Группы крови, резус-фактор и другие антигенные системы крови. Донорство. Компоненты и препараты крови.

Переливание крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей является важнейшим компонентом лечения больных с самыми разнообразными заболеваниями, особенно в хирургии, акушерстве и гинекологии.

Крови с самых древних времен придавались целебные и даже волшебные свойства, но человечество долгим путем шло к тому, чтобы переливание крови прочно вошло в лечебную практику. Основными вехами, обозначившими этот путь, является открытие первой, второй и третьей групп крови сделанное бактериологом Карлом Ландштейнером (Вена) в 1901 г., за что в 1930 г. ему была присуждена Нобелевская премия. Ян Янский, чешский профессор неврологии и психиатрии Карлова университета в Праге в 1907 г. открыл четвертую группу крови. Юревич, Розенгард и Гюстен предложили цитрат натрия для предупреждения свертывания крови при ее взятии из кровеносного русла (эксфузия). Затем К. Ландштейнер и А.С.Виннер в 1941 г. открыли резус-фактор. Впервые с учетом групп крови ее переливание осуществил Джордж Вашингтон Крайль (США) в 1906 г., а в России Владимир Николаевич Шамов в 1919 г. в клинике госпитальной хирургии военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, руководимой С.П.Федоровым. Однако, кроме групповой системы эритроцитов АВ0 и резус-системы имеется еще 20 антигенных систем эритроцитов крови М, N, S, P, Келл (Kell), Даффи (Duffi), Кидд (Kidd), Лютеран (Lutеheran), Льюис (Lewis) и др. в которые входит около 250 эритроцитарных антигенов крови. Таким образом, группа крови – это иммунологическое свойство крови, на основании которых кровь всех людей независимо от пола, возраста, расы и географической зоны можно иммунологически разделить на группы. Группы крови образуются из определенного сочетания агглютиногенов (А и В) и агглютининов (α и β). Групповые агглютиногены А и В – это полисахариды связанные с липидами и белками, и находятся они в мембране эритроцитов. Агглютинины являются естественными антителами к агглютиногенам А и В и относятся к γ глобулиновой фракции белков. Эта антигенная система называется АВО (табл. 4). Кроме буквенно-числового обозначения групп крови применяется и цветовая их маркировка, впервые предложенная А.Н.Филатовым. Так на флаконах и контейнерах с кровью и с ее компонентами на этикетке с группой 0 (I) имеется бесцветная или черная полоса, с группой А (II) - синяя или голубая, с группой В (III) - красная, с группой АВ (IV) - желтая.

Таблица 4

Классификация групп крови

Групповой агглютиноген А неоднороден, он может быть в виде А₁ и А₂. А₁ наблюдается у 85% обладателей агглютиногена А, а А₂ у 15% из них. А₁ имеет более выраженную агглютинабильную и гемолитическую способность, а А₂ меньшую. При определении группы крови агглютинация с А₁ наступает в первые 10-30 сек, а с А₂ в течение 5 минут. Вот почему за агглютинацией при определении группы крови следует наблюдать 5 минут. Если наблюдать меньше времени, то А (II) может быть принята за 0 (I), а АВ (IV) за В (III), что может привести к ошибкам в определении групп и переливании крови или ее компонентов. Кроме агглютиногенов А и В имеется фактор 0, присущий 0 (I), A₂(II) и А₂В(IV) группам. Кроме того, во всех группах крови имеется субстанция Н, но наибольшее ее содержание отмечается в 0 (I) группе. В Бомбее (Индия) у некоторых его жителей в крови отсутствуют не только факторы 0, А, В, но и фактор Н. обнаруженная у этих людей эта группа крови получила название «тип Бомбея».

Лица с А₂ (II) А₂В (IV) могут иметь экстраагглютинин a₁, а лица с А₁ (II) А₁В (IV) экстраагглютинин a₂.

Группы крови имеют значение для трансфузиологии, трансплантологии, в акушерстве и гинекологии, в судебно-медицинской практике для идентификации личности и при установления отцовства и материнства.

Другие антигенные эритроцитарные системы (Резус Келл, Даффи и др.) имеют только антигены (агглютиногены) и не имеют против себя естественных антител, имеющихся в системе АВ0 (a и b), но эти антитела могут образовываться в организме реципиента не имеющего такого антигена при переливании ему сред содержащих эритроциты с отсутствующим антигеном. Такие антитела являются иммунными и они могут быть причиной гемотрансфузионных осложнений при повторном переливании крови, содержащей такой же антиген.

Самой важной после АВО является резус-система. Этот антиген имеется в эритроцитах 85% людей, у 15% он отсутствует.

Резус-система представлена 6 антигенами, являющимися липопротеидами включенными в строму эритроцитов. Имеется 2 номенклатуры, резус-системы: Виннера и Фишера-Рейса (табл. 5). Поэтому при обозначении резус-фактора в медицинских документах и на флаконах, или на пластиковых контейнерах с кровью, или ее компонентами может быть применена система Виннера (Rh) или система Фишер-Рейса (Д), или они обе Rh (Д).

