Асептика. Профилактика контактной

и имплантационной инфекции.

Контактная инфекция – это инфекция, возникающая от соприкосновения с операционной раной рук хирурга и других участников операции, инструментов, операционного материала, белья, а также инфекция с кожи больного.

В связи с этим необходимо избегать излишних соприкосновений с раной рук и пальцев хирурга и других участников операции, т.е. работа должна быть аподактильной (dactylus – палец, гр.) с максимальным использованием инструментов. Кроме этого края раны на время операции должны быть закрыты стерильными салфетками или бельем. Окружающие ткани и органы, а также края раны перед вскрытием просвета полых органов или гнойных полостей также защищаются от случайного инфицирования путем обкладывания стерильными салфетками.

Современный хирургический инструментарий по назначению делится на общехирургический и специальный. Общехирургические инструменты – это инструменты, применяющиеся при всех операциях (скальпеля, зажимы, пинцеты, ранорасширители, иглодержатели, шовные иглы и др.). Специальный хирургический инструментарий используется при определенных операциях: нейрохирургический, травматологический, урологический, офтальмологический и др. По функциональному назначению хирургический инструментарий делится на следующие группы: 1. Инструменты, разъединяющие ткани (скальпеля, ножницы, ампутационные и резекционные ножи, пилы, долота и др.); 2. Захватывающие (зажимные) инструменты (пинцеты, зажимы разного назначения, корнцанги и т.д.); 3. Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия (ранорасширители, крючки, зеркала для расширения ран, заднего прохода, влагалища и др.); 4. Инструменты для защиты тканей от случайных повреждений (желобоватый зонд, лопаточки Буяльского, Ривердена и т.д.); 5. Инструменты, соединяющие ткани. Сюда относятся иглодержатели (Матье, Гегара, Троянова), шовные иглы.

Важное значение на качество стерилизации инструментария оказывает его предстерилизационнная обработка. После использования инструментарий подвергается следующим этапам предстерилизационной обработки: 1. Ополаскивание под проточной водой для удаления видимых загрязнений кровью, эксудатом, содержимым полых органов и т.д. 2. Замачивание в 0,5% растворе моющего средства на 15 мин при температуре 50⁰С. 3. Мойка в этом же растворе ершом или щеткой в течение 0,5 мин. При этом обращается внимание на тщательность обработки труднодоступных мест (кремальеры и зубчики на браншах зажимных инструментов, местах осевых соединений бранш), где могут оставаться кровь, эксудат и другие субстраты, в которых может содержаться инфекция. 4. Ополаскивание проточной водой. 5. Ополаскивание дистиллированной водой. 6. Сушка инструментов в воздушных стерилизаторах (сухожаровых шкафах) при температуре 80-85⁰С.

В последнее время для предстерилизационной обработки инструментов используется ультразвук, для чего инструментарий погружается в специальную ванну с водой, в которой специальным аппаратом генерируется ультразвук.

Существующие на настоящее время приказы и инструкции не запрещают кипячение как метод стерилизации хирургического инструментария. Хотя он и не гарантирует их полного обеспложивания. Установлено, что при кипячении в100⁰С происходит сворачивание белка и большинство бактерий погибает, но например, споры почвенного термофила выдерживают кипячение в течение 500 мин. Длительное кипячение выдерживают также споры столбняка, вирусы гепатитов. Бактерии, укрытые землей, кровью, эксудатом выдерживают кипячение неопределенно длительное время. Для стерилизации инструментария кипячением используются стационарные или переносные кипятильники (старое название стерилизаторы). Перед кипячением в воду добавляется гидрокарбонат натрия до образования его 2% раствора. Длительность кипячения составляет 30 мин от момента закипания.

Для стерилизации инструментария с оптикой его помещают в параформалиновые камеры с 40% формалином или в озоновые камеры.

