Эндогенная интоксикация в хирургии и ее коррекция

Интоксикация является одним из важнейших факторов нарушения жизнедеятельности организма при разных заболеваниях, в том числе и хирургических и часто является основным объектом лечебных мероприятий. По путям проникновения токсинов в организм она может быть экзогенной и эндогенной. Первая возникает при проникновении токсинов в организм из вне отравления. При эндогенной интоксикации в организме накапливаются токсические продукты различного генеза, в том числе продукты промежуточного или конечного нормального обмена веществ в повышенных количествах (мочевина, креатинин, билирубин, ацетон, лактат, пируват и др.), веществ повышенного протеолиза и гидролиза белков тканей, медиаторов воспаления, биогенных аминов, продуктов жизнедеятельности и распада патогенной микрофлоры, лизосомальных, протеолитических ферментов, выделяющихся вследствие гибели макрофагов и лейкоцитов фагоцитировавших бактерии, инородные тела или мертвые ткани в воспалительном или гнойном очаге.

Эндогенная интоксикация в хирургии наблюдается при обширных некрозах мягких тканей вследствие травм или нарушениях кровообращения, тяжелых формах местной и общей гнойной инфекции, нарушениях детоксикации организма (печеночная или почечная недостаточность), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет), задержке продуктов обмена (механическая желтуха, кишечная непроходимость).

По течению эндогенная интоксикация может протекать бурно, например, по типу септического или токсического шока, или принимать затяжное или хроническое течение (хронический остеомиелит, хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь и др.). По происхождению источники эндогенной интоксикации делятся на следующие формы: 1. Инфекционная; 2. Резорбционная; 3. Обменная; 4. Ретенционная.

Бактериальные и вирусные токсины при инфекционной интоксикации весьма разнообразны и специфичны для каждого заболевания. Каждый возбудитель выделяет несколько токсинов, называемых еще факторами патогенности. Токсины могут оказывать общетоксическое действие, действуя на все или на многие органы, ткани и системы организма. Так, эндотоксин синегнойной палочки вызывает отек и некроз тканей, дыхательную недостаточность, ацидоз, α-токсин (лецитиназа С), выделяемый Cl.perfringens оказывает дерматонекротизирующее, гемолитическое и летальное действие. Некоторые токсины избирательно воздействуют на определенные ткани, клетки и органы. Так тетаногемолизин у возбудителя столбняка вызывает гемолиз эритроцитов, а тетаноспазмин спазм мышц.

При резорбционной интоксикации токсины образуются при распаде белков тканей (гангрена, ишемия или воспаление) или при распаде пропотевших в просвет тонкого кишечника белков плазмы при кишечной непроходимости. При ишемии мягких тканей вследствие СДС образуются глобулы дезэмульгированного жира и миоглобин. Последний не только оказывает токсическое действие, но и закупоривая канальцы почек нарушает их функцию, а выделяющийся при распаде мышечных клеток внутриклеточный ион калия, повышая его норму также оказывает токсическое действие. При бактериальном распаде белков (гниение) образуются индол, скатол, кадаверин и другие токсины. В очаге гнойного воспаления происходит фагоцитоз бактерий, инородных тел и продуктов распада лейкоцитами и фагоцитами, которые, погибая здесь в массовом количестве и выделяя при этом переваривающие ферменты (лизосомы, катепсины) и продукты переваривания образуют гнойный эксудат, оказывающий как местное, так и общетоксическое действие.

Ряд бактерий выделяют вещества, способствующие распространению данного возбудителя в организме. Так патогенный стафилококк выделяет фермент гиалуронидазу растворяющую гиалуроновую кислоту, являющуюся основной составной частью соединительной ткани, а также фибринолизин, растворяющий фибриноген, выпадающий в месте воспаления для локализации воспалительного процесса.

Обменная интоксикация обусловлена отравлением организма продуктами обмена. Так, при сахарном диабете это продукты распада жиров, так называемые кетоновые тела (ацетон и др.), при почечной недостаточности это мочевина, креатинин, при гипоксии любого происхождения это молочная кислота (лактат).

