Местная анестезия. Реаниматология и реанимация.

Местная, или областная анестезия по старой терминологии, заключается в блокаде болевых импульсов из места операции, начиная от уровня нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Местная анестезия может быть вызвана не только фармакологическими препаратами, но и физическими факторами, в частности холодом. Для этого раньше использовалось обкладывание льдом конечности для обезболивания перед ампутацией, а также применение хлорэтила для обезболивания кожи при вскрытии гнойников, применение электроанальгезии и электроакупунктуры.

Развитию местной анестезии предшествовало ряд открытий. Так, в 1853 г. Александр Вуд изобрел полую иглу и медицина получила возможность вводить лечебные препараты непосредственно в ткани, или в кровь. Для местной анестезии тогда применялись хлороформ и эфир, но видимого эффекта при этом не отмечалось. В.К.Анреп в 1880 г. открыл местно анестезирующее действие раствора кокаина, но так как высокие его концентрации вызывали отравление, поэтому Оррель (1887) предложил применение слабых концентраций этого препарата. А. Эйнгорн в 1905 г. открыл новокаин, имеющий еще 23 синонима (прокаин, этокаин и др.) и являющийся сложным эфиром парааминобензойной кислоты. Механизм действия местных анестетиков до настоящего времени не совсем ясен. Считают, что они вызывают обратимый процесс парабиоза, препятствующий прохождению импульса. Другие предполагают, что местные анестетики, растворяясь в липидах нервных клеток, вызывают в них блокаду нервных импульсов. По третьему мнению они угнетают ферменты дегидразы и дыхательные ферменты и тоже вызывают парабиоз нервных рецепторов. Для местной анестезии применяются препараты сложных эфиров аминокислот с аминоспиртами (кокаин, дикаин, новокаин) и амиды ксилидинового ряда (медокаин, тримекаин, пиромекаин, меркаин). В зависимости от уровня воздействия анестетика и в зависимости от способов их введения существуют следующие виды местной анестезии:

I. Местная терминальная (контактная, поверхностная) анестезия (орошением, смазыванием, полосканием, распылением анестетиков).

II. Местная инфильтрационная анестезия (Reclus, 1889; Sсhleich, 1891).

III. Местная послойная инфильтрационная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому.

IV. Регионарная анестезия:

1. Проводниковая

а) анестезия нервных стволов (по Обересту-Лукашевичу, по Брауну- Усольцевой, межреберная анестезия и др. нервных стволов);

б) анестезия нервных сплетений (плечевого сплетения по Куленкампфу и др. сплетений);

в) анестезия нервных узлов (паравертебральная).

2. Внутрисосудистая:

а) внутривенная;

б) внутриартериальная;

в) внутрикостная.

3. Спинномозговая анестезия.

4. Перидуральная и эпидуральная анестезия.

V. Новокаиновая блокады:

1. Шейная вагосимпатическая блокада.

2. Паранефральная вагосимпатическая блокада.

3. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову.

4. Циркулярная (футлярная) блокада конечности.

5. Ретромаммарная блокада.

6. Блокада круглой связки печени.

7. Блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну.

8. Блокада по месту перелома кости.

9. Ретроплевральная блокада.

При терминальной анестезии происходит блокада рецепторов слизистых оболочек. Эта анестезия применяется в хирургии, оториноларингологии, урологии, офтальмологии и гинекологии. Для этого препараты наносятся на слизистые оболочки путем орошения, полоскания, смазывания или закапывания. При этом используются 0,5 – 2% растворы дикаина, 0,5 – 2% пиромекаина, 5-10% новокаина. Основным недостатком большинства из них является токсичность.