На настоящее время наиболее надежным методом стерилизации хирургического инструментария является стерилизация горячим воздухом (сухим жаром). Этим методом можно стерилизовать металлические, фарфоровые, стеклянные инструменты. При стерилизации изделий из синтетики, бумаги, текстиля, дерева они могут подвергаться обугливанию. Для стерилизации используются самые разные марки и типы воздушных стерилизаторов (старое название сухожаровые шкафы) с электронной регуляцией и контролем времени и режима стерилизации. Для стерилизации здесь применяется режим в 180⁰С в течение 60 мин.

К операционному белью относятся: халаты, шапочки, бахилы, маски, простыни, полотенца, наволочки, специальные рукава одеваемые на длинные инструменты или их приводы, пеленки. Для изготовления операционного белья используется хлопчатобумажная ткань (бязь, полотно) непроницаемая для жидкостей, но проницаемая для воздуха. Рыхлый текстильный материал и материал многократно бывший в употреблении не применяется, так как впитывает в себя пот и другие жидкости. Так как операционное белье используется только в операционной, то оно должно иметь соответствующую окраску (голубая, зеленая, защитная и даже черная). В настоящее время широко используется операционное белье одноразового использования, упакованное в стерильные пакеты и готовое к применению.

К операционному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды и бинты. Для их изготовления могут быть использованы лигнин или хлопок, но чаще всего используется марля, как материал, наиболее отвечающий требованиям предъявляемым к операционному и перевязочному материалу, которыми являются: 1. Гигроскопичность; 2. Способность к высыханию; 3. Плотное прилегание к телу; 4. Мягкость; 5. Отсутствие токсических, аллергических и раздражающих влияний; 6. Определенная прочность; 7. Дешевизна. Кардинальным свойством марли является гигроскопичность, основанная на законах капиллярности. Для проверки этого свойства кусок марли 5х5 см бросают в воду. При этом он должен погрузиться в нее за 10-15 сек. Гигроскопичность марли может быть также проверена путем погружения марлевой полосы одним концом в подкрашенную воду, которая должна подниматься по марле со скоростью 10-16 см в час.

Основными методами стерилизации операционного белья и материала являются термический, лучевой и химический. Термический метод заключается в стерилизации с помощью горячего пара под давлением. Для этого используются специальные аппараты паровые стерилизаторы или по старой терминологии автоклавы. Для стерилизации материал укладывается в стерилизационные коробки, называемые еще биксами или барабанами, впервые предложенные К.Шиммельбушем. Они могут быть прямоугольными, но чаще они бывают круглыми. В зависимости от объема они имеют определенные размеры и соответствующую по размерам нумерацию (1, 2, 3, 4, 5). Перед стерилизацией перевязочный материал и белье укладывают в биксы.

Существуют три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая.

Универсальная укладка. Обычно используется при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой — шарики, в третий — тампоны и т.д.

Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии и пр. В бикс укладываются все инструменты, перевязочный материал и белье, необходимые для осуществления процедуры.

Видовая укладка. Обычно используется в операционных, где требуется большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой — простыни, в третий — салфетки и так далее.

В небольших количествах используется перевязочный материал в упаковках, прошедших лучевую стерилизацию. Существует и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации.

Стерилизация горячим паром под давлением или автоклавирование вызывает гидратирование, гидролиз и коагуляцию белка бактериальных клеток или их спор. Горячий пар под давлением имеет более высокую теплопроводность и теплоемкость, чем воздух и поэтому создаваемая при этом методе температура 110-140⁰С достаточна для уничтожения бактерий и их спор.

Сроки гарантированной стерильности в обычных биксах с решетчатыми окошками по бокам 72 часа. В биксах с фильтрами находящимися на крышке и дне срок гарантированной стерильности 20 суток. Фильтры подлежат замене через 30 суток.

Ввиду того, что паровые стерилизаторы – это аппараты повышенной опасности, работающие под высоким давлением, поэтому к работе с ними допускаются лица со средним медицинским образованием прошедшие специальный инструктаж по технике безопасности при работе с такими аппаратами. Кроме того, с целью безопасности аппараты располагаются в отдельном здании и называются ЦСО (централизованное стерильное отделение). Каждый аппарат имеет паспорт, инструкцию по эксплуатации, результат испытаний, перечень выявленных неисправностей, отметки о ремонте.

