Лечение. Применяется переливание свежезамороженной плазмы, а при анемии эритроцитарной массы или взвеси. При острых формах назначаются кортикостероиды – преднизолон по 0,001/кг массы тела больного в сутки в течение 7-14 дней.

От переливания тромбоцитной массы при острых иммунных формах необходимо воздержаться во избежания дополнительной иммунизации больных. Она переливается при обострении хронических форм заболеваний и при отсутствии эффекта от переливания других компонентов крови. Может назначаться аминокапроновая кислота по 1-2 раза в сутки, витамин С до 1,0 г в сутки с 5% глюкозой. Местно может применяться тромбин, гемостатическая губка, фибринная пленка, адреналин, контрикал, трасилол.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют операцию спленэктомию, поскольку в селезенке происходит образование антитромбоцитарных антител. Во многих случаях непосредственно после спленэктомии кровотечение останавливается сразу же во время операции.

Холемические кровотечения. Эти кровотечения обусловлены дефицитом жирорастворимого витамина К, также как и другие жирорастворимые витамины (А, Д, Е) содержащегося в жирах, которые эмульгируются желчью в кишечнике, всасываются с витаминами К, участвующим в синтезе в печени протромбина и проконвертина. Нарушения поступления витамина К связаны с нарушением поступления в кишечник желчи вследствие механической желтухи (камни общего желчного протока, опухоли общего желчного протока и поджелудочной железы).

Заболевание характеризуется кровоизлияниями в подкожную клетчатку и кровотечениями из слизистых. Особенно опасны эти кровотечения из ран во время операций и в послеоперационном периоде.

Лечение. Назначаются большие дозы викасола, который вводится внутривенно и внутримышечно в виде 1% раствора по 5-6 мл 3 раза в сутки. Следует учесть, что действие викасола начинается через 12-18 часов после введения. Назначаются и другие препараты, обладающие гемостатическим действием (аминокапроновая кислота, хлористый кальций, витамин С), а также свежезамороженная плазма в больших дозах.

Геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудов. Из них, представляют интерес болезнь Рандью-Ослера, пурпура Шенляйн-Геноха. Болезнь Рандью-Ослера является наследственным заболеванием, проявляющимся после полового созревания кровотечением из расширенных и истонченных сосудов слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные и др.), а также железодефицитной анемией. Для остановки кровотечений местно применяют орошение слизистых растворами тромбина, 5% раствором аминокапроновой кислоты, тампонадой носа, прижигание слизистых.

Геморрагический васкулит или болезнь Шенляйн-Геноха является следствием поражения сосудов, образующимися вследствие аллергизации организма иммунными комплексами. Васкулит проявляется появлением высыпаний на коже, слизистых желудочно-кишечного тракта и клинически может сопровождаться кровянистым стулом, болями в животе. Лечение заключается в назначении десенсибилизирующей терапии и глюкокортикоидов. Васкулит может быть причиной развития острого аппендицита, перфорации кишечника, что требует оперативного лечения.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) или тромбогеморрагический синдром (ТГС-синдром). Причиной заболевания в хирургии, акушерстве и гинекологии являются массивные кровотечения, обширные повреждения тканей (ожоги, синдром длительного сдавления (СДС), механические травмы, сепсис и др.). Патогенетически характеризуется тремя стадиями.

Первая стадия – гиперкоагуляции кратковременна и в нее вовлекаются все факторы свертывания с адгезией и агрегацией тромбоцитов с образованием микротромбов и блокадой микроциркуляции. В некоторых случаях первая фаза в считанные минуты переходит в последующие стадии.

О первой и второй стадии коагулопатии потребления говорят и появление симптомов полиорганной недостаточности: нестабильная гемодинамика, желтуха, спутанность сознания, одышка, хрипы в легких, снижение диуреза или его отсутствие, цианоз кожи, чередующийся с участками бледности с развитием мраморности кожи, как следствие нарушения микроциркуляции на почве тромбирования мелких сосудов.

В третьей стадии (гипокоагуляции) отмечается повышенная кровоточивость ран, когда «плачет» каждый капилляр и все известные методы местного гемостаза не эффективны.

Лабораторно в первой стадии увеличивается концентрация тромбопластина, протромбина, снижается время свертывания. Во второй стадии уменьшается концентрация фибриногена, увеличиваются продукты его деградации. В третьей стадии увеличивается время кровотечения, снижается концентрация фибриногена, повышаются продукты его деградации.

Лечение. В первую очередь лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания – лечение травматического повреждения, устранение акушерской патологии, антибактериальная терапия при сепсисе. Для коррекции гемостаза в стадиях гиперкоагуляции и коагулопатии потребления при отсутствии выраженного кровотечения применяется гепарин (1000 ЕД в час) внутривенно медленно на физрастворе или фракционированный гепарин в соответствующих дозах. Вводится не менее 1000 мл свежезамороженной плазмы, внутривенно, быстро под контролем ЦВД. В стадии гипокоагуляции свежезамороженная плазма вводится в дозе 1000 мл каждые 6-8 часов. При тромбоцитопении вводится тромбоцитная масса, ОЦК восстанавливается использованием физ.раствора, компонентов крови. Осуществляется дача кислорода. Нормализация почечного кровотока осуществляется введением «почечных» доз дофамина, а при стабилизации гемодинамики папаверина, никотиновой кислоты, эуфиллина, дроверина и др. При острой почечной недостаточности проводится гемодиализ. При стабильной гемодинамике для удаления бактериальных токсинов, продуктов фибринолиза проводится плазмоферез. Профилактика повторного ДВС-синдрома заключается в назначении гепарина при гиперкоагуляции, переливании свежезамороженной плазмы, а также в устранении заболеваний, способствующих ДВС-синдрому. Прогноз заболевания зависит от своевременности его диагностики и лечения. Однако летальность здесь достигает 40-60%.

Литература

1. Хирургическое лечение заболеваний системы крови / Под ред. О.К. Гаврилова, Д.И.Гроздова.-М. «Медицина».-1981.-288 с.

2. Кассирский И.А.Клиническая гематология / И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев.-М. «Медицина».-1970.-796 с.

3. Скипетров В.П. Коагуляционнолитическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии / В.П.Скипетров, А.П. Власов, С.П. Голышенков –Саранск.-Тип. «Красный Октябрь».-1999.-232 с.

Глава 8.