Таблица 5

Номенклатура и классификация антигенов резус-фактора

Каждый человек может иметь от 3 до 5 антигенов резус-фактора. Наиболее сильный по антигенным свойствам является антиген Rh₀ (D) и все его 8,5% носителей считаются резус положительными, а у 15% людей он отсутствует и эти лица считаются резус-отрицательными. Остальные антигены более слабые по своим антигенным свойствам и не образуют антирезусных антител, вызывающих гемотрансфузионные реакции при повторномм переливании крови с этим антигеном. Однако в донорстве учитываются резус-положительными все первые три резус антигена.

Антирезусные антитела бывают полные и неполные. Полные дают агглютинацию сразу, после смешивания с эритроцитами,содержащими резус-фактор, а неполные агглютинируют в глобулярной среде (полиглюкин, желатина и др.). Полные антитела образуются после переливания резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту. Неполные антитела образуются у беременных с резус-положительным плодом, но сами имеющих резус-отрицательную кровь или имевших беременность в прошлом таким же плодом. Для определения резус-антител применяется прямая и непрямая реакция Кумбса.

В настоящее время антиген Келл (Kl) по значимости для проблем трансфузиологии стоит на втором месте после Rh₀ (Д). По рекомендации НИИ переливания крови РАМН на станциях переливания крови России всем донорам для предупреждения пострансфузионных реакции определяется антиген Келл. Лица с положительным Келл-фактором составляют от 6% до 13% (в среднем 10%). Для предупреждения сенсибилизации людей Келл-фактором Келл-положительные доноры из донорства эритроцитной массы исключаются. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.

Доноры 0 (I) группы считаются универсальными, так как согласно правилу Оттенберга при переливании крови учитываются агглютинины реципиента и агглютиногены донора, так как агглютинины переливаемой крови в крови реципиента разводятся до безопасных титров не способных к агглютинации. Однако у отдельных лиц с кровью 0 (I) группы титры a и b бывают очень высокими и обладают высокой гемолитической и агглютинирующей способностью, что может привести к гемотрансфузионным реакциям. Это “опасный универсальный донор”. Доноры А (II) и В (III) групп крови также могут иметь такие же сильные агглютинины, что может вызвать гемотрансфузионные осложнения при переливании такой крови реципиентам с АВ (IV) группой (универсальный реципиент). Поэтому при плановой гемотрансфузии рекомендуется переливание только одногруппной крови, а в экстренных случаях кровь универсальных доноров используется только в исключительных случаях и не более 500 мл. Обескровленным больным также противопоказано переливание крови универсального донора, так как его агглютинины у обескровленного реципиента в его крови могут стать господствующими и склеить эритроциты реципиента. Идеальной трансфузионной средой здесь являются отмытые эритроциты 0 (I) группы.

По жизненным показаниям в случае, если группа крови и резус-принадлежность реципиента неизвестны, врач, выполняющий трансфузию может перелить реципиенту переносчики газов крови (эритроцитная масса, взвесь) группы 0 (I) резус-отрицательную при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологическую пробу.

При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител подбор компонентов крови производят в специализированной лаборатории при станциях переливания крови (СПК).

Источниками крови для гемотрансфузии могут являться: 1. Доноры. 2. Аутогемотрансфузия. 3. Реинфузия крови. 4. Утильная кровь (плацентарная, полученная при кровопусканиях). 5. Трупная кровь

Донорами могут быть все здоровые люди в возрасте 18-60 лет. Противо-показания к донорству: туберкулез, сифилис, бруцеллез, малярия, туляремия, злокачественные опухоли, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, остеомиелиты, заболевания печени (гепатиты, циррозы), нефриты, операции с удалением органа, эндокринные заболевания, психические болезни, беременность, наркомания, алкоголизм, эндомиокардиты, ириты, ретиниты, миопия, гипертония II-III степени, деформация костей, отосклероз, атеросклероз, глухонемота, инфекционные болезни, острые воспалительные заболевания, авитаминоз, истощение, ВИЧ-инфекция.

Заготовка крови производится на СПК. Для этого используются специальные консерванты. Так глюгицир, цитроглюкофосфат, позволяют хранить кровь в течение 21 дня, а применение цюглифада, эритронафа и СРDJ в течение 35 дней, a Aдсол и SJGM в течение 41 дня. Эксфузия крови производится в условиях строжайшей стерильности в операционной. Кровь и ее компоненты хранятся в холодильнике при температуре от +4 до +6⁰С, показатели которой дважды в сутки фиксируются в специальном журнале. Кровь отстаивается и разделяется на плазму и клеточные элементы через 3 суток после взятия, но ускорить разделение можно центрифугированием в течение 25 минут. После этого из цельной крови получают ее компоненты.

При транспортировке длительностью более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумка - холодильник). При транспортировке в течение нескольких часов, или при высокой температуре окружающей среды (выше 20⁰ С) необходимо использование сухого льда, или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, а клеточные компоненты от замораживания.