Ретенционная интоксикация обусловлена застоем в организме веществ, принимающих участие в обмене веществ. Это застой желчи в желчевыводящих путях при нарушении их проходимости, при котором происходит всасывание ее компонентов в кровь (желчные кислоты, билирубин), а также гибель гепатоцитов.

Основными точками приложения эндотоксинов является эндотелий сосудов, нервная система, клетки иммунной системы, а также клетки жизненно важных органов. Длительное воздействие интоксикации может вызывать в клетках сердца, печени, почек и легких дистрофические изменения. Кроме того, эндотоксины усиливают выделение вазоактивных веществ: катехоламинов, серотонина, гистамина и гистаминоподобных веществ (брадикинин, калликреин и др.). На начальных этапах интоксикации они вызывают спазм сосудов, что приводит к ишемии тканей и накоплению кислых продуктов анаэробного метаболизма (лактат), приводящий к набуханию эндотелия капилляров еще больше усугубляющему нарушения микроциркуляции. В дальнейшем токсины и вазоактивные вещества способствует коллапсу сосудов и повышению проницаемости капилляров с выходом вначале плазмы, а затем и форменных элементов крови в интерстициальное пространство, что приволит к отеку тканей, нарушению функции жизненно важных органов (легкие, печень, сердце, почки) и развитию полиорганной недостаточности. Серотонин по вазодилататорному воздействию активнее гистамина и еще больше повышает проницаемость капилляров. Гипоксия тканей повышает протеолитическую активность крови вследствие разрушения лизосом клеток и выделения гидролитических ферментов.

Стаз в системе микроциркуляции способствует ДВС-синдрому и переходу организма в состояние декомпенсации.

Степень интоксикации определяется вначале по клинической картине. При этом обращают внимание на общее состояние больного, его сознание, которое может и не страдать в легких случаях, быть спутанным или вообще может отсутствовать до степени тяжелой комы при эндотоксическом шоке. Отмечается тахикардия, склонность к гипотонии, снижение ЦВД, на ЭКГ отмечается снижение вольтажа, в легких могут прослушиваться хрипы, печень может увеличиваться, со стороны системы мочеотделения отмечается олигурия, а в тяжелых случаях и анурия.

Из лабораторных данных в первую очередь обращают внимание на показатели крови (лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, ЛИИ), а также на показатели биохимических констант (гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, снижение PH крови с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза, повышение билирубина, мочевины, креатинина). Большую помощь в оценке степени тяжести интоксикации принадлежит показателям лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), определению парамецийного числа и уровня средних молекул.

Хирургическое лечение эндогенной интоксикации заключается в удалении ее очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей, удаление некротизированных тканей, создание оттока желчи и т.д.).

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры. Однако ее необходимо начинать, не дожидаясь результатов чувствительности к антибиотикам (эмпирическая или стартовая антибиотикотерапия). Следует назначать комбинацию антибиотиков, имея в ввиду, что на граммположительную микрофлору эффективное действие оказывают ампициллин, оксациллин, цепорин, на граммотрицательную – гентамицин, полимиксин и др., на анаэробную инфекцию – линкомицин, метранидазол, клиндамицин. Лучше назначать антибиотики широкого спектра действия для подавления как граммположительной, так и граммотрицательной микрофлоры (ванкомицин, цефамезим, тиенам). При получении результатов чувствительности микробов к антибиотикам их назначают с учетом чувствительности. При этом назначают 2 препарата, а при сепсисе 3 в средних и максимальных дозах, сочетая различные пути их введения (перорально, внутривенно, внутрикостно, внутриартериально, эндолюмбально, эндотрахеально).

На ранних стадиях эндогенной интоксикации применяются доступные консервативные методы детоксикации в виде гемодилюции, форсированного диуреза, коррекции КЩР. Для повышения иммунитета применяют иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, пентоксил, ронколейкин, полиоксидоний), а также плазму, сыворотку, γ-глобулин направленного иммунологического действия. Большой арсенал детоксикации включает в себя так называемые эфферентные методы детоксикации, к которым относятся гемодиализ, ультрафильтрация, гемосорбция, лимфосорбция, облучение крови лучами лазера и ультрафиолетовыми лучами и др.