Местная инфильтрационная анестезия по Реклю и Шлейху, заключалась во введении анестетиков (0,5 – 1% кокаин) через один укол во все слои тканей, где производится оперативное вмешательство. Этот метод имел ряд недостатков, основными из которых являлось то, что не было уверенности в достаточной анестезии того или иного слоя тканей. В связи с этим А.В.Вишневским был разработан способ местной послойной инфильтрационной анестезии методом тугого ползучего инфильтрата. Метод включал в себя следующие моменты: 1. Тугая инфильтрация тканей анестетиком по ходу разреза; 2. Послойность и учет строения фасциальных влагалищ. В первую очередь инфильтрируется кожа (лимонная корочка) и подкожная клетчатка. После разреза кожи и разделения подкожной клетчатки, например при операции аппендэктомии производится инфильтрация подапонеротического пространства. После разреза апоневроза новокаином инфильтрируются мышцы и после их разделения по ходу волокон инфильтрируется предбрюшинная жировая клетчатка и брюшина; 3. Принцип гидравлической препаровки тканей подразумевает введение больших количеств слабых растворов новокаина, что способствует отделению одного слоя от другого, что облегчает их препаровку. Для этого вида обезболивания используются 0,25 – 0,5% растворы новокаина. При этом А.В.Вишневским был предложен состав, состоящий из хлорида натрия – 5,0; хлорида калия – 0,0075; хлорида кальция – 0,125; новокаина – 2,5 и адреналина 1:1000 – 2 мл; дистиллированной воды – 1000 мл. По ионному составу раствор соответствовал составу внутренней среды организма, а адреналин сужая сосуды по месту введения раствора призван снизить всасываемость новокаина и удлинить его местное действие. О своем способе А.В. Вишневский сообщил на XVIII Всероссийском съезде хирургов (1926, Москва).

Для местной инфильтрационной анестезии могут применяться 0.25 – 0,5% лидокаин; 0,25 – 0,75% бупивакаин; 0,1 – 0,5% карбокаин; 0,25 – 1% тримекаин; 0,5 – 2% бенкаин (в стоматологии).

Наряду с местной анестезией было предложено ряд новокаиновых блокад. Шейная вагосимпатическая блокада применяется при заболеваниях, травмах и при операциях на органах грудной клетки. Паранефральная вагосимпатическая блокада использовалась раньше широко в комплексе консервативного лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову применяется при переломах костей таза. Циркулярную футлярную блокаду по сечению конечности используют при их заболеваниях и травмах. Ретромаммарная блокада показана в комплексе консервативного лечения маститов и при операциях на молочной железе. Блокаду круглой связки печени, а также ретроплевральную блокаду назначают в комплекс консервативного лечения панкреатитов и холециститов. Блокада семенного канатика, или круглой связки матки по Лорин-Эпштейну используется в лечении почечной колики. Блокада места перелома путем введения 2% новокаина в количестве 20 мл в гематому между отломками кости применяется как противошоковое мероприятие или как метод анестезии при репозиции переломов костей. При данных блокадах используют 0,25% новокаин в количестве от 50 до 200 мл. При переломах ребер применяется спирт – новокаиновая блокада места перелома в соотношении спирта и новокаина 1:4 (2 мл 70⁰ спирта и 8 мл 2% новокаина). При этом вначале вводят новокаин, а затем спирт.

Местная внутрисосудистая анестезия (внутривенная, внутрикостная, внутриартериальная) в настоящее время применяется редко, ввиду ряда ее отрицательных качеств. Одним из них является необходимость наложения жгута, нарушающего кровообращение, сдавливающего мягкие ткани и нервные стволы конечности, что в свою очередь требует дополнительного назначения наркотических анальгетиков. В некоторых случаях после снятия жгута у больных отмечается рефлекторный тотальный спазм артерий конечности, проявляющийся бледностью с синюшными пятнами, отсутствием активных движений, снижением температуры, отсутствием пульса и требующего назначения спазмолитиков (папаверин, НО-ШПА, дроверин), наркотиков и согревания конечности в теплой ванне. Кроме того, после снятия жгута может отмечаться интоксикация анестезирующим веществом. При проведении этого вида местной анестезии обязательными условиями являются обескровливание конечности путем ее поднятия на несколько секунд на 45⁰ от горизонтального уровня с последующим наложением жгута таким образом, чтобы периферический пульс не пальпировался. После этого обычной иглой в подкожную вену, или в эпифиз кости с помощью иглы Бира или Кассирского ниже жгута вводится анестетик (0,5 – 1% новокаин) для верхней конечности 80 мл, для нижней 120 мл. Внутрисосудистая анестезия применяется при кратковременных операциях на конечностях.