К компонентам крови относятся: 1. Эритроцитная масса. 2. Эритроцитная взвесь. Сроки хранения обеих сред зависят от рода консерванта 3. Лейкомасса. Хранение не более 24 часов. 4. Тромбоцитная масса. Хранение 1-3 суток. 5. Нативная плазма. Хранение не более 24 часов. 6. Свежезамороженная плазма. Хранение при температуре минус 25⁰С в течение 90 суток. 7. Сухая плазма. Хранение 5 лет. 8. Отмытые эритроциты. Переливаются в течение 24 часов. 9. Замороженные эритроциты. Хранение при температуре минус 25⁰С в течение 60 суток. После размораживания переливаются в течение 24 часов. 10. Антистафилококковая, антисинегнойная, антиэшерихиозная плазма. Сроки хранения такие же, как и других видов плазм.

Эритроцитная масса - основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80% и получают ее из консервированной крови путем отделения плазмы. Эритроцитная взвесь получается путем добавления к эритроцитной массе ресуспендирующего, консервирующего раствора. Имеется также эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, а также эритроцитная масса размороженная и отмытая. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительной терапии у многорожавших женщин, у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых выявлены антитела к лейкоцитам или к тромбоцитам. Использование эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами снижает риск передачи вирусных инфекций (ВИЧ, цитомегаловируса). Эритроцитная масса, размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Она представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для длительного (годами) хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии. Эритроцитную взвесь в физиологическом растворе получают из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. Техника отмывания эритроцитов заключается в том, что эритроцитная масса смешивается с таким же объемом физиологического раствора, а затем центрифугируется. Надосадочная жидкость отсасывается и удаляется. Процедура повторяется еще два раза. При отмывании удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и строма разрушенных при хранении клеточных компонентов. Эта взвесь представляет собой ареактогенную трансфузионную среду, переливание которой показано больным, имеющим в анамнезе посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также лицам, сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы. Срок хранения эритроцитной взвеси в физиологическом растворе при температуре +4⁰ С - 24 часа с момента заготовки.

Стандартная эритроцитная масса хранится при температуре +4⁰ - +6⁰ С. Сроки ее хранения определяются составом консервирующего раствора для крови, или такого же раствора, используемого для ресуспендирования при заготовке эритроцитной массы.

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, которая в течение 4-6 часов после эксфузии крови отделена от эритроцитов методами центрифугирования, или афереза (отделение и удаление плазмы) и помещена в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры минус 30⁰ С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат (часть плазмы богатая фактором VIII), то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющая свои показания к применению.

После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".

Препараты кровиэто препараты, полученные путем специальной технологической переработки компонентов крови. К ним относятся альбумин, протеин, тромбин, g-глобулин, тромбинная пленка, криопреципитат (замороженный или сухой).

Кровь или ее компоненты выдаются лишь тогда, когда готовы анализы на сифилис (ЭДС, ИФА, РИБТ), ВИЧ-инфекцию, реакциюРайта-Хеддельсона (бруцеллез), HBs-антиген и реакции на другие виды гепатитов и малярию.

В некоторых случаях осуществляется “карантинизация” компонентов крови. Суть этого мероприятия заключается в том, что компоненты крови выдаются лечебным учреждением лишь после повторного, иногда многократного обследования донора на ВИЧ-инфекцию, через определенное время после дачи крови.

Другими мерами профилактики заражения реципиентов инфекциями является: 1. Лейкоцитоферез, т.е. фильтрация крови или эритроцитарной массы, через специальные фильтры задерживающие лейкоциты крови, захватывающие в токе крови бактериальные и вирусные агенты. При этом методе практически в 100% задерживается цитомегаловирус, вирусы герпеса, вирус Т-клеточного лейкоза человека, а вирусы гепатитов и ВИЧ задерживаются на 50%. 2. В ряде стран созданы заводы по вирусинактивации крови, на которых путем химической и термической обработки кровь полностью обеззараживается. Для этого используется метиленовый синий. 3. В некоторых странах созданы “банки аутокрови”, в которых любой гражданин данной страны в течение многих лет может хранить в замороженном состоянии свою кровь, используемую при необходимости. 4. Использование криопреципитата полученного с помощью генно-инженерных технологий и не содержащих никаких вирусов, которыми чаще всего могут заражаться больные гемофилией. 5. Каскадная фильтрация плазмы представляет собой высокотехнологичный метод очистки крови, позволяющий выборочно удалять только вирусы и белки, являющиеся причиной болезни, сохраняя при этом присутствующие в норме компоненты крови. Каскадная фильтрация была реализована лишь в Японии, Германии и Италии на базе дорогостоящей технологии волоконной фильтрации, что автоматически сделало ее недоступной для основной массы населения даже в этих странах. Научно-производственный комплекс «Бета» по производству медицинской техники разработал в России технологию каскадной фильтрации на плоских трековых мембранах не имеет мировых аналогов, что позволит радикально снизить стоимость процедуры и перевести ее из разряда элитной медицины в разряд эффективных и доступных широким слоям населения способов лечения.

Глава 11.