При использовании аппаратов используются следующие параметры давления, температуры и экспозиции. Так при давлении в 2 атмосферы при температуре 132⁰С, экспозиция составляет 20 мин. Данный режим применяется для стерилизации текстильных материалов и инструментов, которые не могут быть простерилизованы в аппаратах для стерилизации горячим воздухом. Режим в 1,1 атмосферы при температуре 120⁰С и при экспозиции в 45 мин используется для стерилизации изделий из резины, каучука, стекла, пластика. В стерилизации при этом имеются следующие фазы: 1. Нагревание; 2. Уравновешивание; 3. Уничтожение; 4. Охлаждение.

В фазе разогревания после укладки биксов (стерилизационных коробок) в стерильную камеру автоклава, последняя герметизируется и в нее подается пар из парогенератора. Давление пара в стерилизационной камере доводится до требуемого, затем пар из нее с остатками воздуха обладающего недостаточной теплопроводностью удаляется через специальный клапан.

В стадии уравновешивания после закрытия клапана давление пара вновь доводится до требуемого. С этого времени начинается фаза уничтожения, которая заканчивается после прохождения времени требуемого для данного давления пара. После этого подача пара из парогенератора прекращается и опять же через тот же специальный кран пар из стерилизационной камеры выпускается и его давление снижается до нуля. Затем стерилизационная камера разгерметизируется и вход в нее осторожно открывается. Вход остается открытым, и с того времени наступает фаза охлаждения. После охлаждения биксы вынимаются, производится закрытие окошек, служащих для проникновения пара во внутрь биксов. На специальной бирке , имеющейся у каждого бикса, указывается дата и часы стерилизации и подпись того, кто производил стерилизацию. После этого биксы передаются в операционные, перевязочные и процедурные кабинеты.

Контроль термической стерилизации в паровых стерилизаторах (автоклавы) и в воздушных стерилизаторах (сухожаровые шкафы) делится на следующие виды: 1. Технический. При этом осуществляется контроль за работой термометров, манометров и другой аппаратуры контролирующей давление, время экспозиции и температуру. Осуществляется в срочных случаях по мере необходимости и в плановом порядке. 2. Термический контроль. Осуществляется при каждой стерилизации. Для этого применялись порошкообразные вещества (сера, мочевина, резорцин и др.), сплавляющиеся в однородную массу при температуре оптимальной для стерилизации. В настоящее время предложены специальные бумажные ленты (фирма «Виняр»), кусочки которой помещаются в емкость или камеру, в которых происходит стерилизация и меняющие свою окраску при определенной температуре.

Применяются также синтетические прямоугольные полоски на одном конце которого имеется кружочек черного цвета (эталон). Другой кружочек такого же цвета и размера должен появиться на другом конце полоски при условии оптимальных параметров стерилизации. Это полоски «Стериконт-В» при стерилизации в воздушных стерилизаторах и «Стеритест-П» при стерилизации в паровых стерилизаторах. Интенсивность окраски сравнивается с эталоном. Применяются также синтетические прямоугольные полоски, на одном конце которого имеется кружочек черного цвета (эталон). Другой кружочек такого же цвета и размера должен появиться на другом конце полоски при условии оптимальных параметров стерилизации. Это полоски «Стериконт-В» при стерилизации в воздушных стерилизаторах, и «Стеритест-П» при стерилизации в паровых стерилизаторах. 3. Бактериологический контроль. Осуществляется в плановом порядке. Для этого в стерильных условиях осуществляется забор кусочков простерилизованного операционного или шовного материала в стерильную питательную среду. Производится в операционной при подготовке к операции.

Лучевая стерилизация используется в промышленном производстве шовного материала, изделий одноразового использования (шприцы, системы для переливания, операционное белье и материал), вакцин, сывороток, биологических тканей. Для этого стерилизуемые предметы помещаются в герметичные пакеты или сосуды, которые затем подвергаются облучению β- или γ-лучами, источником которых могут быть радиоактивные изотопы кобальта или цезия (Со⁶⁰, Сs¹³⁷).