Проводниковая местная анестезия осуществляется путем подведения анестезирующих веществ в непосредственной близости к нервному стволу, узлу, или сплетению иннервирующим ту или иную область.

Для стволовой анестезии при операциях на пальцах по Оберсту-Лукашевичу у основания пальца с обеих его сторон вводят 1-2% новокаин 10-15 мл. При стволовой анестезии по Брауну-Усольцевой при операциях на нескольких пальцах (травма) в межпястные промежутки вводится в общей сложности до 250 мл 0,25% новокаина.

Для анестезии плечевого нервного сплетения по Куленкампфу производится вкол над ключицей на ее середине по направлению к I-II грудным позвонкам. После упора в I ребро вводится 20-50 мл 1% новокаина или 30-40 мл 1% лидокаина.

Анестезия срединного, лучевого, локтевого и нервных стволов нижних конечностей производится согласно их проекционным толчкам. Для этого используется 20-50 мл 1% новокаина, или 30-40 мл 1% лидокаина.

Блокада межреберных нервов производится на середине расстояния между линией остистых отростков и краем лопатки у нижнего края соответствующего ребра. Здесь вводится 3 мл 0,5% новокаина.

При паравертебральной блокаде обезболивающий препарат 0,5% новокаин 5-10 мл вводят в месте выхода межреберных и поясничных нервов на 3 см вправо или влево от срединной линии до поперечного отростка, а затем под него.

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Препарат здесь вводится в субарахноидальное производство, поэтому эта анестезия называется еще субдуральной или субарахноидальной. Анестетик подводится к нервным корешкам лишенным твердой мозговой оболочки. Вначале исчезает боль, затем температурная, а позже и тактильная чувствительность. Считается, что депрессия и остановка дыхания не случайное осложнение, а неотъемлемое качество спинномозговой анестезии, вследствие блокады межреберных и диафрагмального нервов, а также анестезии преганглионарных парасимпатических нервов, дающих сосудосуживающие импульсы к сосудам таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, конечностей. Премедикация заключается в назначении кофеина 20% - 2 мл или эфедрина 5% - 1-5 мл. Кожа обрабатывается спиртом, йод не применяется. Пункция производится между L₃ – L₄ , или между L₂ – L₃. Вводится вначале 2 мл 5% эфедрина, а затем 1% совкаин 0,3 – 0.8 мл. Больной укладывается в возвышенном положении верхней части туловища и головы. Эту анестезию применяют при операциях на желудке, желчевыводящих путях, кишечнике, нижних конечностях, при гинекологических и урологических операциях.

Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, коллапс, гнойные заболевания, возраст 8-14 лет, сердечно-сосудистые заболевания.

Осложнения: 1. Падение АД; 2. Остановка дыхания, как вследствие анестезии инервирующих нервов дыхательную мускулатуру, так и влияния на продолговатый мозг; 3. Головные боли; 4. Параличи; 5. Менингит.

При перидуральной анестезии препарат вводится между твердой мозговой оболочкой и стенкой спинномозгового канала. Преимущества – перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Жировая клетчатка этого пространства сообщается с жировой клетчаткой межпозвоночного пространства, где анестетик омывает межпозвоночные нервы. В зависимости от того, какой орган оперируется, пункция проводится в пределах остистых отростков от L₃ до Th_2-3 (нижние конечности, промежность, малый таз, почки, желудок, желчевыводящие пути, легкие, пищевод). При пункции после исчезновения сопротивления иглу останавливают, чтобы не пунктировать твердую мозговую оболочку. Вначале вводят пробную дозу анестетика 3-5 мл 0,3% дикаина. Если анестезии не наступило, то вводят 20-30 мл 0,05% дикаина или тримекаин, бупивекаин и др. В субарахноидальном пространстве можно оставить катетер для продленной анестезии с периодическим введением в него препаратов. Противопоказания: воспалительные заболевания, шок, повышенная чувствительность к анестетикам.

Между люмбальной и сакральной частями перидурального пространства имеется участок, где твердая мозговая оболочка тесно соприкасается с позвонками, хотя и не всегда прочно. Поэтому, чтобы избежать пункции твердой мозговой оболочки анестетик можно ввести через hiatus sacvalis, где между твердой мозговой оболочкой и стенками спинномозгового канала расстоянии более значительно. Этот метод называется эпидуральная (сакральная, каудальная) анестезия и она является разновидностью перидуральной анестезии. Показания: операции в урологии, гинекологии, заболевания прямой кишки.

