Общие принципы лечения эндогенной интоксикации

Хирургическое лечение заключается в удалении очага эндогенной интоксикации (вскрытие гнойного очага, удаление некротизированных тканей).

Основные условия хирургического лечения:

1. Рассечение гнойного очага следует проводить широким разрезом, достаточным для вскрытия гнойных затеков и карманов;

2. Стремиться проводить одномоментное иссечение всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, даже при множественных очагах;

3. После вскрытия гнойного очага следует создать условия покоя в области операции, что достигается иммобилизацией, способствующей снижению болевой импульсации, и достижению условий, способствующих скорейшему очищению и заживлению раны;

4. Как правило, операция заканчивается адекватным дренированием (пассивным или активным) раны и наложением повязок, способствующих эвакуации гноя из раны. При этом следует помнить, что применение повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, способствуют лишь в течение 2-3 часов активному поступлению гнойного эксудата в повязку. В последующем, вследствие выравнивания осмотического давления, повязка перестает выполнять свои функции по эвакуации гнойного эксудата из раны. Для этих целей препаратами выбора являются антисептические мази на гидрофильной основе (левомиколь, левосин, левонорсин и др.), которые включают противомикробные препараты (левомицетин, норсульфазол, диоксидин), стимуляторы тканевых обменных процессов (метилурацил), местные анестетики (новокаин, тримекаин) и мазь на гидрофильной основе (полиэтиленоксид), способствующая длительной дегидратации раны.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры к данному препарату. Однако антибактериальную терапию необходимо начинать, не дожидаясь результатов определения чувствительности к антибиотикам. Следует назначать комбинацию антибиотиков, имея в виду, что на грамположительную микрофлору наиболее эффективное действие оказывают ампициллин, оксициллин, цепорин, диоксидин, на грамотрицательную – гентамицин, полимиксин и др., на анаэробную инфекцию – линкомицин, метронидазол, клиндамицин. Лучше назначать антибиотики широкого спектра действия для подавления как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. С этой целью применяют цефамезин, тиментин и др. При получении результатов определения чувствительности микробов к антибиотикам, назначают антибиотики с учетом чувствительности. При этом следует назначать 2 препарата по 2-3 недели в средних и максимальных дозах, сочетая различные пути их введения (перорально, внутривенно, внутрикостно, внутриартериально, эндолюмбально, эндотрахеально). Предпочтение следует отдавать антибиотикам бактериоцидного действия.

Широко применяют при лечении эндогенной интоксикации сульфаниламидные препараты (этазол, норсульфазол, сульфален), нитрофураны (фурадонин, фуразолидон), растворы антисептиков (диоксидин).

На ранних стадиях эндогенной интоксикации используются доступные консервативные методы детоксикации в виде гемодилюции, форсированного диуреза, коррекции электролитного, кислотно-основного состояния.

При выраженных явлениях эндотоксикоза осуществляют более сложные, в том числе ихирургические методы детоксикации. При применении различных методов детоксикации следует иметь в виду, что они имеют различные детоксикационные механизмы действия. Так при гемодиализе с применением полупроницаемой мембраны удаляются электролиты и низкомолекулярные токсические вещества. Методы ультрафильтрации предусматривают выведение среднемолекулярных токсинов. Крупномолекулярные токсины удаляются при помощисорбционных методов детоксикации.

Гемодиализ. Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». Основным действующим началом искусственной почки является полупроницаемая мембрана, с одной стороны которой протекает кровь, а с другой диализирующий раствор. Через поры полупроницаемой мембраны, размерами 5-10 нм из крови в диализат, в силу разности концентраций, переходят низкомолекулярные токсические вещества (мочевина, креатинин, глюкоза и др.).

Гемосорбция. Метод детоксикации организма с помощью использования различных сорбентов (например, активированный уголь) через которые пропускают кровь. При этом на сорбенте оседают такие вещества как билирубин, азот, мочевая кислота, желчные кислоты, креатинин.

Лимфосорбция. Метод основан на сорбции токсинов из лимфы. С этой целью катетеризируют грудной лимфатический проток и собирают лимфу в специальные емкости с гепарином. Затем эту лимфу в количестве 400-800 мл пропускают через угольные сорбенты с последующим ее внутривенным вливанием. Этот метод обладает высокой эффективностью, учитывая, что токсины первоначально поступают в лимфатическую систему. Недостатком метода является сложность катетеризации грудного лимфатического протока.

Плазмаферез. Представляет метод детоксикации, позволяющий удалять из организма как низкомолекулярные, так и высокомолекулярные белковые токсические продукты. Метод основан на графитационном разделении плазмы от форменных элементов. Токсическая плазма удаляется. В последующем эритроциты дважды отмываются изотоническим раствором хлорида натрия и возвращаются больному. Объем удаленной плазы замещается или нативной донорской плазмой или низкомолекулярными кровезаменителями (гемодез, реополиглюкин).

Ксеноспленоперфузия. Экстракорпоральное подключение донорской (чаще свиной) селезенки. Свиная селезенка не только задерживает микробы и токсины, но и выбрасывает в кровь больного биологически активные вещества, стимулирующие иммунную систему.

Ксеногепатоперфузия. Метод показан при острой печеночной недостаточности. Используют жизнеспособные изолированные гепатоциты, которые контактируют с плазмой больного. При этом гепатоциты выполняют функцию печени, т.е. они обезвреживают токсины, продукты метаболизма.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (аутотрансфузия фотомодифицированной крови) стимулирует выработку лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные и клеточные механизмы защиты, обладает бактериоцидным действием.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции легких по оксигенации организма. Принцип метода основан на диффузии кислорода в кровь через полупроницаемую мембрану.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови. Специальный электрод вводится в кровь через катетеризированную подключичную вену или после венепункции. Обладает бактериоцидным гипокоагуляционным действием, повышает иммунный ответ организма.

Инфузионная терапия проводится с целью детоксикации организма методом форсированного диуреза и гемодилюции.

Иммунотерапия. Для повышения иммунитета применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы (тималин, тимазин, Т-активин, лизоцим, пентоксил).

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «эндогенная интоксикация».

2. Источники эндогенной интоксикации.

3. Клиническое течение эндогенной интоксикации.

4. Биохимическая природа источников эндогенной интоксикации.

5. Определение степени эндотоксемии (клинические и лабораторные методы).

6. Основные условия хирургического лечения очага эндогенной интоксикации.

7. Принципы антибактериальной терапии эндогенной интоксикации.

8. Хирургические методы детоксикации.

ЛЕКЦИЯ 17