Химическая стерилизация применяется в промышленном производстве предметов и препаратов медицинского назначения, которые не выдерживают автоклавирования. Для этого используются окись этилена, надуксусная кислота или 6% раствор перекиси водорода). Окись этилена – это газ с эфироподобным запахом, взрывоопасен. Применяется в специальных автоматических газовых стерилизаторах с концентрацией в 1000 мг/л. После стерилизации остатки газа удаляются через вытяжные трубы.

Надуксусная кислота – это ядовитая жидкость. Применяется в концентрациях в 0,4%; 0,2%; 0,1% с экспозицией соответственно в 5; 10 и 15 мин. Используется для стерилизации катетеров, трубок, протезов клапанов сердца, изделий из пластика.

Перекись водорода в 6% концентрации применяется для стерилизации изделий из резины и пластика. При стерилизации температура доводится до 50⁰С с экспозицией в 3 часа.

При освещении вопросов подготовки рук участников операции следует указать, что микрофлора рук делится на флору на поверхности кожи и на флору в глубине кожи (крипты, трещины, складки, устья волосяных мешочков, выводные протоки сальных и потовых желез).

Подготовка рук делится на гигиеническую и хирургическую. Гигиеническая подготовка состоит в уходе за руками, исключающим ношение колец, перстней, длинных ногтей, применение маникюра, а также обязательное использование резиновых перчаток в быту при уходе за животными, работе в огороде, обработке сырых овощей и мяса, отстранение от операции при травмах и гнойных заболеваниях кожи рук.

Хирургическая обработка рук – это обработка рук непосредственно перед операцией. Классическими способами являются способы Альфельда, Фюрбрингера, Спасокукоцкого-Кочергина и другие, но эти способы сейчас не применяются. Применялась также ультразвуковая обработка рук, но сейчас она также не используется ввиду вредного воздействия на кожу. В настоящее время существующими инструкциями рекомендовано 2 способа. Первый способ заключается в мытье рук до средней трети предплечий стерильной салфеткой или щеткой в течение 3-5 мин, обращая внимание на обработку ногтевых лож, складок кожи, межпальцевых промежутков. После этого руки вытираются стерильной салфеткой. Затем кисти и нижняя треть предплечий дважды обрабатываются 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата (гибитан) в 70⁰ этаноле в течение 2-3 мин.

Второй способ заключается в мытье кистей и предплечий раствором С-4 (первомур) в течение 1 мин. Для приготовления раствора С-4 в 1 л воды добавляется 17,1 мл 30-33% раствора перекиси водорода и 6,9 мл 100% раствора муравьиной кислоты.

Стерилизация перчаток. Впервые работу в перчатках во время операции предложил Цеге фон Мантейфель. Целью использования перчаток тогда являлось предупреждение инфицирования операционной раны. В настоящее время кроме этого перчатки должны предохранять попадание крови больного на руки участников операции, что является мерой профилактики инфицирования хирурга и его помощников гепатитами, ВИЧ-инфекцией и др.

Поврежденные перчатки должны быть незамедлительно заменены, вследствие того, что при работе в них образуется так называемый «перчаточный сок», являющийся смесью пота и антисептика применявшегося для обработки рук. «Перчаточный сок» может содержать и бактерии, вышедшие из глубоких слоев кожи, которые могут попадать в рану. Перчатки могут стерилизоваться автоклавированием или кипячением. Есть и холодные методы стерилизации перчаток, но они применяются реже, ввиду их меньшей надежности. Для холодной стерилизации применяются растворы антисептиков. Для этого используются следующие антисептики: 1. Тройной раствор содержащий 2% формалина, 0,3% фенола и 15% двууглекислой соды. 2. Перекись водорода 6% при температуре 50⁰С с экспозицией 3 часа. 3. Первомур (С-4) экспозиция 20 мин. 4. Хлорамин 2% экспозиция 2 часа.