Реаниматология – это наука о закономерностях нарушения жизненно-важных функций организма, с развитием терминальных состояний, методах их диагностики, оказания первой и квалифицированной помощи и лечения.

Реанимация в свою очередь – это комплекс мероприятий, направленных на профилактику нарушений и восстановление жизненно-важных функций организма и лечение постреанимационной болезни. Термин реанимация происходит от двух слов re – вновь, animatio – оживление (лат.). Термин предложен основоположником реаниматологии советским и российским ученым Владимиром Александровичем Неговским на Международной конференции травматологов (Будапешт, 1961). Впервые в мире комплекс реанимационных мероприятий был разработан им во время Второй мировой войны, когда для восстановления жизни раненых им применялись искусственное дыхание, массаж сердца и внуриартериальное переливание крови. Первым раненым, которому с помощью этих методов была возвращена жизнь, был сержант Валентин Черепанов.

Основными жизненно-важными функциями организма являются кровообращение, дыхание и обмен веществ. Причинами нарушений этих функций могут быть разные факторы. В первую очередь это шок или кровотечение разного происхождения, нарушения дыхания вследствие асфиксии (удушение, утопление, инородные тела дыхательных путей, повешение и др.), отравление ядами, а также интоксикации на почве воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний.

Результатом всех этих процессов является развитие терминальных состояний от слова terminalis (конечный, предельный, лат.). К этим состояниям относятся предагональное, агональное состояние и клиническая смерть. Предагональное состояние характеризуется спутанным сознанием, не определяющимся АД и отсутствием пульса на периферических артериях и наличием его лишь на сонных, бедренных и других крупных артериях, одышкой, бледностью или цианозом. Агональное состояние характеризуется отсутствием сознания и слабым пульсом лишь на крупных артериях. Тоны сердца глухие, дыхание редкое, аритмичное, на ЭКГ признаки гипоксии, нарушения ритма. Клиническая смерть проявляется прекращением функции нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тем не менее обменные процессы сохраняются за счет анаэробного гликолиза. Здесь срочные меры по восстановлению деятельности нервной, сердечно-сосудистой систем, дыхательной деятельности и обмена веществ позволяют восстановить жизнь организма. В противном случае через 5 мин наступает биологическая смерть, обусловленная гибелью коры головного мозга.

В зависимости от того, какие жизненно важные функции были первично нарушены, эти нарушения делятся на: 1) циркуляторные нарушения (кровопотеря, сердечная недостаточность); 2) респираторные нарушения (нарушение проходимости дыхательных путей, уменьшение дыхательной поверхности легких); 3) гемические нарушения (отравление кровяными ядами – воздействие угарного газа и метгемоглобинообразователей, гемолиз крови); 4) гистотоксические нарушения, отравление ядами, нарушающими тканевой обмен (цианиды и др.).

Несмотря на разное происхождение факторов вызывающих нарушение жизненно-важных функций организма конечным их результатом является гипоксия, устойчивость, к которой у разных тканей разная. Так, кора головного мозга устойчива к ней 5 мин, печень и почки 20 мин, мышцы 2 часа. В результате гипоксии организм переходит на анаэробный путь гликолиза, в результате которого образуется в несколько раз большее количество энергии, чем при аэробном гликолизе, но при этом образуется молочная кислота (лактат), вызывающая метаболический ацидоз. Кроме того, лактат вызывает набухание эндотелия капилляров, что усугубляет нарушения микроциркуляции, усиливая образование микротромбов «сладжей» в просвете капилляров.

Реанимационные мероприятия, предпринимаемые по восстановлению функции жизненно-важных органов, В.А.Неговский (1962) назвал сердечно-легочно-мозговой реанимацией, подчеркивая этим, что конечной и основной целью реанимации является восстановление функции мозга. Кроме того несколько позже было выделено три стадии и девять этапов сердечно-легочной и церебральной реанимации (Сафар,1997).