Примененяя эфферентные методы детоксикации следует помнить, что они имеют разные механизмы действия. Так при гемодиализе с применением полупроницаемой мембраны удаляются низкомолекулярные токсины методами ультрафильтрации среднемолекулярные, а крупномолекулярные удаляются при помощи сорбционных методов.

Гемодиализ осуществляют аппаратом «искусственная почка». Работа аппарата основана на использовании полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой протекает кровь больного, а с другой диализирующий раствор. Через поры мембраны из крови в диализат в силу разности осмотического давления и переходят низкомолекулярные токсические вещества (мочевина, креатинин, глюкоза и др.). У детей для этого используется перитониальный диализ. Аппараты для гемодиализа сосредоточены в диализных центрах, имеющих специальный персонал, аппаратуру и лаборатории.

Метод детоксикации с помощью гемосорбции основан на использовании сорбентов (например, активированный уголь) через который пропускают кровь. При этом на сорбенте оседают крупномолекулярные вещества (билирубин, азотистые соединения, мочевая кислота, желчные кислоты).

Метод лимфосорбции основан на сорбции токсинов из лимфы. С этой целью катетеризируют грудной лимфатический проток, собирают лимфу в емкости с гепарином, затем ее пропускают через угольные сорбенты с последующим обратным вливанием. Метод обладает высокой эффективностью. Недостатком метода является сложность катетеризации грудного лимфатического протока.

Плазмоферез представляет собой метод детоксикации, позволяющий удалять из организма как низкомолекулярные, так и высокомолекулярные токсические продукты. Метод основан на гравитационном отделении плазмы от форменных элементов и ее удалении. Эритроциты после двойного отмывания физиологическим раствором возвращаются больному. Удаленная плазма замещается донорской, или низкомолекулярными кровезаменителями (реополиглюкин, инфукол-6, реамберин, рефортан, стабизол).

Ксеноспленоперфузия заключается в экстракорпоральном подключении свиной селезенки, которая не только задерживает микробы и токсины, но и выделяет в кровь больного биологически активные вещества, стимулирующие иммунную систему.

Ксеногепатоперфузия показана при острой печеночной недостаточности, для чего используют жизнеспособные изолированные гепатоциты, контактирующие с плазмой больного и выполняющие дезинтоксикационную функцию печени.

Ультрафиолетовое облучение (УФО) аутокрови активирует выработку лимфоцитов, окислительно-восстановительные процессы, иммунные и клеточные механизмы защиты, обладает бактерицидностью. Для этого используется как обычное, так и раздельное УФО компонентов аутокрови (В.К.Островский, С.В.Макаров, 1998). Сутью последнего является то, что кровь после взятия для УФО разделяется на эритроцитарную массу и лейковзвесь, которые затем последовательно облучаются и переливается. Преимущество метода заключается в том, что раздельное облучение лейковзвеси способствует более полноценному облучению лейкоцитов крови, ответственных за противоинфекционную защиту организма.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация - это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции легких по оксигенации организма. Принцип метода основан на диффузии кислорода в кровь через полупроницаемую мембрану.

Для внутрисосудистого лазерного облучения крови используют специальный электрод, который вводится в кровь через катетеризированную подключичную вену или после венепункции. Обладает бактерицидным гипокоагуляционным действием, повышает иммунитет организма.

В начале 21 века был разработан аппарат «Мультифильтрат». За один час аппарат обрабатывает 20 л крови. Аппарат применяется у больных с тяжелыми заболеваниями, такими как сепсис, заболевания печени, почек, панкреонекроз. Аппарат полностью замещает функцию почек, частично функцию печени, улучшает функцию дыхательной системы и мозга.

Литература

1. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине / Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин.-М: «Медицина».-1989.-352 с.

2. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните / Ред. А.В.Ватазин.-М.-Око.-19998.-247 с.

3. Островский В.К. Специфический антимикробный иммунитет у больныхъ с гнойными заболеваниями мягких тканей при обычном и модифицированном ультрафиолетовом облучении аутокрови / В.К.Островский, С.В.Макаров // Анестезиология и реаниматология.-19998.-№4.-с. 27-29.

Глава 9.