Не исключается и работа без перчаток, но в этих случаях руки каждые 40 мин необходимо мыть раствором первомура (С-4).

Обработка операционного поля предполагает прием перед операцией душа или ванны, одевание чистого белья, а также удаление волосяного покрова в области операции. Все эти мероприятия проводятся непосредственно перед операцией. Для удаления волосяного покрова чаще всего используется бритье, хотя предпочтительнее использовать кремы-эпиляторы. Бритье вечером, накануне операции может способствовать попаданию через микропорезы вглубь кожи по лимфатическим и кровеносным путям микрофлоры, где она уже недоступна воздействию кожных антисептиков, что может быть причиной воспалительных и гнойных осложнений после операции. Поэтому бритье кожи операционного поля производится утром и в день операции. Все антисептические препараты, применяющиеся для обработки кожи рук участников операции и кожи операционного поля называются кожными антисептиками. Основными требованиями, предъявляемыми к ним, являются: 1. Бактерицидность, вирицидность, спороцидность и фунгицидность, проявляющаяся не только на поверхности, но и в глубине кожи. 2. Надежно и длительно убивать бактерии в «перчаточном соке» (остаточное действие). 3. Обладать кумулятивным действием, т.е. стерильность кожи должна сохраняться между сеансами ее обработки. 4. Отсутствие раздражающего, аллергического и токсического влияния. 5. Отсутствие снижения эффекта в биологических жидкостях (гной, кровь, эксудат, моча и др.). 6. Дешевизна.

Для обработки кожи больных непосредственно перед операцией используются следующие кожные антисептики: 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан) в 70⁰ этиловом спирте. Однако чаще всего с этой целью используются йодофоры. К ним относятся йодопирон и йодонат. Йодопирон представляет собой йодный комплекс с поливинилпироллидоном. Йодонат является соединением йода с сульфатом (поверхностно-активное вещество). Растворы химически чистого йода в настоящее время для обработки кожи не применяются, ввиду того, что они могут вызывать ожоги кожи являющимися входными воротами для инфекции.

Обработка кожи операционного поля производится по Филончикову-Гроссиху. Метод заключается в том, что кожа больного перед обкладыванием операционным бельем дважды обрабатывается антисептиком. Направление мажущих движений должно быть от места разреза к периферии. После этого операционное поле обкладывается стерильным бельем и перед разрезом кожа вновь обрабатывается. После выполнения операции перед наложением на кожу швов, края кожной раны еще раз смазываются антисептиком. После наложения швов на кожную рану, последняя еще раз обрабатывается раствором антисептика.

Профилактика имплантационной инфекции. Имплантационной или вживленной инфекцией называется инфекция, вносимая в глубину тканей с шовным и пластическим материалом, а также при инъекции жидких лекарственных средств. Вероятность развития имплантационной инфекции увеличивается в случаях, когда рана инфицирована или, если в организме имеется гнойный процесс, или операция сопровождается вскрытием полого органа. Особенностью имплантационной инфекции является то, что она может проявить себя не только в ближайшие дни после операции, но и в более отдаленное время (недели, месяцы и годы). В этих случаях говорят о «дремлющей» инфекции, когда бактерии или их споры инкапсулированы вместе с шовным материалом в глубине тканей образовавшейся вокруг них соединительно-тканной оболочкой. Инфекция активизируется при травме области операции, снижении резистентности организма (переохлаждение, стресс, нарушения питания, присоединение сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и др.). Понятие «дремлющей» инфекции относится и к инфекции попавшей со случайными инородными телами, которая также может проявлять себя через месяцы и годы нахождения инородного тела в тканях организма.

Основными требованиями, предъявляемыми к шовному материалу, являются: 1. Стерильность; 2. Прочность; 3. Рассасывание после выполнения фиксирующей функции; 4. Хорошая переносимость организмом (отсутствие раздражающих, аллергических и токсических влияний).

Шовный материал классифицируется по следующим признакам:

1. Рассасывающийся (кетгут, ряд синтетических материалов)

2. Не рассасывающийся (шелк, некоторые синтетические материалы)

По структуре (текстуре) нити шовный материал делится на: 1)Монофильный (монофиламентный). 2) Крученый. 3) Плетеный.