Стадия I— элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:

A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;

В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и

оксигенация;

С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.

Стадия II— дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:

D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;

Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;

F (fibrillation)— дефибрилляция.

Стадия III— длительное поддержание жизни. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:

G (gauging) — оценка состояния;

Н (human mentation) восстановление сознания;

I — коррекция недостаточности функций органов.

Реанимационные мероприятия по своему уровню и объему могут быть разделены на элементарные и квалифицированные. Элементарные мероприятия проводятся на месте происшествия и включают в себя устранение причин вызвавших нарушение жизненно-важных функций организма (освобождение дыхательных путей от инородных тел, рвотных масс, снятие с петли при повешении, удаление воды из дыхательных путей при утоплении, обесточивание, остановка кровотечения и т.д.). Затем для успешности проводимых реанимационных мероприятий (искусственное дыхание и закрытый массаж сердца) пострадавший помещается на твердую поверхность, под лопатки ему подкладывается валик и проводится искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Указанную помощь должен оказать любой оказавшийся на месте происшествия. Квалифицированная реанимационная помощь оказывается в специализированном отделении или в реанимобилях реанимационной бригадой с использованием специального оборудования и медикаментов.

Учитывая первичные причинные факторы нарушений жизненно-важных функций организма восстановление циркуляции крови при остановке сердца направлено на восстановление его работы для чего производится открытый или закрытый массаж сердца, точкой для последнего является нижняя треть грудины. Для этого ладонь левой руки оказывающего помощь укладывается на точку компрессии. Сверху кладут ладонь правой руки и производят ритмичные давления на грудину, держа руки разогнутыми в локтевых суставах и сгибанием туловища усилие переводится на точку массажа. Движения должны быть идентичными частоте сердечных сокращений (60-80 в 1 мин). Однако в последнее время установлено, что чем чаще делаются массажирующие движения на сердце, тем эффективнее реанимационные мероприятия и они должны составлять более 100 нажатий на грудную клетку. Сдавление сердца между грудиной и позвоночником способствует поступлению крови из камер сердца в его сосуды. При внезапной остановке сердца перед его массажем обязательно должен быть произведен прекардиальный удар, осуществляемый дважды кулаком с высоты 20 см от грудины в точку компрессии. Прекардиальный удар устраняет фибрилляцию желудочков, чаще всего развивающуюся при электротравме. Фибрилляция желудочков — это беспорядочное сокращение мышечных волокон, что не создает эффективной системы. На ЭКГ проявляется зубчатой линией, а остановка сердца проявляется прямой линией.

Для восстановления работы сердца может применяться и внутрисердечное введение препаратов (адреналин, 10% хлористый кальций) в IV межреберье слева на 1-2 см от края грудины.

Показанием к открытому массажу сердца являются травмы грудной клетки, повреждения сердца, внутригрудные и внутрибрюшные операции, неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут. При фибрилляции желудочков, когда каждое волокно миокарда сокращается в своем ритме не давая эффективной систолы при элементарных реанимационных мероприятиях, как указывалось выше. Применяется прекардиальный удар, а при квалифицированной реанимации - дефибрилляция, заключающаяся в том, что на сердце подается одиночный электрический разряд тока напряжением 5000-7000 В, силой 1,5- 3,5 А. Для этого используется импульсный дефибриллятор один электрод, которого помещается на область сердца, а второй под левую лопатку.

При кровопотере для восстановления ОЦК переливаются полиглюкин, реамберин, стабизол, инфукол-6, а для улучшения переноса кислорода в ткани – перфторан, плазма, солевые растворы. В критических случаях переливание осуществляется струйно в две крупные вены (подключичная, бедренная, внутреняя яремная). Препараты, вызывающие спазм сосудов (адреналин, дофамин, мезатон и др.) с целью повышения АД в этот период не вводят, так как это усугубляет периферическую микроциркуляцию, в том числе печени и почек. При отсутствии доступа к сосудистому руслу возможно эндотрахеальное введение препаратов в небольших количествах или их введение в корень языка или в кавернозные тела полового члена. Основная задача здесь - восполнение ОЦК после чего для улучшения микроциркуляции вводят миотропные спазмолитики снимающие спазм периферических капилляров (папаверин, НО-ШПА, дроверин, эуфиллин, никотиновая кислота). Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин, трентал, пентоксифиллин, а также антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин).

Основной задачей по ликвидации респираторных нарушений является восстановление проходимости дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания. Меры по восстановлению проходимости дыхательных путей зависят от их причины. Так, при рвоте из дыхательных путей удаляются рвотные массы. Для борьбы с западением языка, возникающим при бессознательном состоянии больного или во время наркоза, используются следующие меры: 1. Применение языкодержателя. 2. Запрокидывание головы назад. Для этого под лопатки больного помещают валик. 3. Использование воздуховодов. 4. Выдвижение челюсти вперед. Применяется анестезиологом во время дачи наркоза. 5. Прошивание языка извлечение его наружу и прикрепление ниткой к одежде пострадавшего. 6. Интубация трахеи. 7. Придание больному положения на животе. В некоторых случаях больные или пострадавшие плотно сжимают челюсти и для их разъединения применяют специальный инструмент – роторасширитель. Для этого инструмент вводят в преддверие ротовой полости и его бранши заводят в пространство между задней поверхностью последнего зуба небной дужкой в том месте, где отсутствуют зубы. Ручки нажимают и челюсти открываются.

При инородных телах гортани их можно удалить с помощью пальцев, или для этого следует опустить пострадавшего вниз головой. Весьма эффективным является прием Геймлиха, заключающийся в том, что оказывающий помощь обхватывает больного сзади руками, и сжав одну кисть в кулак помещает его в проекции эпигастрия (ниже мечевидного отростка) и производит им с помощью другой кисти, резкое толчкообразное движение в направлении снизу вверх. При этом остатки воздуха в легких выталкиваются в дыхательные пути и выталкивают инородное тело. Движение можно повторить несколько раз. При травмах гортани, отеке голосовых связок может применяться трахеостомия, коникотомия, или крикотомия. Поскольку трахеостомия является относительно сложной и длительной операцией, а в случаях, когда восстановление проходимости дыхательных путей необходимо произвести в течение нескольких секунд, то здесь более приемлема операция коникотомия - рассечение щитовидно-перстневидной связки, расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей по средней линии шеи. Связка проецируется в ямке между этими хрящами. Связка может быть рассечена поперечным разрезом, в который вводится трубка. Вместо рассечения данной связки, последняя через кожу может быть пунктирована толстой иглой (коникостомия). В таких же случаях может быть произведена операция крикотомия, заключающаяся в рассечении перстневидного хряща. Во всех случаях вскрытия воздухоносных путей воздух через доступ с шумом проходит через него и при несвоевременном канюлировании (введении трахеостомической или любой другой трубки) может образоваться подкожная эмфизема. Однако надо сказать, что в западных странах от этого метода отказались, что обусловлено не только элементарной брезгливостью, но и тем, что это опасно заражением инфекционными заболеваниями.

Искусственное дыхание проводится после восстановления проходимости дыхательных путей методом «рот в рот» или «рот в нос», одновременно с массажем сердца. В настоящее время оптимальным считается соотношение вдохов к числу массирующих движений 2:30. Подача воздуха или кислорода в дыхательные пути может проводиться через маску, эндотрахеальную, трахеостомическую трубку, воздуховод с помощью мешка АМБУ, наркозного аппарата, а при их отсутствии производится вдох воздуха из дыхательных путей оказывающего помощь. Иногда воздух или кислород подаются через указанные выше пути с помощью аппарата высокочастотной ИВЛ. Учитывая современные подходы к обеспечению безопасности работы медицинского персонала или того, кто оказывает первую помощь в западных странах от метода искусственного дыхания «рот в рот» или «рот в нос» отказались, так как в последнее время появились альтернативные методы искусственного дыхания. Так появились исследования указывающие, что проводимый методом активной компрессии-декомпрессии с помощью специального устройства кардиопампа (cardio pump) закрытый массаж сердца с рекомендуемой в настоящее время частотой в 110 ударов в 1 мин одновременно вызывает эффект искусственного дыхания. Устройство представляет собой ручку, имеющую на конце вакуумную присоску, устанавливаемую на середину грудной клетки. Присасываясь к грудной стенке при надавливании на устройство в ритме пульса осуществляется систола и диастола, а также искусственное дыхание. Такой же эффект имеет и закрытый массаж сердца обычным методом.