К крученому и плетеному шовному материалу относятся шелк и некоторые синтетические материалы. Основными недостатками таких материалов является то, что проходя через ткани такие нити как бы распиливают их с отрывом мелких участков тканей потерявших кровообращение и вследствие последующего некротизирования являющихся хорошей питательной средой для бактерий. Вторым недостатком таких нитей является фитильность, т.е. гигроскопичность, когда участок нити находящийся в просвете полого органа или на поверхности кожи проводит инфицированное содержимое полого органа или пот вглубь тканей, где находится остальная стерильная часть нити, что может способствовать развитию гнойно-воспалительных осложнений. Значительно меньше ткани травмируются при использовании атравматической иглы представляющую собой иглу с вделанной в ее пятку концом нити.

По происхождению шовный материал делится на:

1. Из естественных материалов (шелк, лен, кетгут, бумага).

2. Из синтетических материалов:

а) не рассасывающийся

- полиамид (нейлон, капрон, перлон, дедерон, супрамид)

- полиэстер (дакрон, мерсилен, тефлон)

б) рассасывающийся

- полимеры гликолевой кислоты (дексон)

- производные пропиллена (полилен, пролен, викрил).

При необходимости наложения швов в инфицированных тканях (ушивание несостоятельности анастомозов или их наложение между полыми органами в условиях перитонита, эмпиемы плевры, прошивание кровоточащих сосудов в гнойных полостях, ранах и др.), наиболее приемлемыми для этих целей являются викрил и дексон, создающие наибольшую прочность швов вследствие их наиболее высокой переносимости тканями.

Сроки рассасывания рассасывающего шовного материала разные. Так для обычного кетгута эти сроки в зависимости от толщины нити составляют от 6 до 12 дней. Хромированный или серебрённый кетгут рассасывается через 15-40 дней.

Шовный материал по толщине (шелк, синтетические материалы) делится: 0, 00, 000 и т.д. – особо тонкий. Применяется при микрохирургических операциях (на глазах, мелких сосудах и нервах). Такие операции проводятся под микроскопом. Самым тонким на настоящее время шовным материалом является шовный материал в двенадцать нулей. Для упрощения обозначения толщины особо тонкого шовного материала используется цифровое обозначение числа нулей. Например, 4/0, 5/0 (четыре нуля, пять нулей и т.д.). 1 – сосудистый, 2, 3 – тонкий кишечный, 4, 5 – средний, 6, 8, 10 – толстый, 7, 9 – не выпускается. Нумерация кетгута по толщине: 00, 000, 1-6.

Для сшивания тканей и органов в последнее время широко используется металлический шовный материал, изготавливаемый из химически инертных металлов тантала или титана, которые не подвергаются коррозии вследствие воздействия ферментов и соков организма, или рассасыванию. Сшивание таким шовным материалом в виде скобок осуществляется с помощью специальных сшивающих аппаратов.

Литература

1. Акжигитов Г.Н. Организация и работа хирургического стационара./ Г.Н.Акжигитов.-М.: «Медицина».-1979.-288 с.

2. Брукман М.С. Руководство для операционных сестер. /М.С.Брукман.-Л.:«Медицина».-1977.-256 с.

3. Тимофеев Н.С., Руководство для младшего медицинского персонала операционно-перевязочного блока. /Н.С.Тимофеев, А.Н. Ханина, Н.Н. Тимофеев -Л.:«Медицина».-1977.-256 с.

4. Тимофеев Н.С., Перевязочная. / Н.С.Тимофеев, Н.Н. Тимофеев - Л.:«Медицина».-1982.-130 с.

5. Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика /Н.С.Тимофеев, Н.Н.Тимофеев.- Л.: «Медицина».-1989.-240 с.

6. Справочник операционной и перевязочной сестры / Под ред. Б.Д.Комарова.-М.: «Медицина».-1985.-480 с.

Глава 4.