В объеме медикаментозной терапии больным обязательно внутривенно вводятся кортикостероиды, для борьбы с ацидозом 4% гидрокарбонат натрия 200 мл, а также витамин С 5% в больших дозах (20-30 мл), витамины В₁, В₆. Проводятся меры по улучшению функции печени, почек, головного мозга, а также в необходимых случаях борьба с интоксикацией.

При гемической гипоксии борьба направлена на заместительное переливание крови при гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха новорожденных). При отравлении метгемоглобинобразователями (перманганат калия и др.) применяют внутривенное введение метиленовой сини 1% - 50 мл, витамин С 5% - 30 мл, витамины В₁₂, В₆. При отравлениях угарным газом также вводятся большие дозы витамина С с глюкозой, назначаются новокаин 2% - 50 мл, раствор метиленового синего с глюкозой (хромосмон), димедрол, дипразин, эуфиллин, витаминотерапия, проводится гипербарическая оксигенация.

Гистотоксическая гипоксия обусловлена воздействием ядов блокирующих тканевые дыхательные ферменты (цитохромы), что препятствует вступлению кислорода в энергетические, окислительные процессы. К таким ядам относится синильная кислота и ее производные (цианиды), цианистый калий и др. Лечение здесь заключается в ингаляции амилнитрита (2-3 ампулы), внутривенном введении нитрата натрия 1% - 10 мл медленно каждые 10 мин 2-3 раза, тиосульфата натрия 30% - 50мл, метиленового синего 1% - 50 мл в смеси с глюкозой 40%- 40 мл (хромосмон), промывание желудка лучше со слабым раствором перманганата калия, гипербаротерапия.

В комплекс реанимационных мероприятий во всех случаях входит охлаждение мозговой части черепа с целью уменьшения потребности головного мозга в кислороде.

Показателем эффективности реанимационных мероприятий является нормализация АД, пульса и ЦВД, восстановление рефлексов (зрачковый, корнеальный и др.), появление сознания, нормализация цвета кожных покровов, исчезновение бледности, цианоза, или мраморной окраски кожи (чередование участков бледности с участками синюшности), восстановление диуреза. При возможности производится мониторный контроль функций организма (электрокардиоскопия, электрокардиография), пневмотахометрия, пульсоксиметрия и др. Осуществляется также контроль показателей анализов крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты крови) и мочи, показателей биохимии крови (билирубин, ферменты печени, креатинин, мочевина, общий белок, белковые фракции крови, лактатдегидрогеназа, креатининфосфокиназа и др.).

После проведения реанимационных мероприятий иногда развивается так называемая постреанимационная болезнь, являющаяся комплексом изменений во внутренних органах, вызванных гипоксией. Здесь могут наблюдаться изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся тахикардией, или брадикардией, нарушениями ритма, изменениями на ЭКГ. Со стороны печени могут иметь место повышение билирубина, ферментов АЛТ и АСТ. Со стороны почек может отмечаться повышение мочевины, креатинина. Со стороны ЦНС явления гипоксической энцефалопатии (заторможенность, дезориентировка во времени и пространстве и др.).

Лечение постреанимационной болезни направлено на лечение выявленных нарушений со стороны внутренних органов.

Литература

1. Зильбер А.П. Этюды критической медицины /А.П.Зильбер.- Т.I, II, III, IV. Петрозаводск, Изд-во ПТУ.-1995.

2. Кузин М.И. Местное обезболивание / М.И.Кузин, С.Ш. Харнас.-М.: «Медицина».- 1982.-144 с.

5. Неговский В.А. Очерки по реаниматологии / В.А.Неговский -М.: «Медицина».-1986.-256 с.

6. Неговский В.А. Старые и вечно новые проблемы реаниматологии/ В.А.Неговский // Анестезиология и реаниматология.-1996.-№ 5.-С. 4-9.

7. Рябов Г.А. Синдромы критических ситуаций /Г.А.Рябов.-М. «Медицина».- 1994.-200 с.

Глава 7.